informacja i świadoma zgoda

INFORMACJA I ŚWIADOMA ZGODA
na rejestrację danych klinicznych chorego w Rejestrze Samoistnego
Włoknienia Płuc Czeskiego Towarzystwa Pneumonologii i Ftizeologii
Ja, niżej podpisany:
Pierwsze imię:...............................................Nazwisko:.........................................
Data urodzenia:
oznajmiam, że zostałem poinformowany przez lekarza:
Nazwisko:...................................................................................
Miejsce pracy:.............................................................................
o zbieraniu danych klinicznych dla celów Rejestru Samoistnego Włóknienia
Płuc, który jest w posiadaniu Czeskiego Towarzystwa Pneumonologii i
Ftizeologii . Rejestr ten będzie gromadził wyniki badań diagnostycznych,
informacje o leczeniu oraz bieżące informacje o stanie mojego zdrowia. Celem
tego rejestru jest naukowe opracowanie danych zebranych od dużej grupy
chorych na samoistne włóknienie płuc. Podstawą rejestru będą rutynowe dane
kliniczne o moim stanie zdrowia z dokumentacji lekarza prowadzącego. Żadne
dodatkowe badania z powodu udziału w rejestrze nie będą wykonywane. Nie
będą też podawane żadne leki. Zbieranie danych do rejestru nie będzie miało
żadnego wpływu na sposób mojego leczenia.
Zbierane dane będą w pełni anonimowe. Moje dane osobowe nie będą mogły
być rozpoznane (zidentyfikowane) przez żadną inną osobę poza moim lekarzem
prowadzącym, dokładnie tak samo jak było przed moim udziałem w tym
projekcie. Zgadzam się aby opracowania uzyskane w przyszłości z tego
projektu mogły być opublikowane. Wyniki będą publikowane wyłącznie w
formie opracowań/podsumowań dużych grup pacjentów a nie moje
indywidualne.
Moje dane identyfikacyjne nigdy nie zostaną ujawnione zgodnie z Ustawą o
ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r , tekst jednolity Dz.U
2002, nr 101, poz.926.
Szczegółowy spis danych i wyników badań, które będą zbierane w ramach tego
projektu jest wyszczególniony na załączonej liście.
W związku z powyższym wyrażam zgodę na rejestrację wyników wykonanych
u mnie badań. Na wszystkie pytanie, które zadałem w związku z opisanym
projektem uzyskałem odpowiedź.
Wiem, że mogę w każdym momencie/etapie projektu wycofać moją zgodę bez
żadnego wpływu na moje przyszłe leczenie.
Po uzyskaniu tych informacji, nie jest mi znany żaden powód, który
ograniczałby wyrażenie mojej zgody na rejestrację danych i dobrowolnie
zgadzam się na rejestrowanie wyników moich badań w Rejestrze Samoistnego
Włóknienia Płuc Czeskiego Towarzystwa Pneumonologii i Ftizeologii.
....................................
podpis chorego
.......................................
data
W związku z powyższym dokumentem omówiłem wszystkie istotne
zagadnienia z chorym. Jestem przekonany, że pacjent został w pełni
poinformowany o celach projektu zgodnie z obowiązującym prawem.
................................................
Lekarz opiekujący się chorym
............................................
data