Pdf version

ARTYKUŁ POGLĄDOWY
Zapalenie rdzenia kręgowego w przebiegu
tocznia rumieniowatego układowego
Przegląd literatury
Małgorzata Łukjanowicz, Marek Brzosko
Klinika Reumato­logii, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin
Słowa kluczowe
Streszczenie
mielopatia toczniowa,
podłużne zapalenie
rdzenia, poprzeczne
zapalenie rdzenia,
toczeń rumieniowaty
układowy (SLE)
Mielopatia przebiegająca klinicznie jako ostre poprzeczne lub podłużne zapalenie rdzenia kręgowego
jest jedną z cięższych i rzadziej występujących neuropsychiatrycznych manifestacji tocznia rumie‑
niowatego układowego (systemic lupus erythematosus – SLE) (1–3% chorych). Rzadziej zapalenie
rdzenia obserwowano w przebiegu innych chorób tkanki łącznej, najczęściej w przebiegu zespołu
anty­fosfolipidowego, rzadziej zespołu Sjögrena, choroby Behçeta i mieszanej choroby tkanki łącznej.
Ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego (acute transverse myelitis – ATM) może występować
także w przebiegu chorób o innej etio­logii, w tym m.in. stwardnienia rozsianego, sarkoidozy, chorób
zakaźnych lub nowo­tworów złośliwych.
Zapalenie rdzenia w przebiegu SLE manifestuje się jako burzliwie przebiegające uszkodzenie rdzenia
kręgowego, w konsekwencji którego występuje porażenie, względnie niedowład mięśni, cięte zabu‑
rzenia czucia oraz uszkodzenie czynności mięśni gładkich, przebiegające głównie jako uszkodzenie
zwieraczy. W przypadku podejrzenia ATM badaniem obrazowym z wyboru jest obrazowanie za po‑
mocą tomografii rezonansu magnetycznego z dożylnym podaniem środka kontrastowego (gadolinu).
W badaniu ogólnym płynu mózgowo‑rdzeniowego (cerebrospinal fluid – CSF) u chorych na ATM
w przebiegu SLE stwierdzano pleocytozę z przewagą granulocytów, zwiększone stężenie białka i małe
stężenie glukozy, co znacznie utrudnia różnicowanie w początkowym okresie choroby. Z naszych
obserwacji (2 chore na SLE), niepotwierdzonych dotychczas przez innych auto­rów, wynika, że w CSF
pobranym w ostrym okresie zapalenia rdzenia można stwierdzić przeciw­ciała charakterystyczne
dla SLE. Wczesne włączenie leczenia immunosupresyjnego podawanymi dożylnie cyklofosfamidem
i glikokortykosterydami w dużych dawkach poprawia odległe rokowanie. W cięższych przypadkach
stosowano również inne metody leczenia. Rokowanie w tej jedno­stce chorobowej nawet przy pra‑
widłowo prowadzonym leczeniu jest niepewne.
Adres do korespondencji:
lek. Małgorzata Łukjanowicz,
Klinika Reumatologii, Pomorska
Akademia Medyczna,
ul. Unii Lubelskiej 1, 71‑252 Szczecin,
tel.: 091‑425‑33‑41,
fax: 091‑424‑33‑44,
e‑mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 26.05.2008.
Przyjęta do druku: 07.08.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności
inter­esów.
Pol Arch Med Wewn. 2009,
119 (1‑2): 67-73
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2009
Wprowadzenie Ostre poprzeczne zapale­
nie rdzenia kręgowego (acute transverse myelitis – ATM) jest następstwem zapalenia o różnej
etio­logii, w wyniku którego dochodzi do usz­
kodzenia neuronów rdzenia kręgowego oraz
przechodzących przez rdzeń dróg nerwowych.
W konsekwencji występuje porażenie mięśni lub
ich niedowład, cięte zaburzenia czucia oraz usz­
kodzenie czynności mięśni gładkich przebiegające
głównie jako uszkodzenie zwieraczy.
Częstość występowania ATM w popula­
cji ogólnej bez względu na etio­logię ocenia się
na 1–4 nowych zachorowań/mln/rok.1 Obser­
wuje się 2 szczyty zachorowania: pierwszy mię­
dzy 10. a 19. rokiem życia i drugi między 30. a 39.
