WNIOSEK o transkrypcję zagranicznego dokumentu stanu cywilnego

Chełm, dnia …............................ r.
URZĄD MIASTA CHEŁM
Urząd Stanu Cywilnego
WNIOSEK
o transkrypcję zagranicznego dokumentu stanu cywilnego
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko
Imię (imiona)
Miejsce zamieszkania
za granicą lub adres do
korespondencji jeżeli jest inny
Ostatni stały adres
zamieszkania w Polsce
Nr dokumentu tożsamości:
Telefon kontaktowy
Proszę o wpisanie do księgi MAŁŻEŃSTW USC w Chełmie treści załączonego aktu
MAŁŻEŃSTWA nr ......................, sporządzonego za granicą w Urzędzie Stanu Cywilnego
w ............................................. o treści:
DANE DOTYCZĄCE OSÓB ZAWIERAJĄCYCH MAŁŻEŃSTWO
MĘŻCZYZNA
KOBIETA
Nazwisko
Imię (imiona)
Nazwisko rodowe
Stan cywilny
Data urodzenia
Miejce urodzenia
Miejsce zamieszkania
Data zawarcia małżeństwa
Miejsce zawarcia małżeństwa
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW
Imię (imiona) ojca
Nazwisko rodowe ojca
Imię (imiona) matki
Nazwisko rodowe matki
Załączam odpis aktu MAŁŻEŃSTWA w języku ........................................................
wraz z jego urzędowym tłumaczeniem na język polski.
Oświadczam, że dotychczas w żadnym polskim urzędzie stanu cywilnego nie została
wpisana treść wyżej wymienionego aktu.
Proszę jednocześnie o uzupełnienie treści aktu o dane zawarte w akcie(ach)
............................................ nr ............................., sporządzonym(ch) w USC ..................................
...............................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
fUSC 015-3 - obowiązuje od dnia 10.04.2015 r.
Strona 1 z 1