Powrót do podokostno wz wykorzystaniem osi¹ g

Transkrypt

TEMAT MIESIĄCA
Stomatologia odtwórcza
Powrót do podokostno w
z wykorzystaniem osi¹ g
Giancarlo Cortese
Szeœæ lat doœwiadczeñ w stosowa n
i podokostnowo-œródkostnych z t y
Urodzony 8.11.1950 r. w Minturno
(W³ochy).
Absolwent Wydzia³u Medycyny
i Chirurgii Uniwersytetu w Turynie
(2.10.1981 r.).
Specjalizacja w dziedzinie stomatologii,
Uniwersytet w Turynie (13.12.1984 r.).
Aktywny cz³onek rzeczywisty The
Academy of Osseointegration (od
15.03.2002 r.).
Dyrektor Regionu Piemontu SIMO
(Societa Italiana Maxillo
Odontostomatologica).
Cz³onek AISI (Accademia Italiana di
Stomatologia Implantiprotesica).
Wykonuje wolny zawód stomatologa
w Turynie; zajmuje siê g³ównie
implantologi¹.
Bêd¹c przekonany, ¿e chirurgiê
o minimalnym stopniu inwazyjnoœci
nale¿y stosowaæ przede wszystkim
w przypadkach zaawansowanego zaniku
koœci, dr Giancarlo Cortese stworzy³
i opatentowa³ implant podokostnowy
i podokostnowo-œródkostny z tytanu
o strukturze plastra miodu, wymagaj¹cy
tylko jednego etapu postêpowania
chirurgicznego, stanowi¹cy rozwi¹zanie
alternatywne wobec wielofazowych
technik implantologicznych: patent
w³oski nr 01320834; patent europejski
nr 01978752.2.
Prezentowa³ w³asne badania kliniczne
na wielu kongresach krajowych oraz
w USA: 17. Annual Meeting of The
Academy of Osseointegration, Dallas,
14-16 marca 2002 r., 18. Annual
Meeting of Academy of
Osseointegration., Boston, 27 lutego
2003 r.
Adres autora:
Dr Giancarlo Cortese
Studio Dentistico
Corso Sommeiller 23,
10128 Torino
ITALIA
Tel. +39 011 591732
e-mail: [email protected]
10
Giancarlo Cortese: Rivisitazione
delle tecniche implantari
sottoperiostee con tecnologie
avanzate. Sei anni di
sperimentazione con griglie
sottoperiostee/endossee in titanio a
nido d’ape
© Copyright by Giancarlo Cortese
© Copyright for the Polish edition
by “Magazyn Stomatologiczny”
Wszystkie prawa zastrze¿one
Streszczenie
W roku 1999 autor stworzy³ i opatentowa³
zindywidualizowany podokostnowy
i podokostnowo-œródkostny implant z tytanu
o strukturze plastra miodu, który sprawdzi³
w praktyce i udoskonali³ w nastêpnych
latach. Jego projekt, technikê zabiegow¹
oraz kilka rezultatów klinicznych
zaprezentowa³ na 17. dorocznym kongresie
amerykañskiej Akademii Osseointegracji
(The Academy of Osseointegration, AO)
w Dallas w roku 2002 i podczas
18. Kongresu AO w Bostonie w roku 2003.
Omawiany implant zosta³ stworzony
specjalnie w celu rozwi¹zywania
ekstremalnych klinicznych przypadków
zaniku koœci szczêk pacjentów w trakcie
jednej fazy chirurgicznej, przy stosunkowo
ograniczonych kosztach, a tak¿e by
umo¿liwiæ umieszczenie sta³ej
implantoprotezy w krótkim czasie, bez
koniecznoœci stosowania skomplikowanych
przedimplantacyjnych zabiegów
chirurgicznych.
Przedstawione przypadki kliniczne
dobrano tak, by ukazaæ uniwersalnoœæ
i skutecznoœæ tej metody, stanowi¹cej
alternatywê dla innych, bardziej
inwazyjnych metod implantacyjnych,
kosztownych i wymagaj¹cych o wiele
d³u¿szego czasu na przeprowadzenie
pe³nej rehabilitacji bezzêbnych pacjentów.