Uważa się, że nie ma skłonności rodzinnej ani
większej tendencji do występowania u określo­
nej płci.1
ATM może występować w przebiegu różnych
chorób, w tym chorób układowych tkanki łącznej,
stwardnienia rozsianego, sarkoidozy, chorób za­
kaźnych (bakteryjnych: boreliozy, mykoplazmo­
zy, kiły, gruźlicy, lub wirusowych: odry, świnki,
riketsjozy, AIDS, wywoływanych przez wirusy
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Zapalenie rdzenia kręgowego w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego
1
Tabela 1 Kryteria rozpoznania idiopatycznej postaci ostrego poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego opracowane przez Transverse Myelitis
Consortium Working Group w 2002 roku1
Kryteria włączające
pojawienie się zaburzeń czuciowych, ruchowych lub wegetatywnych wskazujących na uszkodzenie rdzenia kręgowego
objawy obustronne (niekoniecznie symetryczne)
poziom zaburzeń czucia wyraźnie zaznaczony
wykluczenie ucisku rdzenia za pomocą badania MR lub mielografii (tomografia komputerowa nie jest wystarczająco czuła)
potwierdzenie procesu zapalnego w obrębie rdzenia kręgowego na podstawie zwiększonej liczby komórek w płynie mózgowo‑rdzeniowym lub
zwiększonego miana immunoglobulin G płynu mózgowo‑rdzeniowego, lub wzmocnienia sygnału po podaniu gadolinu w badaniu MR rdzenia;
jeżeli żadne z tych kryteriów nie jest spełnione na początku choroby, to badanie MR i nakłucie lędźwiowe należy powtórzyć po upływie
2–7 dni po zachorowaniu
największe nasilenie objawów występuje w ciągu od 4 h do 21 dni od początku zachorowania (jeśli chory obudził się z objawami, ich nasilenie
musi się zwiększyć)
Kryteria wykluczające
przebyta w ciągu ostatnich 10 lat radio­terapia kręgosłupa
objawy ubytkowe wynikające z niedokrwienia rdzenia kręgowego w przebiegu zakrzepicy w obrębie tętnicy rdzeniowej przed­niej
nieprawidłowy przepływ krwi na powierzchni rdzenia kręgowego, związany np. z malformacją tętniczo‑żylną
sero­logiczne lub kliniczne objawy choroby tkanki łącznej (sarkoidozy, choroby Behçeta, zespołu Sjögrena, SLE, mieszanej choroby tkanki łącznej itd.)a
objawy neuro­logiczne w przebiegu chorób zakaźnych: kiły, boreliozy, mykoplazmozy, lub objawy zakażenia ośrodkowego układu nerwowego
wirusami HIV, ludzkim wirusem T-limfotropowym i innymi (np. wirusy opryszczki pospolitej, Varicella zoster virus, wirus Epsteina i Barr,
cytomegalo­wirus, ludzki herpeswirus typu 6 lub entero­wirusy)a
zmiany w obrazie MR mózgu odpowiadające stwardnieniu rozsianemua
klinicznie istotne zapalenie nerwu wzrokowego w wywiadziea
Zgodnie z opinią ekspertów rozpoznanie ATM w przebiegu określonej jedno­stki chorobowej również wymaga spełnienia wszystkich kryteriów
włączenia oraz ustalenia, w przebiegu jakiej choroby wymienionej w jednym z kryteriów wykluczenia doszło do ATM.
a Nie wykluczają ostrego poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego związanego z inną chorobą.
Skróty: ATM – ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, MR – tomografia rezonansu magnetycznego, SLE – toczeń rumieniowaty układowy
z rodzajów Coxackie, ECHO, Herpes, Epsteina
i Barr), bądź jako zespół para­neoplastyczny.2‑4
Aktualnie szacuje się, że w około 10% przypad­
ków nie udaje się ustalić etio­logii ATM w ostrym
okresie choroby.5 Choroba określana jest wówczas
jako tzw. idiopatyczne ATM. W 2001 roku między­
narodowa grupa ekspertów ustaliła kryteria roz­
poznania idiopatycznej postaci ATM (TABELA 1 ).1
Objawy kliniczne lub odchylenia laboratoryjne
przemawiające za rozpoznaniem choroby tkan­
ki łącznej stanowią jedno z kryteriów wyklucze­
nia idiopatycznej postaci ATM.
Spośród układowych chorób tkanki łącznej
ATM występuje najczęściej w przebiegu tocznia
rumieniowatego układowego (systemic lupus erythematosus – SLE), rzadziej w przebiegu zespołu
anty­fosfolipidowego pierwotnego (antiphospholipid syndrome – APS) lub wtórnego (secondary
antiphospholipid syndrome – SAPS).6 Sporadycz­
nie donoszono o występowaniu ATM w przebie­
gu innych chorób tkanki łącznej, takich jak ze­
spół Sjögrena, choroba Behçeta i mieszana cho­
roba tkanki łącznej.1,2
2
u 11 z 12 chorych, którzy zmarli w wyniku ATM,
stwierdzono w obrębie rdzenia różnego typu zmia­
ny naczyniowe, w tym u 8 martwicę niedokrwien­
ną, zawał lub rozmiękanie, u 2 zapalenie naczyń
bez ognisk martwicy; 1 pacjent miał zmiany dege­
neracyjne w obrębie istoty białej z pogrubieniem
przydanki małych tętniczek. Stwierdzone zmiany
naczyniowe obejmowały okołonaczyniowe nacieki
z limfocytów, proliferację tkanki łącznej, zakrze­
py w małych naczyniach (małe tętnice i tętnicz­
ki) oraz mikro­wybroczyny w obrębie parenchymy
rdzenia.7 Autopsja wykonana u jednego chorego
przez innych auto­rów wykazała okołonaczyniowe
nacieki komórkowe, komórki zapalne oraz mar­
twicę rozpływną rdzenia.8 Uważa się, że za rozwój
zmian naczyniowych w rdzeniu odpowiadają zja­
wiska auto­immuno­logiczne podobne do tych, jakie
występują w innych narządach zajętych w przebie­
gu SLE.7 Prawdopodobnie w związku z korzystniej­
szym przebiegiem klinicznym związanym z inten­
sywnym leczeniem immunosupresyjnym brak jest
nowszych danych patomorfo­logicznych.
