Artykuł zawiera 20004 znaków ze spacjami + grafika

DOBROSTAN A STAN ZDROWIA
ROZDZIAŁ VIII
Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej
Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Department of Gastrointestinal & General Surgery Silesian Piasts’
University of Medicine in Wrocław
KRYSTYNA MARKOCKA-MĄCZKA, KRZYSZTOF GRABOWSKI,
RENATA TABOŁA
Przełyk Barretta: diagnostyka, monitorowanie i leczenie
Barrett’s esophagus: diagnostics, monitoring and treatment
Słowa kluczowe: przełyk Barretta, metaplazja jelitowa, dysplazja wysokiego stopnia, neoplazja śródnabłonkowa, leczenie endoskopowe, leczenie chirurgiczne
Key words: Barrett’s esophagus, intestinal metaplasia, high- grade dysplasia, intraepithelial neoplasia, endoscopic therapy, surgery
Zarzucanie treści żołądkowej do przełyku kilka razy na dobę bez odczuwanych
dolegliwości uznawane jest za stan fizjologiczny. W sytuacji, gdy dochodzi do przedłużonego kontaktu treści żołądkowej, a czasem i dwunastniczej z przełykiem rozwija się choroba refluksowa (Gastroesophageal Reflux Disease; GERD). Typowe jej
objawy to zgaga, bóle w nadbrzuszu, a w postaci pozaprzełykowej kaszel, bóle gardła, zmiany w jamie ustnej, a w skrajnych przypadkach powikłania płucne. Choroba
refluksowa może również przebiegać pod postacią całkowicie bezobjawową i w tej
sytuacji rozpoznawana jest przypadkowo podczas badania endoskopowego wykonywanego z innego powodu. Według danych z piśmiennictwa około 5-10% populacji krajów wysokorozwiniętych odczuwa codziennie pieczenie za mostkiem określane jako zgaga, a około 20% raz w tygodniu [1, 29]. GERD prowadzi do powstania
zmian zapalnych w przełyku. Wyróżnia się dwie postacie choroby refluksowej przełyku – nienadżerkową i nadżerkową. Nieleczone i częste nawroty choroby prowadzić mogą do rozwoju nadżerek, owrzodzeń, bliznowych zwężeń i rozwoju przełyku
Barretta [1]. Badaniem endoskopowym z pobraniem wycinków należy wykluczyć
zmianę rozrostową oraz wykonać badanie w kierunku infekcji Helicobacter pylori.
Po stwierdzeniu infekcji konieczne jest wykonanie eradykacji przed późniejszym
przewlekłym leczeniem refluksu inhibitorami pompy protonowej.
DOBROSTAN A STAN ZDROWIA
Przełyk Barretta (PB) jest stanem, w którym prawidłowy nabłonek wielowarstwowy płaski błony śluzowej przełyku zostaje zastąpiony przez nabłonek walcowaty, charakterystyczny dla dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Zmiany te
lokalizują się w dalszej części przełyku [15, 30]. Barrett, który opisał te zmiany
uważał, że jest to wada wrodzona. Obecnie istnieją badania, które wskazują, że u
dzieci podstawą rozwoju przełyku Barretta jest działanie treści refluksu żołądkowoprzełykowego na odszczepione fragmenty nabłonka walcowatego znajdującego się
w przełyku [18]. Pojawienie się nabłonka walcowatego w przełyku określa się jako
metaplazję jelitową. W zakresie tak zmienionego nabłonka może rozwijać się dysplazja, a na tym tle rak gruczołowy [18, 27].
Ryc. 1. Endoskopowy obraz przełyku Barretta
ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Powstaniu refluksu sprzyjają schorzenia, które obniżają napięcie dolnego zwieracza przełyku, do których zaliczane są przepukliny rozworu przełykowego, otyłość
oraz przebyte zabiegi operacyjne na żołądku. U chorych po pyloroplastyce i po
częściowych resekcjach żołądka może dochodzić do refluksu treści żółciowej, która
jest zdecydowanie bardziej drażniąca od treści żołądkowej. Potwierdzono szczególnie drażniącą rolę kwasów żółciowych w etiopatogenezie powikłań GERD i ryzyka
rozwoju gruczolakoraka przełyku [3, 4, 16].