Has³a indeksowe: zanik koœci,
wszczepy podokostnowe, tytan,
modele stereolitograficzne, nó¿
piezoelektryczny, spiralna
tomografia komputerowa
„Minimally invasive surgery” –
taki cel przyœwieca ka¿dej dziedzinie wspó³czesnej chirurgii.
W stomatologii, jeœli brakuje podstawowych przes³anek do zastosowania odpowiedniego wszczepu
ze sprawdzonych wielokrotnie
œrub tytanowych, w przypadku
zaniku koœci stosuje siê techniki
regeneracyjne, oparte na przeszczepianiu czêsto masywnych
fragmentów koœci pobranych z
najró¿niejszych czêœci cia³a pacjenta (odcinek przedni ¿uchwy,
ga³¹Ÿ ¿uchwy, piszczel, strza³ka,
grzebieñ biodrowy, sklepienie
czaszki itd.). Alternatyw¹ dla zastosowania przeszczepów koœci
w³asnopochodnej s¹ czêsto takie
techniki, jak: rozszczepianie wyrostka zêbodo³owego, osteogeneza
dystrakcyjna pionowa i (lub) pozioma, sterowana regeneracja tkanek koœci (GBR) itp.
Wszystkie te techniki modyfikuj¹ce
w sposób wysoce urazowy niekorzystne
warunki anatomiczne u pacjentów,
zwi¹zane z daleko posuniêtym zanikiem koœci, maj¹ na celu odbudowê
(przywrócenie) niezbêdnej iloœci tkanki kostnej potrzebnej do wprowadzenia
tradycyjnych osteointegracyjnych
wszczepów œrubowych i do dalszej
rehabilitacji protetycznej.
O tych fascynuj¹cych technikach
mo¿na jednak powiedzieæ wszystko,
tylko nie to, ¿e s¹ one idea³em chirurgii
minimalnie inwazyjnej – filozoficznej
koncepcji chirurgii XXI wieku. D³ugi
okres oczekiwania i (lub) wysokie
koszty wynikaj¹ce z podejœcia wielodyscyplinarnego (udzia³ anestezjologa,
ortopedy, chirurga twarzowo-szczêkowego, stomatologa), koniecznego przy
znacznej regeneracji koœci w wielu
przypadkach zaniku, zniechêcaj¹ wielu
pacjentów z siln¹ dotychczas motywacj¹ rozwi¹zania kwestii braków zêbowych przez wykorzystanie wszczepów, rezygnuj¹ wiêc z nich na rzecz
tradycyjnej protezy ruchomej.
Magazyn Stomatologiczny nr 3/2006
o wych technik implantacyjnych
¹ gniêæ najnowszych technologii
a niu wszczepów podokostnowych
t ytanu o strukturze plastra miodu
Rys historyczny
Wszczepy podokostnowe po raz
pierwszy zosta³y zastosowane przez
szwedzkiego lekarza, dr. Gustava
Dahla w roku 1949 (ryc. 1). PóŸniej
by³y wykorzystywane i modyfikowane
przez innych wielkich pionierów implantologii, jak Goldberg, Gerkhoff,
Bergmann, Linkow, Fagan. Tak¿e we
W³oszech wybitni znawcy i badacze tej
metodyki, m.in. Balisteri, Bello i Marziani, wnieœli olbrzymi osobisty
wk³ad w ich rozwój.
Po pocz¹tkowym okresie wielkiej
euforii niekontrolowane rozpowszechnienie tej techniki wœród lekarzy, niemaj¹cych prawdopodobnie dostatecznego doœwiadczenia, doprowadzi³o do
licznych niepowodzeñ, a co za tym
idzie – w konsekwencji do ograniczenia
jej stosowania.