Patomechanizm Mechanizm powstawania zmian
Mielopatia u chorych na toczeń rumieniowaty układowy Do zajęcia układu nerwowego docho­
zapalnych w rdzeniu u chorych na SLE nie został
dotychczas poznany. Na podstawie prac pocho­
dzących z lat 70. ubiegłego wieku sugeruje się,
że za powstawanie zmian pato­logicznych odpo­
wiada zapalenie naczyń i zakrzepy w naczyniach
tętniczych, które doprowadzają do martwicy nie­
dokrwiennej rdzenia.7 W badaniu auto­psyjnym
dzi u chorych na SLE dość często. W zależności
od przyjętych kryteriów szacuje się, że objawy za­
jęcia układu nerwowego występują u około 25–
80% chorych.9,10
W 1999 roku Komitet Badawczy Amerykań­
skiego Towarzystwa Reumato­logicznego (Ameri­
can College of Rheumatology – ACR) wyodrębnił
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009, 119 (1‑2)
Tabela 2 Kryteria diagnostyczne mielopatii w przebiegu SLE zaproponowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumato­logiczne (American
College of Rheumatology) w 1999 roku37
Kryteria włączenia – zwykle nagły początek (godziny lub dni) wystapienia co najmniej 1 z poniższych objawów
obustronne osłabienie kończyn dolnych z towarzyszącym osłabieniem kończyn górnych (paraplegia/tetraplegia) lub bez niego, może być
asymetryczne
upośledzenie czucia z poziomu rdzenia kregowego odpowiadającego poziomowi osłabienia motoryki; z towarzyszącą dysfunkcją jelit i pęcherza
moczowego lub bez niej
Kryteria wykluczenia
masa powodująca ucisk na rdzeń kręgowy (np. wypadnięty krążek między­kręgowy, guz, krwiak albo pęknięcie malformacji tętniczo‑żylnej
w obrębie rdzenia)
uszkodzenie ogona końskiego
19 zespołów neuropsychiatrycznych mogących
wystąpić w przebiegu SLE i ustalił dla nich szcze­
gółowe kryteria rozpoznania.10,11 Najczęściej wy­
stępujące neuropsychiatryczne postaci SLE to ból
głowy, choroba mózgowo‑naczyniowa, zaburzenia
nastroju, zaburzenia poznawcze oraz drgawki.9
Mielopatia jest jedną z rzadziej występujących
neuropsychiatrycznych manifestacji SLE (1–3%
chorych).4,9,12,13 Kryteria rozpoznania mielopa­
tii w przebiegu SLE według ACR przed­stawiono
w TABELI 2 . Najczęściej przebiega jako ATM, rza­
dziej jako ostre podłużne zapalenie rdzenia
kręgowego.14
Do niedawna uważano, że w przebiegu mielopa­
tii u chorych na SLE zmiany zapalne dotyczą sto­
sunkowo niewielkiego odcinka rdzenia, obejmu­
jącego 1–4 segmentów.15 Wszystkie przypadki za­
palenia rdzenia określane były w piśmiennictwie
jako ATM. W ostatnich latach, być może w związ­
ku z poprawą jakości i zwiększeniem dostępno­
ści badania tomografii rezonansu magnetyczne­
go (magnetic resonance – MR), pojawia się coraz
więcej opisów tzw. podłużnego zapalenia rdzenia
kręgowego, w którym zmiany zapalne stwierdza
się na dłuższym odcinku rdzenia i obejmują wię­
cej niż 4 segmenty – zwykle zajmują kilkanaście
segmentów, a nawet całą długo­ść rdzenia. Zmia­
ny zapalne nie zawsze mają charakter zmian cią­
głych. Bywa, że występują w 2 różnych lokaliza­
cjach w pewnej odległości od siebie.14,16,17
Wielu auto­rów nadal używa określenia ATM
zbiorczo dla wszystkich przypadków zapalenia
rdzenia, bez względu na to, jak długi odcinek
rdzenia jest objęty zmianami zapalnymi.1,2,5 Jest
to o tyle słuszne, że bez względu na to, ile seg­
mentów rdzenia jest objętych procesem zapal­
nym, obraz kliniczny w badaniu neuro­logicznym
jest zawsze taki sam – poprzecznego uszkodzenia
rdzenia. W ostatnim czasie pojawiła się praca za­
lecająca, by wszystkie przypadki zapalenia rdze­
nia u chorych na SLE – czy to przebiegające jako
zapalenie poprzeczne, czy jako podłużne – okre­
ślać mianem mielopatii toczniowej.18
U chorych z zapaleniem rdzenia w przebiegu
SLE objawom ostrego uszkodzenia rdzenia czę­
sto towarzyszą inne neuro­logiczne manifestacje
SLE, najczęściej zapalenie nerwu wzrokowego.