Jankowski i wsp. [14] udowodnili, że przewlekłe działanie refluksu, zarówno
kwaśnego jak i żółciowego powoduje rozwój zapalenia błony śluzowej i nadżerek w
nabłonku wielowarstwowym płaskim przełyku. Po powstaniu nadżerek w procesie
gojenia następuje uruchomienie komórek progenitorowych blaszki właściwej błony
śluzowej, które wypełniają miejsca nadżerek. Dalsze przewlekłe działanie refluksu
jest przyczyną różnicowania się komórek progenitorowych w komórki nabłonka
jednowarstwowego walcowatego, które wydzielają śluz. Komórki takie są charakterystyczne dla błony śluzowej dalszych odcinków przewodu pokarmowego, a nie dla
przełyku – określamy to jako metaplazję jelitową. Jeżeli natomiast w obrębie zmienionego nabłonka pojawiają się zaburzenia różnicowania komórek, to proces ten jest
określany jako dysplazja. W zależności od nasilenia zaburzeń w różnicowaniu ko108
Krystyna Markocka-Mączka, Krzysztof Grabowski, Renata Taboła
Przełyk Barretta: diagnostyka, monitorowanie i leczenie
mórek dysplazję dzieli się na dwa stopnie. Jest to dysplazja niskiego stopnia (Low
Grade Dysplasia - LGD) i dysplazja wysokiego stopnia (High Grade Dysplasia –
HG). Rozpoznanie metaplazji jelitowej oraz dysplazji wysokiego stopnia wskazuje
na zwiększone ryzyko rozwoju raka gruczołowego przełyku [9, 11]. Badania wskazują, że przekształcenie metaplazji jelitowej w raka gruczołowego przebiega przez
stan dysplazji niskiego stopnia, a następnie przez dysplazję wysokiego stopnia [4, 9,
11, 14].
Do powszechnie przyjętych czynników ryzyka rozwoju raka gruczołowego przełyku oprócz przełyku Barretta zalicza się wiek powyżej 50. roku życia, u ludzi rasy
białej – płeć męską, istnienie przepukliny rozworu przełykowego, zwiększony
wskaźnik masy ciała i palenie tytoniu [2, 24].
DIAGNOSTYKA I MONITOROWANIE
Przełyk Barretta rozpoznaje się na podstawie badania endoskopowego górnego
odcinka przewodu pokarmowego z obligatoryjnym pobraniem wycinków ze zmienionej makroskopowo błony śluzowej przełyku. Śluzówka charakterystyczna dla PB
cechuje się łososiową barwą. Zmieniona śluzówka może układać się okrężnie lub
mieć charakter podłużnej zmiany i zlokalizowana jest w 1/3 dalszej przełyku, ale
powyżej linii Z [15]. Segment zmienionej śluzówki do 3. cm długości określany jest
jako krótki, powyżej 3. cm jako długi, a poniżej 1. cm jako ultrakrótki. W sytuacjach
trudności zlokalizowania zmienionej śluzówki stosowane są techniki barwienia
przyżyciowego z użyciem błękitu metylenowego, indygo-karminu, kwasu octowego
lub roztworu Lugola [19]. Kolejną opcją diagnostyczną jest użycie filtrów optycznych NBI (Narrow Bond Imaging), czy HD (High Definition). Filtry te zamontowane są w zestawach endoskopowych [8,19]. Wycinki do badania histopatologicznego
należy pobierać z czterech kwadrantów obwodu przełyku, co 2 cm. Obowiązkowo
należy pobierać wycinki ze wszystkich zmian rozpoznanych makroskopowo w czasie badania endoskopowego takich jak grudki, nadżerki, zwężenia czy polipy [15].
Jeżeli badanie histopatologiczne potwierdzi ogniska metaplazji, konieczny jest
nadzór endoskopowy. American College of Gastroenterology ustaliło postępowanie
i nadzór u chorych z przełykiem Barretta [28]. W przypadku rozpoznania ogniska
metaplazji jelitowej bez zmian dysplastycznych kolejne badanie wykonuje się po
upływie roku, a następne co 3 lata. Stwierdzenie dysplazji niskiego stopnia jest
wskazaniem do wykonania kolejnego badania z pobraniem wycinków raz w roku.