Nast¹pi³ okres powa¿nych studiów
krytycznych, szczególnie Linkowa,
które umo¿liwi³y okreœlenie dok³adnych parametrów i procedur. Pozwoli³o
to na osi¹gniêcie d³ugotrwa³ych sukcesów, zw³aszcza w przypadkach zaniku
tkanki kostnej uniemo¿liwiaj¹cej wpro-
wadzanie wszczepów œródkostnych, i
doprowadzi³o do ponownego rozkwitu
techniki podokostnowej. Jednak¿e rozpowszechnienie idei osteointegracji
Brånemarka oznacza³o definitywny
koniec odrodzonej na nowo techniki
podokostnowej. Technika Brånemarka
by³a bowiem z pewnoœci¹ ³atwiejsza w
wykonaniu dla du¿o wiêkszej liczby
lekarzy, podczas gdy podokostnowa,
opieraj¹ca siê na innym mechanizmie
przenoszenia obci¹¿eñ ni¿ we wszczepach œródkostnych, by³a bardziej
skomplikowana, jako ¿e wiele czynników mog³o spowodowaæ b³¹d techniczny, który skutkowa³ niepowodzeniem.
Porzuciwszy stare, wieloletnie polemiki, dzisiaj nareszcie wszyscy przyznaj¹, ¿e to nie rodzaj implantu jest
przyczyn¹ niepowodzenia – nie ig³y,
¿yletki, œruby czy cokolwiek innego,
tylko niew³aœciwa technika, z³a jakoœæ
materia³u, brak kontroli, nieprawid³owe lub ca³kowicie sfa³szowane zwarcie.
Bazuj¹c na 40-letnim doœwiadczeniu
wielkiego Linkowa w dziedzinie implantów podokostnowych i nie tylko
(jest twórc¹ nie tylko œródkostnych
Ryc. 1. Twórca pierwszych na œwiecie wszczepów podokostnowych dr Gustav Dahl
(po prawej) w towarzystwie dr. Tomasza Grotowskiego podczas dorocznego Kongresu GISI w 1993 roku w Bolonii.
implantów blaszkowych, ale tak¿e
pierwszego na œwiecie cylindra antyrotacyjnego), implantolodzy w USA i w
Europie (szczególnie w Niemczech i
we W³oszech) przeszli od projektowania ma³ych wszczepów podokostnowych o niewielkiej powierzchni do
wiêkszych, bardziej rozleg³ych siatek
ze zwiêkszon¹ powierzchni¹ podparcia.
Cel badañ
Celem badañ by³o odrodzenie i
opracowanie na nowo podokostnowych
technik implantologicznych, a tak¿e
ich dostosowanie do najnowszych technologii, niegdyœ niedostêpnych. Takie
technologie, jak spiralna tomografia
komputerowa najnowszej generacji
(udostêpniaj¹ca dane w formacie DICOM 3), modele stereolitograficzne
najnowszej generacji, pró¿niowe i sterowane komputerowo odlewarki do
tytanu, nó¿ piezoelektryczny Piezosurge (Mectron), opatentowany przez dr.
Tomaso Vercellottiego z Genui, umo¿liwi³y mi stworzenie ca³kowicie zindywidualizowanych, pojedynczych wszczepów podokostnowych i ich umieszczanie in situ podczas jednego zabiegu
chirurgicznego, z obci¹¿eniem natychmiastowym i (lub) szybkim (10-12 dni
po zabiegu chirurgicznym).
W przesz³oœci konieczna by³a pierwsza faza chirurgiczna, podczas której
wykonywano ciêcie na ca³ej d³ugoœci
bezzêbnego wyrostka zêbodo³owego, a
potem, po odwarstwieniu p³ata œluzówkowo-okostnowego, pobierano wycisk
koœci, póŸniej nastêpowa³a techniczna
faza projektowania i odlewania wszczepu ze stopu chromu i kobaltu lub ze
stellitu, a nastêpnie przychodzi³a kolej
na drug¹ fazê chirurgiczn¹, podczas
której ponownie wykonywano ciêcie na
ca³ej d³ugoœci wyrostka zêbodo³owego i
wprowadzano wszczep podokostnowy.
Nowoczesna stereolitografia pozwala
na wyeliminowanie pierwszej fazy chirurgicznej, podczas której bezpoœrednio pobierano wycisk koœci, dostarcza
bowiem trójwymiarowych modeli z
przezroczystej ¿ywicy, stanowi¹cych
11
TEMAT MIESIĄCA
doskona³¹ replikê koœci pacjenta, a
ponadto dziêki pró¿niowym i sterowanym komputerowo odlewarkom uzyskuje siê dzisiaj absolutnie doskona³e,
precyzyjne odlewy z tytanu.