Inne – rzadziej obserwowane – to depresja, zabu­
rzenia pamięci, drgawki, psychoza i oftalmople­
gia.4,13,19 Opisano również pojedyncze przypadki
ATM poprzedzonego aseptycznym zapaleniem
opon mózgowo‑rdzeniowych.19‑21
ATM z towarzyszącym zapaleniem nerwu wzro­
kowego określane jest w literaturze mianem ze­
społu Devica i aktualnie uznawane za odrębną
jedno­stkę chorobową, zaliczaną do grupy chorób
demielinizacyjnych.22 Współistnienie zapalenia
nerwu wzrokowego i ATM stwierdzano u 21–48%
pacjentów z mielopatią w przebiegu SLE.4,18
W większości przypadków zapalenie rdzenia
pojawia się krótko po rozpoznaniu SLE, zwykle
w ciągu pierwszych 5 lat choroby.4,13 U blisko po­
łowy chorych ATM stanowi pierwszą manifesta­
cję kliniczną SLE.4 Choroba dotyczy zwykle ko­
biet młodych i w średnim wieku, choć występuje
również u mężczyzn.4,13
Stosunkowo często u chorych na ATM w prze­
biegu SLE obserwowano nawroty zapalenia rdze­
nia w ciągu kilku–kilkunastu miesięcy od wystą­
pienia pierwszego epizodu mielopatii. Co naj­
mniej jeden nawrót ATM w przebiegu SLE stwier­
dza się u 21–55% pacjentów.4,13,23 Nawroty choro­
by stwierdzano głównie u osób nieleczonych oraz
u chorych przewlekle leczonych glikokortykoste­
roidami w małych lub średnich dawkach.13
Badania kliniczne Mielopatia w przebiegu SLE
manifestuje się jako burzliwie przebiegające
uszkodzenie rdzenia kręgowego, które dokonu­
je się w ciągu kilkunastu godzin do kilku dni. Ob­
jawy poprzecznego, częściowego lub całkowite­
go uszkodzenia rdzenia występują na ogół w cią­
gu 24 godzin.5,7
Wystąpienie epizodu ostrego zapalenia rdzenia
może być poprzedzone objawami ogólnymi, taki­
mi jak gorączka, złe samo­poczucie, zawroty gło­
wy, światłowstręt, nudności, wymioty, ból kar­
ku, pleców lub opasujący ból tułowia.6,8 U cho­
rych z towarzyszącym aseptycznym zapaleniem
opon mózgowo‑rdzeniowych stwierdzano rów­
nież sztywność karku.20,21
Po krótkim okresie niecharakterystycznych
objawów prodromalnych zwykle najpierw wystę­
pują obustronne parestezje w obrębie kończyn
dolnych z towarzyszącym uczuciem drętwienia
i osłabienia siły mięśniowej, które szybko ewo­
luują do całkowitej lub częściowej para­plegii lub
rzadziej tetraplegii z towarzyszącymi ciętymi za­
burzeniami czucia, zatrzymaniem oddawania mo­
czu i nietrzymaniem stolca.7,8
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Zapalenie rdzenia kręgowego w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego
3
Uszkodzenie motoryki zawsze ma charakter
obustronny, nie musi być jednak symetryczne.
Stopień uszkodzenia motoryki może być różny,
od całkowitego porażenia, przez różnie wyrażo­
ny stopień niedowładu, do niewielkiego osłabie­
nia siły mięśni manifestującej się tylko trudno­
ściami ze staniem i chodzeniem.13
W pierwszym okresie porażenie kończyn
ma charakter porażenia wiotkiego, ze zniesie­
niem odruchów głębokich i osłabieniem napięcia
mięśniowego. Po upływie kilku dni lub tygodni
rozwija się porażenie spastyczne; niekiedy trwa­
le utrzymuje się porażenie wiotkie.3,5
Zapalenie rdzenia może mieć charakter wstę­
pujący i początkowo niedowład/porażenie obej­
muje jedynie kończyny dolne; stopniowo może się
dołączyć również uszkodzenie kończyn górnych
i następnie doprowadzić do porażenia mięśni od­
dechowych z następową niewydolnością oddecho­
wą.7,21 Wysokość, na której występują zmiany za­
palne w rdzeniu, oraz rozległość procesu zapal­
nego decydują o zakresie uszkodzenia motoryki
oraz o wysokości uszkodzenia czucia.
Zaburzenia czucia mają charakter zaburzeń
ciętych.3 Ana­logicznie do uszkodzenia motoryki,
również upośledzenie czucia może być różnie na­
silone, od całkowitego braku czucia poniżej pozio­
mu odpowiadającemu uszkodzeniu rdzenia do wy­
biórczego uszkodzenia czucia bólu i temperatu­
ry, przy zachowanym czuciu głębokim i czuciu wi­
bracji.24 Zaburzenia czucia stwierdza się najczę­
ściej w odcinku piersiowym tułowia, co tłumaczy
się gorszym unaczynieniem odpowiedniego od­
cinka rdzenia.4
Uszkodzenie układu auto­nomicznego obser­
wuje się u wszystkich chorych z ATM. Początko­
wo dochodzi do zatrzymania moczu z przepełnie­
niem pęcherza moczowego oraz porażenia pery­
staltyki jelit z zatrzymaniem gazów i stolca. Po kil­
ku dniach, na kolejnym etapie, dochodzi do nie­
trzymania moczu, perystaltyka jelit powraca, ale
utrzymuje się nietrzymanie stolca. Stopniowo wy­
kształca się pęcherz neurogenny.13 Poniżej grani­
cy uszkodzenia czucia pojawiają się zaburzenia
naczynioruchowe i wydzielania potu, a następ­
nie zmiany troficzne w porażonych kończynach.