Rozpoznanie dysplazji wysokiego stopnia jest wskazaniem do leczenia metodami
endoskopowymi oraz badań kontrolnych wycinków co 3 miesiące. Rozpoznanie
dysplazji wysokiego stopnia musi potwierdzić drugi wyspecjalizowany patomorfolog. W przypadku rozpoznania gruczolakoraka inwazyjnego konieczne jest usunięcie przełyku [28].
Kolejnym terminem patomorfologicznym związanym z przełykiem Barretta jest
neoplazja śródnabłonkowa. Pojęcie to obejmuje dysplazję oraz raka przedinwazyjnego [4]. Zmiany te są ograniczone wyłącznie do nabłonka i nie przekraczają błony
podstawowej. Rozróżniane są dwa stopnie neoplazji – neoplazja niskiego stopnia
(Low Grade Intraepithelial Neoplasia – LGIN) i neoplazja wysokiego stopnia (High
109
DOBROSTAN A STAN ZDROWIA
Grade Intraepithelial Neoplasia – HGIN). Neoplazja niskiego stopnia wymaga resekcji endoskopowej, natomiast neoplazja wysokiego stopnia wymaga resekcji endoskopowej i ablacji pozostawionego nabłonka Barretta [27]. W wielu jednak publikacjach rozważa się bardziej radykalne postępowanie, którym jest wycięcie przynajmniej dolnego odcinka przełyku [17, 21, 23].
LECZENIE PRZEŁYKU BARRETTA
Wieloletnie obserwacje wskazują, że leczenie farmakologiczne inhibitorami
pompy protonowej (IPP) oraz wykonywane operacje antyrefluksowe u chorych z
rozpoznanym przełykiem Barretta likwidują objawy związane z refluksem żołądkowo-przełykowym, lecz nie powodują cofania się zmian o charakterze metaplazji
jelitowej. Działania te jedynie zmniejszają ryzyko rozwoju dysplazji i przemiany w
raka gruczołowego. W przypadku braku efektu po zabiegach antyrefluksowych w
sytuacji, gdy udowodniono obfite zarzucanie treści żółciowej zalecane jest wykonanie resekcji żołądka sposobem Roux-en-Y na długiej pętli jelita (60-70 cm). Ma to
skutecznie zapobiegać refluksowi treści żółciowej do przełyku [5].
Ze względu na bezpieczeństwo i dostępność wykonania największym powodzeniem w prewencji zmian nowotworowych w zakresie metaplazji jelitowej przełyku
cieszą się techniki endoskopowe. Techniki te dzielą sie na resekcyjne i ablacyjne.
Do technik resekcyjnych zalicza się mukozektomię i podśluzówkową dyssekcję.
Techniki ablacyjne to: terapia fotodynamiczna, krioterapia, ablacja z użyciem energii wysokiej częstotliwości i system HALO z wykorzystaniem energii fal radiowych
[10, 19, 22]. Leczenie endoskopowymi metodami przełyku Barretta związane jest
również z możliwością powikłań. Do najczęściej spotykanych zalicza się nadżerki i
owrzodzenia brzeżne, które mogą prowadzić do bliznowych zwężeń. W sytuacji
nadżerek i owrzodzeń na podłożu metaplazji jelitowej skuteczne jest zablokowanie
wydzielania żołądkowego z użyciem inhibitorów pompy protonowej. W leczeniu
bliznowych zwężeń zalecane jest poszerzanie mechaniczne z użyciem endoskopii
[5]. Natomiast w przypadku rozpoznania raka inwazyjnego na tle przełyku Barretta
konieczne jest wykonanie resekcji przełyku [12, 21].
PROFILAKTYKA PRZEŁYKU BARRETTA
Cofanie się zawartości żołądka do przełyku jest czynnikiem sprzyjającym rozwojowi przełyku Barretta, więc skuteczne leczenie choroby refluksowej jest najlepszym sposobem zapobieganiu rozwojowi metaplazji jelitowej w przełyku. Leczenie
inhibitorami pompy protonowej kwaśnego refluksu, które obniżają wydzielanie
żołądkowe nie likwiduje zarzucania do przełyku, jedynie treść żołądkowa jest mniej
drażniąca dla błony śluzowej przełyku. Zachowawcze postępowanie jest znacznie
trudniejsze, gdy mamy do czynienia z refluksem żółciowym, leki neutralizujące żółć
oraz prokinetyki nie zawsze przynoszą oczekiwany efekt. Prawidłowo wykonany
zabieg antyrefluksowy, niezależnie od wybranej metody, powinien przywrócić prawidłową długość dolnego zwieracza przełyku i wzrost w nim ciśnienia oraz ustabilizowanie odtworzonej bariery antyrefluksowej poniżej przepony [26].
