oświadczenie

NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI !
OŚWIADCZENIE
do wniosku o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości dla STUDENTA
Nazwisko:
Imię:
…………………………………..………….……………….……………….…………… ………………………….……………………………………..…………….…..........
Wydział:
Kierunek:
…………………………………..………………………………….………………..…… …………………………………..……………………………………….…………...…
Telefon:
E-mail:
……………………………………………………………………………….………..…… …………………………………………………………….……..………….…….….…
Rok studiów:
Semestr:
Stopień:
…………………………… ……………………………… ………….……………
Numer albumu:
Tryb*:
……………………..……………………
stacjonarny
niestacjonarny
DOJAZD ZE STAŁEGO MIEJSCA ZAMELDOWANIA DO AKADEMII OBRONY NARODOWEJ
Adres stałego zameldowania:
ulica/miejscowość**:……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………..
nr domu:………………………..……. nr lokalu:………………..…….….….…. kod pocztowy:…………………. - ……………………..….………..……………
miejscowość:……………………….……………….………………………………..……. Województwo: ………………………………..…..………………………..
Dojazd z mojego miejsca stałego zameldowania do uczelni następuje:
Liczba środków komunikacji: ……..……… Rodzaj środków komunikacji: ……………………………………………………..………..……..………
ODLEGŁOŚĆ OD AON:
CZAS DOJAZDU DO AON:
ok. ………………………………………………………………………… km
ok. ……………………… godz. ……………………… min.
Wypełnia student
1
2
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji (art. 233 §1 kk ), odpowiedzialności na podstawie art. 286 § 1 kk
oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej oświadczam, że zamieszkuję pod wskazanym niżej adresem, a codzienny dojazd z miejsca stałego
zamieszkania na uczelnię znacznie utrudnia lub uniemożliwia mi studiowanie. Zamieszkuję w*:
o
o
Domu Studenckim Akademii Obrony Narodowej.
Innym obiekcie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres, ew. numer telefonu)
Jednocześnie wyrażam zgodę na zasięgnięcie opinii dotyczącej prawdziwości oświadczenia we wskazanym wyżej miejscu zamieszkania (dotyczy
obiektu innego, niż obiekt uczelni) oraz zobowiązuję się do poinformowania Wydział Spraw Studenckich i Doktoranckich o zmianie danych zawartych
w oświadczeniu.
……………………………………………..…………………..
……………………………………………………..
miejscowość i data
czytelny podpis studenta
Wypełnia właściciel lokalu, u którego zamieszkuje student (w przypadku braku umowy najmu)
1
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji (art. 233 §1 kk ), odpowiedzialności na podstawie art. 286 § 1 kk
oświadczam, że w/w osoba zamieszkuje pod wskazanym adresem, w lokalu, którym mam prawo dysponować.
2
Seria i numer dowodu osobistego właściciela lokalu: ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..…………………..
miejscowość i data
……………………………………………………..
czytelny podpis właściciela lokalu
INFORMACJA: Dochody z najmu lokali podlegają opodatkowaniu na zasadach określonych w ustawie z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.
*odpowiednie zaznaczyć „X”
**niepotrzebne skreślić