Kończyny stają się chłodne i zasinione. Mogą wy­
stępować obrzęki w częściach dystalnych.3
Badania obrazowe W przypadku podejrzenia
ATM badaniem obrazowym z wyboru jest MR
z dożylnym podaniem środka kontrastowego (ga­
dolinu). Badanie MR powinno obejmować co naj­
mniej okolicę odpowiadającą wysokości uszko­
dzenia ocenionego na podstawie badania neuro­
logicznego. W ostatnich latach zaleca się, by ba­
danie obejmowało całą długo­ść rdzenia. W celu
wykluczenia ognisk demielinizacji u chorych
ze stwierdzonym zapaleniem rdzenia zaleca się
również wykonywanie MR mózgowia, zwłaszcza
u pacjentów z potwierdzonym na podstawie punk­
cji lędźwiowej procesem zapalnym.1
W badaniu MR zmiany zapalne obecne w rdze­
niu przybierają postać widocznego w obrazach
4
T2‑zależnych wzmocnienia sygnału pochodzące­
go z centralnej części rdzenia oraz obrzęk rdzenia,
wyrażający się jako kilkumilimetrowe zwiększenie
jego grubości. U większości chorych wzmożenie
sygnału w obrazach T2‑zależnych ulega wzmocnie­
niu po podaniu środka kontrastowego.1,15,25,26 Na­
leży podkreślić, że aż u 30% pacjentów z rozpozna­
niem ATM w przebiegu SLE obraz rdzenia w bada­
niu MR był prawidłowy.4 Jeżeli wyjściowo wyko­
nane badanie MR nie uwidoczni zmian zapalnych
w obrębie rdzenia wzmacniających się po poda­
niu środka kontrastowego, aktualnie zaleca się
ponowne wykonanie badania MR po 2–7 dniach
od zachorowania.1
U chorych skutecznie leczonych obserwuje
się wycofywanie zmian zapalnych widocznych
w MR. Natomiast MR wykonane u pacjentów,
u których nie doszło do wycofania się zmian za­
palnych, może wykazywać zmiany atroficzne w ob­
rębie rdzenia.8
Obecnie uznaje się, że tomografia kompute­
rowa (computed tomography – CT) nie jest wy­
starczająco czułym badaniem, aby na jego pod­
stawie można było rozpoznać zapalenie rdzenia,
i w związku z tym nie zaleca się jej u osób z ob­
jawami poprzecznego uszkodzenia rdzenia. Ba­
danie CT należy rozważyć jedynie w przypadku
braku dostępu do MR w celu wykluczenia kom­
presji rdzenia.1
Badania laboratoryjne W ostrym okresie choroby
u większości chorych stwierdzano przyspieszone
opadanie krwinek od niewielkiego do trzycyfro­
wego, zwiększenie stężenia białka C‑reaktywnego
i zmniejszenie stężenia składowych dopełnia­
cza.4,13,14,21 Mogą występować również inne nie­
prawidłowości w badaniach laboratoryjnych cha­
rakterystyczne dla aktywnego SLE (leukopenia,
limfopenia, niedokrwistość, wydłużenie czasu
częściowej tromboplastyny po aktywacji, fałszy­
wie dodatni test kiłowy VDRL). Ponadto w su­
rowicy występują przeciw­ciała charakterystycz­
ne dla aktywnego SLE: przeciw­ciała przeciw­
jądrowe, przeciw­ciała reagujące z dwuniciowym
DNA, przeciw­ciała reagujące z anty­genem Sm,
przeciw­ciała reagujące z rybonukleoproteiną oraz
przeciw­ciała anty­fosfolipidowe (antiphospholipid
antibodies – APA).
Niektórzy auto­rzy sugerują, że u pacjentów
z ATM istnieje związek między zapaleniem rdze­
nia a obecnością APA,6,27 nie potwierdzono tego
jednak w pracach innych auto­rów.4,18 Zgodnie
z badaniami wykonanymi przez Covacs i wsp.4
częstość występowania przeciw­ciał APA u chorych
na ATM w przebiegu SLE jest tylko nieznacznie
większa niż w populacji ogólnej chorych na SLE
(64% vs 30–50%). Opisywano również przypad­
ki ATM z przeciw­ciałami APA u osób niespełnia­
jących kryteriów rozpoznania SLE.6,12,27
Według niektórych auto­rów badanie ogólne
płynu mózgowo‑rdzeniowego nie wykazuje żad­
nych odstępstw od normy,13,27,28 według innych,
w tym na podstawie naszych własnych obserwa­
cji,17,18,21,24 w CSF u chorych na ATM w przebiegu
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009, 119 (1‑2)
SLE występuje pleocytoza z przewagą granulo­
cytów, zwiększone stężenie białka, małe stęże­
nie glukozy i dodatnie odczyny białkowe. Liczba
komórek może być zmienna i czasami przekra­
czać tysiąc w mikro­litrze, stężenie glukozy może
być zmniejszone i sięgać kilkunastu miligramów
w decylitrze. Sugeruje się, że małe stężenie glu­
kozy w CSF występuje w pierwszych dniach cho­
roby, a następnie wraca do wartości prawidło­
wych.7 Zwraca uwagę, że małego stężenia gluko­
zy w CSF nie obserwuje się ani w innych neuro­
logicznych manifestacjach SLE, ani w idiopatycz­
nym ATM.24
Według naszych własnych skąpych obserwa­
cji (2 przypadki), niepotwierdzonych dotych­
czas przez innych auto­rów, w CSF osób w ostrym
okresie ATM w przebiegu SLE można stwierdzić
przeciw­ciała charakterystyczne dla SLE.21 Jak do­
tychczas opublikowano nieliczne podobne donie­
sienia o obecności przeciw­ciał w CSF u chorych
z innymi neuro­logicznymi manifestacjami w prze­
biegu SLE,29,30 chociaż wyniki uzyskane przez in­
nych auto­rów nie potwierdzają tych doniesień.31,32
Sugerowany mechanizm odpowiedzialny za obec­
ność auto­przeciwciał w CSF to intratekalna synte­
za immunoglobulin u chorych na SLE z zajęciem
ośrodkowego układu nerwowego.30
Różnicowanie Poprzeczne zapalenie rdzenia na­
leży różnicować z poprzecznym uszkodzeniem
rdzenia na tle kompresji rdzenia przez różne pato­
logiczne struktury, np. masy nowo­tworowe, ziar­
ninę zapalną o etio­logii bakteryjnej, malformacje
naczyniowe oraz zmiany wtórne do przebytego
urazu bądź radio­terapii rdzenia.