110
Krystyna Markocka-Mączka, Krzysztof Grabowski, Renata Taboła
Przełyk Barretta: diagnostyka, monitorowanie i leczenie
PODSUMOWANIE
Przełyk Barretta jest uznanym stanem przedrakowym zwiększającym ryzyko
rozwoju raka gruczołowego przełyku. Mając to na uwadze ciągle istnieje problem
monitorowania chorych z metaplazją jelitową bez dysplazji oraz problem postępowania z chorymi z dysplazją, zwłaszcza wysokiego stopnia. Ostatnio szeroko zakrojone badania epidemiologiczne oceniają ryzyko karcinogenezy u chorych bez dysplazji na 0,12-0,38% rocznie. Tak niskie ryzyko progresji nowotworowej stawia
wskazania do wykonywania badań skriningowych jedynie u osób z objawami refluksu, u których istnieje dodatkowo co najmniej jeden czynnik ryzyka rozwoju
raka. Do czynników takich zalicza się wśród rasy białej płeć męską i wiek powyżej
50. roku życia, przepuklinę rozworu przełykowego przepony, zwiększony wskaźnik
masy ciała i palenie tytoniu [1, 15, 29]. Towarzystwa naukowe zalecają u chorych
bez dysplazji endoskopowe badania kontrolne co 3 do 5 lat [6, 7, 25]. Istnieją również zalecenia odnośnie planowania badań kontrolnych u chorych z przełykiem
Barretta bez dysplazji w zależności od długości przełyku objętego zmianą. Krótki
segment (do 3. cm) stanowi wskazanie do kontrolnej endoskopii co 5 lat, segment
od 3. do 6. cm – co 3 lata, a w przypadkach segmentu przełyku powyżej 6. cm – co
2 lata [7].
Kolejną patologią dotyczącą przełyku Barretta wymagającą monitorowania jest
dysplazja niskiego stopnia. Ryzyko progresji dysplazji niskiego stopnia do raka
oceniane jest na 1,82% rocznie [6, 25]. Ze względu na wciąż małe prawdopodobieństwo progresji nowotworowej zalecana jest obserwacja endoskopowa co 6 do 12
miesięcy w celu oceny rozpoznania progresji do dysplazji wysokiego stopnia lub
nawet raka [6, 7, 13, 20, 25]. Alternatywą w tej sytuacji jest endoskopowa terapia
eradykacyjna skierowana na zapobieganie rozwojowi raka gruczołowego. Zabiegi te
jednak nie zwalniają z prowadzenia dalszej obserwacji, ponieważ istnieje możliwość
pominięcia ognisk dysplazji ukrytych w gruczołach pod odbudowanym nabłonkiem
płaskim [20].
Ze względu na największe potencjalne ryzyko raka gruczołowego przełyku najwięcej kontrowersji budzi w przełyku Barretta rozpoznanie dysplazji wysokiego
stopnia. Wielu autorów uważa, że dopóki nie stwierdzi się raka podśluzówkowego
należy stosować techniki endoskopowe [17]. Za zastosowaniem technik endoskopowych przemawia ich dostępność i łatwość wykonania, niewielkie ryzyko występowania powikłań oraz zachowanie przełyku. Stosowanie tych zabiegów nie wyklucza jednak stałego monitorowania przebiegu choroby [17, 21]. Istnieją jednak zwolennicy bardziej radykalnego postępowania, jakim jest resekcja przełyku, która zapewnia zahamowanie progresji nowotworowej poprzez trwałą eliminację całego
segmentu metaplazji jelitowej [21].
Podobnie wiele kontrowersji odnośnie postępowania budzi neoplazja, zwłaszcza
wysokiego stopnia. Rozważa się w tym przypadku wykonywanie zabiegów endoskopowych likwidujących całkowicie ogniska neoplazji łącznie z usunięciem całej
błony śluzowej o charakterze metaplazji [19]. Mając na uwadze możliwość progresji
do raka gruczołowego wiele jednak ośrodków skłania się do resekcji przełyku [17,
21, 27].
