SKATE - Kościerzyna

Zgłoszenie oraz oświadczenie
uczestnictwa w zawodach
„SKATE” w Kościerzynie
w dniu 01.06.2013r.
.......................................................
imię i nazwisko
..............................................................
pesel
…………………………………………………………………………………………………...
adres ( ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
………………………
e-mail
………………………
telefon
KATEGORIA* :
BMX
HULAJNOGA
ROLKI
DESKOROLKA
Oświadczam, że na własną odpowiedzialność lub mojego opiekuna biorę udział
w zawodach odbywających się 01.06.2013r. w Skate Parku przy ulicy 8 Marca w
Kościerzynie organizowanym przez Młodzieżową Radę Miasta Kościerzyna.
Zapoznałem/am się z Regulaminem Skate Parku, więc nie będę wnosił żadnych
roszczeń do organizatorów z tytułu wszelkich zdarzeń losowych mogących mieć miejsce
podczas trwania Zawodów.
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu do
wzięcia udziału w zawodach dla potrzeb niezbędnych do realizacji imprezy sportowej
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz 883
ze zm”.
.................................................................
podpis zawodnika
* Dozwolony jest udział w kilku kategoriach
** Dotyczy zawodników niepełnoletnich
..................................................................
czytelny podpis opiekuna**