U chorych gorączkujących z nieprawidłowym
obrazem CSF zawsze należy brać pod uwagę możli­
wość współ­istnienia neuroinfekcji w przebiegu za­
każenia wirusowego, bakteryjnego czy pasożytni­
czego. Konieczne jest wówczas dokładne zebranie
wywiadu i analiza całości obrazu klinicznego, gdyż
pacjenci z rozpoznaniem SLE zwykle otrzymują
leki immunosupresyjne i obarczeni są zwiększo­
nym ryzykiem występowania współ­istniejącego
zakażenia. Niestety wynik badania ogólnego i osa­
du CSF u chorych na zapalenie rdzenia w prze­
biegu SLE może być identyczny jak u pacjentów
z neuroinfekcją w przebiegu zakażeń bakteryjnych
(pleocytoza, duże stężenie białka, małe stężenie
glukozy). Dlatego zawsze należy wykonać odpo­
wiednie posiewy w celu wykluczenia zakażenia.
Konsekwencją zaniechania może być opóźnie­
nie w rozpoczęciu właściwego leczenia immuno­
supresyjnego. Zgodnie z naszymi obserwacjami
klinicznymi za rozpoznaniem ATM w przebiegu
SLE przemawia obecność w CSF przeciw­ciał cha­
rakterystycznych dla SLE.21
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić
również stwardnienie rozsiane, za którym prze­
mawia wcześniejszy jawny klinicznie epizod de­
mielinizacyjny w wywiadzie, obraz MR rdzenia
kręgowego i mózgu przemawiający za stwardnie­
niem rozsianym (zmiany demielinizacyjne rozsia­
ne w miejscu lub czasie, zajmujące nie więcej niż
2 segmenty rdzenia i mniej niż 50% jego średni­
cy) oraz obecność prążków przeciw­ciał oligoklo­
nalnych w badaniu CSF.1,5,33
ATM należy również różnicować z zespołem De­
vica, aktualnie w piśmiennictwie częściej określa­
nym jako neuromyelitis optica (NMO). Jest to idio­
patyczna choroba demielinizacyjna polegająca
na nawracających epizodach zapalenia nerwu
wzrokowego i poprzecznego zapalenia rdzenia.
W ostatnich latach na podstawie nowych bardzo
czułych i specyficznych przeciw­ciał NMO‑IgG
opracowano szczegółowe kryteria umożliwiające
rozpoznanie tej jedno­stki chorobowej.22,33 Anty­
genem docelowym dla NMO‑IgG jest akwapory­
na 4, białko tworzące jeden z głównych kanałów
wodnych znajdujących się w obrębie ośrodkowe­
go układu nerwowego.22
U pacjentów, którzy nie spełniają kryteriów
rozpoznania dla SLE i u których nie stwierdza się
objawów mogących wskazywać na inną jedno­stkę
chorobową, należy rozpoznawać tzw. idiopatycz­
ne zapalenie rdzenia.
Leczenie Ze względu na małą częstość występo­
wania tej jedno­stki chorobowej brak jest precyzyj­
nych i jedno­znacznych wytycznych dotyczących
typowego leczenia ATM w przebiegu SLE.
Aktualnie standardem w leczeniu SLE z zaję­
ciem ośrodkowego układu nerwowego, w tym
również mielopatii w przebiegu SLE, jest stoso­
wanie glikokortykosteroidów i cyklofosfamidu.6
Postuluje się, by u chorych na SLE z objawami
ATM leczenie rozpoczynać od podawania mety­
loprednizolonu dożylnie po 1 g przez 3 dni, a na­
stępnie cyklofosfamidu po 1 g/m2 pc. i kontynu­
ować podawanie glikokortykosteroidów doustnie.
W cięższych przypadkach dodatkowo zaleca się
wykonywanie przez 5 dni zabiegów plazmafere­
zy z całkowitą wymianą osocza, choć brak jedno­
znacznych dowodów przemawiających za skutecz­
nością tego leczenia.4 Niektórzy auto­rzy postu­
lują, by w przypadkach opornych na leczenie po­
wtarzać cykle leczenia immunosupresyjnego,28
nie ustalono jednak ani jak długo, ani jak często
należy powtarzać cykle. W niektórych przypad­
kach ATM skuteczne było leczenie samymi wle­
wami z glikokortykosteroidów.4 W ciężkich przy­
padkach niektórzy auto­rzy dodatkowo stosowali
immunoglobuliny dożylnie.23,34
Stosowanie leczenia przeciw­zakrzepowego bu­
dzi kontrowersje. Niektórzy auto­rzy postulują
potrzebę stosowania takiego leczenia w związ­
ku z hipo­tezą, że zmiany zapalne w rdzeniu wy­
nikają ze zmian zakrzepowych w naczyniach rdze­
nia kręgowego.4,7 Dołączenie leczenia przeciw­
zakrzepowego postuluje się zwłaszcza u pacjen­
tów z APA w surowicy.6
W ostatnim czasie ukazały się pojedyncze do­
niesienia o pozytywnych efektach leczenia ri­
tuksymabem (przeciwciało przeciw­ko recepto­
rowi CD20)3 4 oraz auto­logicznym przeszcze­
pieniem szpiku.23 Po 2 wlewach rituksymabu
u pacjentki z przeciw­wskazaniami do leczenia
cyklofosfamidem i brakiem efektu po leczeniu
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Zapalenie rdzenia kręgowego w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego
5
glikokortykosteroidami obserwowano bardzo
wyraźną i bardzo szybką poprawę stanu neuro­
logicznego.34 Auto­logiczne przeszczepienie szpi­
ku wykonano u chorej z nawrotami ciężkich ob­
jawów neuro­logicznych w przebiegu SLE, mimo
stosowania leczenia cyklofosfamidem i glikokor­
tykosteroidami, uzyskując remisję objawów SLE
i zmniejszenie stopnia niedowładu.23
Opublikowano również pojedyncze doniesie­
nia na temat dokanałowego podawania deksa­
metazonu i metotreksatu zakończonego sukce­
sem terapeutycznym. U części chorych dokana­
łowe podawanie leków immunosupresyjnych po­
wtarzano kilkakrotnie.18,35,36
W leczeniu chorych na ATM ważne jest rów­
nież postępowanie objawowe. We wczesnym okre­
sie choroby, gdy występuje zatrzymanie odda­
wania moczu, konieczne jest założenie cewni­
ka Foleya do pęcherza moczowego, gdyż poraże­
nie zwieraczy pęcherza grozi pęknięciem ściany
pęcherza z powodu przepełnienia.3 Konieczna
jest intensywna pielęgnacja przeciw­odleżynowa.