111
DOBROSTAN A STAN ZDROWIA
Mimo olbrzymiej ilości publikacji na temat przełyku Barretta istnieje wiele niewyjaśnionych zagadnień związanych z tym schorzeniem. Pewne jest, że przełyk
Barretta jest powikłaniem długotrwałej choroby refluksowej. Ograniczona wiedza o
przyczynach karcinogenezy i stale utrzymująca się wzrostowa tendencja występowania gruczolakoraka przełyku i wpustu zmusza do weryfikacji diagnostyki, monitorowania, przydatności zabiegów endoskopowych resekcyjnych w zakresie śluzówki i ablacji śluzówki z neoplazją w przełyku. Problemy te skłaniają do dalszych
prac i rozważań odnośnie metod skriningu u chorych z przełykiem Barretta bez
dysplazji, z dysplazją, z neoplazją oraz u chorych po przebytych zabiegach endoskopowych.
Przełyk Barretta
GERD
metaplazja
leczenie zachowawcze
+endoskopia, co rok,
następnie co 3 lata
dysplazja niskiego stopnia
leczenie zachowawcze
+endoskopia, co rok
dysplazja wysokiego stopnia
gruczolakorak
zabiegi
zabiegi endoskopowe
endoskopowe
metody resekcyjne:
endoskopowa
mukozektomia
endoskopowa
mukozektomia
endoskopowa
endoskopowaresekcja
resekcjabłony
błonyśluśluzowej
zowej
metody ablacyjne:
terapia fotodynamiczna
ablacja falami radiowymi (HALO)
koagulacja wielobiegunowa
metody ablacyjngunowa
koagulacja w osłonie argonu
koagulacja w osłonie
koagulacja laserowa
resekcja przełyku
Ryc. 2. Najczęściej stosowany algorytm postępowania
112
Krystyna Markocka-Mączka, Krzysztof Grabowski, Renata Taboła
Przełyk Barretta: diagnostyka, monitorowanie i leczenie
PIŚMIENNICTWO
1. Bredenoord AJ et al. Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 2013;
381(9881): 1933-1942
2. Coleman HG et al. Tobacco smoking increased the risk of high-grade dysplasia
and cancer among patients with Barrett’s esophagus. Gastroenterology 2012;
142(2): 233-240
3. Collen MJ et al. Gastric acid hypersecretion in refractory gastroesophageal reflux
disease. Gastroenterology 1990, 98(3): 654-661
4. Coppola D, Karl RC. Barrett’s esophagus and Barrett’s-associated neoplasia:
etiology and pathologic features. Cancer Control 1999; 6(1): 21-27
5. Csendes A. Surgical treatment of Barrett’s esophagus: 1980-2003. World J Surg
2004; 28(3): 225-231
6. de Jonge PJ et al. Barrett’s oesophagus: epidemiology, cancer risk and implications for management. Gut 2014; 63(1): 191-202
7. Dunbar KB, Spechler SJ. Controversies in Barrett’s esophagus. Mayo Clin Proc
2014; 89(7): 973-984
8. Dunbar KB. Endomicroscopy in the evaluation of Barrett’s esophagus. Curr
Opin Gastroenterol 2011; 27(4): 374-382
9. Goldblum JR. Barrett’s esophagus and Barrett’s-related dysplasia. Mod Pathol
2003; 16(4): 316-324
10. Greenwald BD, Dumot JA. Cryotherapy for Barrett’s esophagus and esophageal
cancer. Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:(4): 363-367
11. Haggit RC et al. Adenocarcinoma complicating columnar epithelium-lined (Barrett’s) esophagus. Am J Clin Pathol 1978; 70(1): 1-5
12. Headrick JR et al. High-grade esophageal dysplasia: long -term survival and
quality of life after esophagectomy. Ann Thorac Surg 2002; 73(6): 1702-1703
13. Jagadesham VP, Kelty CJ. Low grade dysplasia in Barrett’s esophagus: should
we worry? World J Gastrointest Pathophysiol 2014; 5(2): 91-99
14. Jankowski JA et al. Molecular evolution of the metaplasia-dysplasiaadenocarcinoma sequence in the esophagus. Am J Pathol 1999; 154(4): 965-973