Zminimalizowanie urazowoœci, wysoka precyzja wykonania indywidualnych wszczepów podokostnowych w
przypadku pacjentów z daleko zaawansowanym zanikiem pod³o¿a kostnego –
wszystko to stanowi ogromn¹ szansê
dla osób dotychczas skazanych na pos³ugiwanie siê protezami ruchomymi
lub zmuszonych do wstêpnego poddania siê tzw. zabiegom przedimplantacyjnym (dystrakcja koœci, podniesienie
dna zatoki szczêkowej, sterowana regeneracja tkanek itp.) celem wprowadzenia tradycyjnych osteointegracyjnych
wszczepów wewn¹trzkostnych.
Wskazania
Wszystkie przypadki czêœciowych i
ca³kowitych braków zêbowych w szczêce i ¿uchwie, w³¹cznie z g³êbokim lub
ca³kowitym zanikiem wyrostka zêbodo³owego, uniemo¿liwiaj¹cym zastosowanie tradycyjnych implantów œrubowych
czy cylindrycznych.
Przeciwwskazania
Ogólne
Wiek rozwojowy (pacjenci m³odociani), ostra, nieustabilizowana cukrzyca,
nowotwory jamy ustnej, pacjenci w
trakcie chemioterapii lub radioterapii,
kobiety w ci¹¿y lub w okresie karmienia, powa¿ne, niewyrównane zaburzenia krzepniêcia krwi, choroby psychiczne, pacjenci po przeszczepach
organów, pacjenci z powa¿nym obni¿eniem odpornoœci.
Miejscowe
Torbiele koœci, pozostawione korzenie zêbów, zêby zatrzymane, bezzêbne
wyrostki zêbodo³owe po œwie¿o dokonanych ekstrakcjach.
Materia³y i metody
Omawiane badania zosta³y zainspirowane nastêpuj¹cymi, podstawowymi
zasadami implantologii podokostnowej:
• Im wiêksza utrata koœci wyrostka
zêbodo³owego, tym bardziej jest wskazane stosowanie wszczepów podokostnowych. Wystêpowanie jedynie zbitej
warstwy korowej jest warunkiem wyboru tego typu wszczepu.
• Wszczepy podokostnowe przenosz¹ obci¹¿enie bezpoœrednio na
czêœæ kortykaln¹ (korow¹) koœci: jest
bezwzglêdnie konieczne, by opiera³y
siê one na tych okolicach kortykalnych,
które maj¹ najwiêksz¹ gruboœæ i wytrzyma³oœæ na obci¹¿enie. W zwi¹zku z
tym jako wybrane miejsca podparcia
wykorzystywano nastêpuj¹ce obszary
anatomiczne:
12
Szczêka:
– podstawa wyrostka jarzmowego
(processus zygomaticus)
– dó³ nadk³owy (fossa canina)
– kolec nosowy przedni (spina nasalis anterior)
– k¹t miêdzy wyrostkiem podniebiennym szczêki a wyrostkiem zêbodo³owym (processus palatinus maxillae,
processus alveolaris)
– wyrostek skrzyd³owy (processus
pterygoideus)
¯uchwa:
– okolica bródkowa: guzek bródkowy
i guzowatoœæ bródkowa (tuberculum
mentale, protuberantia mentalis)
– kresa skoœna (linea obliqua)
– trójk¹t zatrzonowcowy (trigonum
retromolare)
– kresa ¿uchwowo-gnykowa (linea
mylohyoidea)
– wewnêtrzna powierzchnia trzonu
¿uchwy (fovea sublingualis, spina mentalis )
Wieloletnie badania doprowadzi³y do
opracowania i systematycznego stosowania protoko³u operacyjnego, który
zostanie przedstawiony poni¿ej w
punktach i którego elementy mo¿na
odnaleŸæ w omówionych w niniejszej
pracy przypadkach klinicznych pacjentów.
Protokó³ operacyjny
• Wstêpne badania radiologiczne –
Panorex (ortopantomografia).
• Modele studyjne z gipsu w artykulatorze o œrednich wartoœciach.
• Spiralna TK najnowszej generacji
(udostêpniaj¹ca dane w formacie DICOM 3) obrazuj¹ca przekroje co 0,5
mm.