U chorych z porażeniem rdzenia wyjątkowo ła­
two powstają odleżyny ze względu na brak ru­
chu, zaburzenia czucia oraz uszkodzenie ukła­
du auto­nomicznego.13,21 Chorzy na ATM wyma­
gają także kompleksowej intensywnej rehabili­
tacji, którą należy rozpocząć już w pierwszych
dniach choroby.13
Rokowanie Dane na temat odległego rokowania
w tej jedno­stce chorobowej są bardzo rozbieżne.
Możliwe jest zupełne wyleczenie, remisje częścio­
we, zatrzymanie dalszego postępu choroby i po­
gorszenie objawów neuro­logicznych, ze zgonem
chorego włącznie.
Aktualnie uznaje się, że wczesne zastosowanie
leczenia immunosupresyjnego podawanymi do­
żylnie cyklofosfamidem i glikokortykosteroidami
w dużych dawkach, a następnie glikokortykostero­
idami podawanymi doustnie poprawia odległe ro­
kowanie chorych na ATM w przebiegu SLE.4,8,24,28
Im wcześniej rozpocznie się leczenie immunosu­
presyjne i im bardziej jest ono agresywne, tym lep­
sze jest odległe rokowanie.6,18 Ze względu na brak
dostatecznie dużych grup chorych z mielopatią
brakuje jedno­znacznych wyników badań skutecz­
ności leczenia ATM na podstawie wiarygodnych
wyników badań klinicznych.14
Gorsze rokowanie dotyczy pacjentów, u któ­
rych stwierdzono zmiany w MR, niż tych, u któ­
rych nie stwierdzono zmian w MR.4 Szczegól­
nie złe rokowanie dotyczy pacjentów, u których
zmiany w rdzeniu są rozległe i obejmują całą
jego długo­ść.16 Rokowanie jest lepsze u chorych,
u których zmiany zapalne widoczne w MR rdze­
nia ustępują po wstępnym dożylnym leczeniu
immunosupresyjnym.25
Złe rokowanie dotyczy również takich chorych,
u których przebieg kliniczny zapalenia rdzenia
jest gwałtowny, występuje tzw. faza szoku rdze­
niowego, a wyjściowo oceniany stopień osłabie­
nia siły mięśniowej jest bardzo duży.8,18,19 Nie
potwierdzono związku między wyjściowo dużą
6
aktywnością SLE a niekorzystnym rokowaniem
odległym.4,18
Okres, w jakim obserwowano całkowitą lub
częściową poprawę funkcji neuro­logicznych,
może mieć różną długość – od kilku dni do wie­
lu miesięcy.5,7,34
Piśmiennictwo
1 Transverse Myelitis Consortium Working Group. Proposed diagnostic
criteria and nosology of acute transverse myelitis. Neurology. 2002; 59:
499‑505.
2 Krishnan C, Kaplin AI, Deshpande DM, et al. Transverse myelitis: patho‑
genesis, diagnosis and treatment. Front Biosci. 2004; 9: 1483‑1499.
3 Domżał TM. Myelitis transversa acuta. Neurol Neurochir Pol. 2001; 35
(4 Suppl): 67‑78.
4 Kovacs B, Lafferty TL, Brent LH, et al. Transverse myelopathy in sys‑
temic lupus erythematosus: an analysis of 14 cases and review of the liter‑
ature. Ann Rheum Dis. 2000; 59: 120‑124.
5 Fiszer U. Ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego. Pol Przegl Neu‑
rol. 2006; 1: 32‑36.
6 Sherer Y, Hassin S, Shoenfeld Y, et al. Transverse myelitis in patients
with antiphospholipid antibodies‑the importance of early diagnosis and
treatment. Clin Rheumatol. 2002; 21: 207‑210.
7 Andrianakos AA, Duffy J, Suzuki M, et al. Transverse myelopathy in sys‑
temic lupus erythematosus. Report of three cases and review of the litera‑
ture. Ann Intern Med. 1975; 83: 616‑624.
8 Harisdangkul V, Doorenbos D, Subramony SH. Lupus transverse myel‑
opathy: better outcome with early recognition and aggressive high‑dose in‑
travenous corticosteroid pulse treatment. J Neurol. 1995; 242: 326‑331.
9 Sanna G, Bertolaccini ML, Cuadrado MJ, et al. Neuropsychiatric mani­
festations in systemic lupus erythematosus: prevalence and association
with antiphospholipid antibodies. J Rheumatol. 2003; 30: 985‑992.
10 Nived O, Sturfelt G, Liang MH, et al. The ACR nomenclature for CNS lu‑
pus revisited. Lupus. 2003; 12: 872‑876.
11 The American College of Rheumatology nomenclature and case def‑
initions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999; 42:
599‑608.
12 Mok CC, Lau CS, Chan EY, et al. Acute transverse myelopathy in sys‑
temic lupus erythematosus: clinical presentation, treatment, and outcome.