15. Maratka Z. Endoskopia przewodu pokarmowego. Diagnostyka różnicowa.
PZWL, Warszawa, 28-34
16. McQuaid KR et al. Systematic review: the role of bile acid in the pathogenesis of
gastro-oesophageal reflux disease and related neoplasia. Aliment Pharmacol
Ther 2011:34(2): 146-165
17. Menon D et al. Endoscopic treatments for Barrett’s esophagus: a systematic
review of safety and effectiveness compared to esophagectomy. BMM Gastroenterol 2010; 10(111): doi: 10.1186/1471-230X-10-111
113
DOBROSTAN A STAN ZDROWIA
18. Othersen HB Jr et al. Barrett’s esophagus in children. Diagnosis and management. Ann Surg 1993; 217(6): 676-681
19. Panossian AM et al. State of the art in the endoscopic imaging and ablation of
Barrett’s esophagus. Dig Liver Dis 2011; 43(5): 365-373
20. Phoa KN et al. Radiofrequency ablation vs. endoscopic surveillance for patients
with Barrett’s esophagus and low-grade dysplasia: a randomized clinical trial.
JAMA 2014; 311(12): 1209-1217
21. Polkowski WP, Mielko J. Chirurgiczne leczenie neoplazji śródbłonkowej w
przełyku Barretta. Nowotwory 2009; 59(3): 210-214
22. Polkowski WP, Mielko J. Chirurgiczne leczenie neoplazji śródnabłonkowej w
przełyku Barreta. Nowotwory 2009; 59(3): 210-214
23. Schembre DB et al. Treatment of Barrett’s esophagus with early neoplasia: a
comparison of endoscopic therapy and esophagectomy. Gastrointestinal Endosc
2008; 67(4):595-601
24. Schnell T et al. Age, race and alcohol use predict endoscopic esophagitis in patients with symptoms of reflux. Gastroenterology 1991; 100: A18
25. Spechler SJ, Souza RF. Barrett’s esophagus. N Engl J Med 2014; 371(9): 836835
26. Tarnowski W i wsp. Ocena skuteczności chirurgicznego leczenia zarzucania
żołądkowo-przełykowego. Pol Merk Lek 2007; XXII(130): 258-262
27. Voltaggio L et al. A clinical and histopathologic focus on Barrett esophagus and
Barrett-related dysplasia. Arch Pathol Lab Med, 2011, 135: 1249-1260
28. Wang KK, Sampliner RE. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2008; 103(3): 788797 17
29. Wocial T. Istotne problemy w rozpoznawaniu i leczeniu choroby refluksowej
przełyku. Gastroenterol Klin 2010; 2(3): 71-80
30. Zibadi S, Coppola D. Surgical and molecular pathology of Barrett esophagus.
Cancer Control 2015; 22(2): 177-185
STRESZCZENIE
Przełyk Barretta jako powikłanie choroby refluksowej nadal budzi wiele kontrowersji co do sposobu monitorowania i leczenia. Schorzenie to jest uznanym stanem
przedrakowym zwiększającym ryzyko rozwoju raka gruczołowego przełyku. Największym zainteresowaniem w aspekcie diagnostyki i leczenia jest przełyk Barretta
z wysokiego stopnia dysplazją lub neoplazją śródśluzówkową. Autorzy analizują
współczesne zasady skriningu, terapii endoskopowej i leczenia operacyjnego u chorych z przełykiem Barretta z dysplazją i neoplazją śródnabłonkową.
114
Krystyna Markocka-Mączka, Krzysztof Grabowski, Renata Taboła
Przełyk Barretta: diagnostyka, monitorowanie i leczenie
ABSTRACT
Barrett’s esophagus as a complication of reflux disease still arises a lot of controversies as to its monitoring and treatment. It is assumed to be a precancerous state
increasing a hazard of occurrence of the adenocarcinoma of the esophagus. The
most interesting from an aspect of diagnosis and therapy I Barrett’s esophagus with
high grade dysplasia or intramucosal neoplasia. Authors analyse current principals
of screening, endoscopic and surgical treatment of patients with Barrett’s esophagus
and with dysplasia and intra mucosal neoplasia.
Artykuł zawiera 20004 znaków ze spacjami + grafika
115