• Archiwizacja danych tomograficznych na p³ytach CD.
• Cyfrowe przetwarzanie pojedynczych skanów TK w zak³adzie specjalistycznym (Biosolutions, Mediolan), w
którym nastêpnie wykonuje siê model
stereolitograficzny.
• Model stereolitograficzny z przezroczystej ¿ywicy (ryc. 2).
• Kopia modelu stereolitograficznego z gipsu i (lub) twardej ¿ywicy
• Kopia modelu stereolitograficznego z tworzywa ogniotrwa³ego do odlewu tytanu.
• Woskowy wa³ zgryzowy na p³ycie z
akrylu z markerami (druty metalowe):
– w czêœci okluzyjnej wa³u woskowego,
– przy podstawie ¿ywicy akrylowej
na styku z b³on¹ œluzow¹ wyrostka zêbodo³owego.
• Zdjêcie rtg wewn¹trzustne z woskowym wa³em zgryzowym wraz z markerami. Powinno byæ ono wykonane
technik¹ k¹ta prostego z pomoc¹ trzymade³ka do³¹czonego do tubusa rtg.
• Wstêpny projekt teoretyczny rusztowania siatki wszczepu na gipsowej
kopii modelu stereolitograficznego i
poprawki koñcowe.
• Koñcowy projekt rusztowania siatki podokostnowej na kopii z tworzywa
ogniotrwa³ego:
– gruboœæ czêœci podokostnowej
musi wynosiæ 0,6 mm,
– nale¿y okreœliæ liczbê i pozycjê
filarów,
– nale¿y okreœliæ ca³kowit¹ wysokoœæ
filarów, oœ pionow¹ i brzeg przydzi¹s³owy (typu chamfer) dla ka¿dego filaru,
– powierzchnia dokostna siatki implantu musi byæ jak najwiêksza – oczywiœcie z uwzglêdnieniem ograniczeñ
anatomicznych: im wiêksza jest powierzchnia podparcia siatki podokostnowej, tym mniejsze bêdzie obci¹¿enie
czêœci korowej koœci.
Ryc. 2. Na zdjêciu model stereolitograficzny ¿uchwy z przezroczystej ¿ywicy; kana³
nerwu zêbodo³owego dolnego zaznaczono kolorem czerwonym.
• Pojedynczy odlew z tytanu (tytan
2. stopnia twardoœci).
• Kontrola rtg odlewu: zdjêcia wykonuje siê w dwóch rzutach – 1) rzut p³aski siatki, 2) rzut boczny filarów. Ewentualne pêcherzyki powsta³e w trakcie
odlewania bêd¹ natychmiast widoczne:
je¿eli pêcherzyk znajduje siê na powierzchni, mo¿na go wype³niæ laserowymi spawami z tytanu, jeœli zaœ znajduje
siê wewn¹trz odlewu, nale¿y bezwzglêdnie powtórzyæ model woskowy i odlew.
•Wykoñczenie odlewu: szlifowanie z
wykorzystaniem paralelometru o ustalonej ka¿dorazowo sto¿kowatoœci.
• Kontrola przylegania odlewu na
modelu stereolitograficznym.
• Piaskowanie, polerowanie, mycie
wszczepu (wod¹ destylowan¹ w wannie
ultradŸwiêkowej) i wytrawianie kwasem szcz¹tkowych zanieczyszczeñ
przez zanurzenie wszczepu na 30 sekund w roztworze o sk³adzie:
– 30% kwasu azotowego (o stê¿eniu
52%),
– 5% kwasu fluorowodorowego (o
stê¿eniu 40%),
– 65% wody
• Dok³adne p³ukanie w fizjologicznym roztworze soli.
Teraz powierzchnia wszczepu jest
zakwaszona: nie mo¿na dopuœciæ do
zanieczyszczenia znajduj¹cych siê na
niej tlenków. Wszczep nale¿y wyj¹æ z
k¹pieli szczypcami (nigdy go³ymi rêkami!) i w³o¿yæ w zamkniêtej kopercie do
autoklawu.
• Sterylizacja odlewu w autoklawie
w cyklu zamkniêtym.