J Rheumatol. 1998; 25: 467‑473.
13 Chan KF, Boey ML. Transverse myelopathy in SLE: clinical features
and functional outcomes. Lupus. 1996; 5: 294‑299.
14 Deodhar AA, Hochenedel T, Bennett RM. Longitudinal involvement
of the spinal cord in a patient with lupus related transverse myelitis. J
Rheumatol. 1999; 26: 446‑449.
15 Provenzale JM, Barboriak DP, Gaensler EH, et al. Lupus‑related myeli‑
tis: serial MR findings. AJNR Am J Neuroradiol. 1994; 15: 1911‑1917.
16 Tellez‑Zenteno JF, Remes‑Troche JM, Negrete‑Pulido RO, et al. Lon‑
gitudinal myelitis associated with systemic lupus erythematosus: clinical
features and magnetic resonance imaging of six cases. Lupus. 2001; 10:
851‑856.
17 Heinlein AC, Gertner E. Marked inflammation in catastrophic longitudi‑
nal myelitis associated with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2007;
16: 823‑826.
18 Lu X, Gu Y, Wang Y, et al. Prognostic factors of lupus myelopathy. Lu‑
pus. 2008; 17: 323‑328.
19 Rheu CW, Lee SI, Yoo WH. A catastrophic‑onset longitudinal myeli‑
tis accompanied by bilateral inter­nuclear ophthalmoplegia in a patient with
systemic lupus erythematosus. J Korean Med Sci. 2005; 20: 1085‑1088.
20 Sands ML, Ryczak M, Brown RB. Recurrent aseptic meningitis fol‑
lowed by transverse myelitis as a presentation of systemic lupus erythe‑
matosus. J Rheumatol. 1988; 15: 862‑864.
21 Łukjanowicz M, Dąbrowska‑Zimoń A, Ostanek L, et al. Poprzeczne za‑
palenie rdzenia u chorej na toczeń rumieniowaty układowy – opis przypad‑
ku. Reumato­logia. 2006; 44, 359‑363.
22 Wingerchuk DM, Lennon VA, Lucchinetti CF, et al. The spectrum
of neuromyelitis optica. Lancet Neurol. 2007; 6: 805‑815.
23 Lehnhardt FG, Scheid C, Holtik U, et al. Autologous blood stem cell
transplantation in refractory systemic lupus erythematodes with recurrent
longitudinal myelitis and cerebral infarction. Lupus. 2006; 15: 240‑243.
24 Propper DJ, Bucknall RC. Acute transverse myelopathy complicating
systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 1989; 48: 512‑515.
25 Boumpas DT, Patronas NJ, Dalakas MC, et al. Acute transverse myeli‑
tis in systemic lupus erythematosus: magnetic resonance imaging and re‑
view of the literature. J Rheumatol. 1990; 17: 89‑92.
26 Salmaggi A, Lamperti E, Eoli M, et al. Spinal cord involvement and
systemic lupus erythematosus: clinical and magnetic resonance findings
in 5 patients. Clin Exp Rheumatol. 1994, 12: 389‑394.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009, 119 (1‑2)
27 Lavalle C, Pizarro S, Drenkard C, et al. Transverse myelitis: a manifes‑
tation of systemic lupus erythematosus strongly associated with antiphos‑
pholipid antibodies. J Rheumatol. 1990; 17: 34‑37.
28 Barile L, Lavalle C. Transverse myelitis in systemic lupus erythemato‑
sus – the effect of IV pulse methylprednisolone and cyclophosphamide. J
Rheumatol. 1992; 19: 370‑372.
29 Yoshio T, Hirata D, Onda K, et al. Antiribosomal P protein antibodies
in cerebrospinal fluid are associated with neuropsychiatric systemic lupus
erythematosus. J Rheumatol. 2005; 32: 34‑39.
30 Mevorach D, Raz E, Steiner I. Evidence for intrathecal synthesis
of auto­antibodies in systemic lupus erythematosus with neuro­logical in‑
volvement. Lupus. 1994; 3: 117‑121.
31 Jedryka‑Góral A, Zabek J, Wojciechowski B, et al. Evaluation of cere‑
brospinal fluid for the presense of anticardiolipin antibodies (aCL) in NP‑SLE
patients. Clin Rheumatol. 2000; 19: 306‑310.
32 Jönsen A, Bengtsson AA, Nived O, et al. The heterogeneity of neurop‑
sychiatric systemic lupus erythematosus is reflected in lack of association
with cerebrospinal fluid cytokine profiles. Lupus. 2003; 12: 846‑850.
33 Członkowska A, Śliwińska A. Stwardnienie rozsiane a zespół anty­
fosfolipidowy – trudności diagnostyczne. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117
(suppl. 1): 28‑32.
34 Armstrong DJ, McCarron MT, Wright GD. SLE‑associated transverse
myelitis successfully treated with Rituximab (anti‑CD20 monoclonal anti‑
body). Rheumatol Int. 2006; 26: 771‑772.
35 Valesini G, Priori R, Francia A, et al. Central nervous system involve‑
ment in systemic lupus erythematosus: a new therapeutic approach with
intrathecal dexamethasone and methotrexate. Springer Semin Immuno­
pathol. 1994; 16: 313‑321.
36 Dong Y, Zhang X, Tang F, et al. Intrathecal injection with methotrex‑
ate plus dexamethasone in the treatment of central nervous system in‑
volvement in systemic lupus erythematosus. Chin Med J (Engl). 2001; 114:
764‑766.
37 http://www.rheumatology.org/publications/ar/1999/499ap10.asp
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Zapalenie rdzenia kręgowego w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego
7