Formularz nr 2 Formularz cenowy Część nr 1

Formularz nr 2 Formularz cenowy Część nr 1

Formularz nr 2
załącznik nr ……….
Formularz cenowy
Część nr 1- doposażenie do aparatu Infant Flow
LP
Nazwa asortymentu
Ilość na 24
mieś.
1
Czujnik brzuszny
280
2
Układ pacjenta z generatorem P/N 11541-102
140
3
Układ pacjenta z generatorem P/N 12204-102
140
4
Komora jednorazowa dla dzieci
280
5
Maska nosowa rozmiar S
60
6
Maska Nosowa rozmiar M
60
7
Maska nosowa rozmiar L
60
8
Maska nosowa rozmiar XL
60
9
Mocowanie układu pacjenta (czapeczki) rozmiar 000
40
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
Wartość brutto
Wytwórca
/nr katalogowy/
10
11
Mocowanie układu pacjenta (czapeczki) rozmiar 00
40
40
Mocowanie układu pacjenta (czapeczki) rozmiar 0
12
Mocowanie układu pacjenta (czapeczki) rozmiar 1
40
13
Mocowanie układu pacjenta (czapeczki) rozmiar 2
40
14
15.
40
Mocowanie układu pacjenta (czapeczki) rozmiar 3
Mocowanie układu pacjenta (czapeczki) rozmiar 4
40
Razem
Część nr 2 – osprzęt respiratora Servi i i Fabian
LP
Nazwa asortymentu
Ilość na 24
mieś.
1
Układ oddechowy RT 225
300
2
Filtr Servo Duo Maquet 1 0p- 60 szt.
16
3
Przyłącze Miniflow nCPAP Maquet
200
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
Wartość brutto
Wytwórca
/nr katalogowy/
4
Czepek do Miniflow Maquet rozmiar XS
100
5
Czepek do Miniflow Maquet rozmiar S
100
6.
Czepek do Miniflow Maquet rozmiar M
100
7
Czepek do Miniflow Maquet rozmiar L
100
8
Maska nosowa do MiniFlow Maquet rozmiar S
100
9
Maska nosowa do MiniFlow Maquet rozmiar M
100
10
Nosek do MiniFlow Maquet rozmiar XS
100
11
Nosek do MiniFlow Maquet rozmiar S
100
12
Nosek do MiniFlow Maquet rozmiar M
100
Razem
Część nr 3- osprzęt do pulsoksymetru Masimo
LP
Ilość na 24
mieś.
Nazwa asortymentu
1
Rzepowa opaska wielorazowa
100
2
Czujnik SpO²
200
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
Wartość brutto
Wytwórca
/nr katalogowy/
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
Wartość brutto
Wytwórca
/nr katalogowy/
Razem
Część nr 4 – osprzęt do pulsoksymetru Nonin
LP
1
Jednorazowe przylepce dla noworodków
400
2
Kabel przedłużający do czujnika UNI-EXT-1
30
3
Czujnik elastyczny wielorazowy –Nonin dla noworodków
40
4
Jednorazowy czujnik SpO²
1000
Razem
Część nr 5- osprzęt do kardiomonitora Philips
L
P
Ilość na 24
mieś.
Nazwa asortymentu
1
Czujnik SpO² jednorazowy
400
2
Czujnik SpO² wielorazowy
20
3
Mankiet do pomiaru RR rozmiar 1
20
4
Mankiet do pomiaru RR rozmiar 2
20
5
Mankiet do pomiaru RR rozmiar 3
20
6
Mankiet do pomiaru RR rozmiar 4
20
Razem
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
Wartość brutto
Wytwórca
/nr katalogowy/
Część nr 6 – osprzęt do kardiomonitora Nellcor
LP
Ilość na 24
mieś.
Nazwa asortymentu
1
Czujnik SpO² wielorazowy
20
2
Czujnik SpO² jednorazowy < 3 kg> 40 kg
600
3
Czujnik SpO² jednorazowy < 1,5 kg
240
4
Mankiet do pomiaru RR rozmiar 11
20
5
Mankiet do pomiaru RR rozmiar 12
20
6
Mankiet do pomiaru RR rozmiar 13
20
Razem
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
Wartość brutto
Wytwórca
/nr katalogowy/
Część nr 7 – specjalistyczny sprzęt medyczny jednorazowego użytku .
Ilość na 24
mies.
LP
1
Igła Esydrian 6F-L30
100
2
Igła spiralna G-22 L 38 1 op.- 20 szt.
12
3
Zestaw do drenażu opłucnej dla noworodka
20
4
Zestaw do transfuzji wymiennej dla noworodka
20
5
Neonatologiczny zestaw do zakładania cewników typu PICC
400
6
PREMICATH 28 G (1Fr) 20 cm (do wejść centralnych)
10
7
Nutriline TWINFLO 20G (2Fr) 30 cm (do wejść centralnych)
10
8
Nutriline TWINFLO 24G (2Fr) 15 cm (do wejść centralnych)
10
9
EPICUTANEO-CAVA-KATHETER 24G(2Fr) (do wejść centralnych)
10
10
Kids Cath Single 20G 20 cm (do wejść centralnych)
10
11
Premicath with style 20G 20 cm (do wejść centralnych)
10
12
Leader – Flex 22G 8 cm
20
13
Leader – Flex 22G 20 cm
20
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
Wartość brutto
Wytwórca
/nr katalogowy/
14
Leader – Flex 20G 12 cm
20
Razem
Część nr 8 – łyżki laryngoskopowe Muller
LP
Ilość na 24
mieś.
Nazwa asortymentu
1
Łyżka laryngoskopowa jednorazowa Muller rozmiar 00, 1 op. – 20 szt.
8
2
Łyżka laryngoskopowa jednorazowa Muller rozmiar 0, 1 op. – 20 szt.
8
3
Łyżka laryngoskopowa jednorazowa Muller rozmiar 1, 1 op. – 20 szt.
8
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
Wartość brutto
Wytwórca
/nr katalogowy/
Wartość netto
VAT
Wartość brutto
Wytwórca
/nr katalogowy/
Razem
Część nr 9 – Łyżka laryngoskopowa Heine
Łyżka laryngoskopowa jednorazowa Heine rozmiar 0, 1 op.- 20 szt.
1
Razem
8
Część nr 10- zestaw do krwi
LP
1
Nazwa asortymentu
Zestaw do krwi do pomp wolumetrycznych
Ilość na 24
mieś.
320
Razem
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
Wartość brutto
Wytwórca
/nr katalogowy/
……………………………………………….
(data i podpis Wykonawcy)