• Chirurgia jednofazowa z zastosowaniem no¿a piezoelektrycznego
Piezosurge. Jeœli implant podokostnowy o strukturze plastra miodu ma
tak¿e doln¹ blaszkê pionow¹ (umieszczan¹ œródkostnie), przeprowadza
Opis przypadków klinicznych
Przypadek 1
Mê¿czyzna, lat 62, od wielu lat u¿ytkuj¹cy dolny most porcelanowy o zasiêgu od zêba 33 do zêba 43 oraz doln¹
protezê szkieletow¹ na zatrzaskach.
Pacjent bardzo zdeterminowany, by
zast¹piæ niewygodn¹ w u¿yciu protezê
ruchom¹ uzupe³nieniem sta³ym w odcinkach bocznych po stronie lewej i
prawej.
Badanie radiologiczno-kliniczne
ujawni³o obustronny zanik tkanki kost-
nej w ¿uchwie, zw³aszcza po stronie
prawej, gdzie przebieg kana³u ¿uchwy
znajdowa³ siê 5 mm poni¿ej zewnêtrznej warstwy korowej koœci. Dodatkow¹
komplikacj¹ w tym przypadku by³ bardzo du¿y podcieñ kostny od strony
jêzykowej na ca³ej d³ugoœci ¿uchwy.
Pacjent odrzuci³ mo¿liwoœæ jakichkolwiek zabiegów przedimplantacyjnych (proponowano osteogenezê dystrakcyjn¹, transpozycjê nerwu zêbodo-
a
b
c
d
³owego dolnego). Zdecydowa³ siê na
obustronny, indywidualny wszczep
podokostnowy o strukturze siatki z
doln¹ (pionow¹) blaszk¹ œródkostn¹,
wprowadzany podczas jednego zabiegu
chirurgicznego po³¹czonego z osteotomi¹ kortykaln¹, wykonywan¹ z u¿yciem
no¿a piezoelektrycznego. Po podpisaniu przez pacjenta zgody na wykonanie
zabiegu przyst¹piono do realizacji planu protoko³u operacyjnego (ryc. 3).
Ryc. 3. a) panoramiczne zdjêcie rtg pacjenta wykonane przed zabiegiem; b) szablon chirurgiczny wykonany z ¿ywicy fotopolimeryzacyjnej; wyciêta szczelina u³atwi precyzyjne u¿ycie no¿a piezoelektrycznego, którym zostanie wykonane ³o¿e dla pionowej blaszki
œródkostnej wszczepu podokostnowego; c) zdjêcie œródoperacyjne podczas umieszczania wszczepu po stronie prawej ¿uchwy.
W identyczny sposób wprowadzono wszczep po stronie lewej; d) strona prawa – zacementowana implantoproteza wykonana w metalu i porcelanie.
13
TEMAT MIESIĄCA
Przypadek 2
Mê¿czyzna, lat 57, wiele lat po ekstrakcji (na skutek parodontopatii zapalnej) zêbów 15-16-17 i 24-25-26-27,
z przewlek³ym obustronnym stanem
zapalnym zatok szczêkowych. Œwiadomy, i¿ cierpi na powa¿ny zanik koœci,
by³ mimo to silnie zmotywowany do
poddania siê rehabilitacji opartej na
technice wszczepów podokostnowych.
a
Badanie radiologiczno-kliniczne:
du¿e zatoki szczêkowe z zapaleniem
przewlek³ym, rzekoma torbiel œluzówkowa w lewej zatoce szczêkowej, pod³o¿e kostne o nierównej gruboœci od 1
do 4 mm. W wywiadzie brak jakichkolwiek obci¹¿eñ internistycznych, stan
ogólny dobry. W trakcie badania klinicznego pacjentowi przedstawiono
ró¿ne mo¿liwoœci rehabilitacji protetycznej.
Pacjent zdecydowa³ siê na obustronny, indywidualny wszczep podokostnowy z tytanu o strukturze plastra
miodu, wprowadzany podczas jednego
zabiegu chirurgicznego, z natychmiastowym obci¹¿eniem implantoprotez¹
(ryc. 4-9).
b
Ryc. 4. a) i b) seria zdjêæ radiologicznych przypadku, wykonanych technik¹ tomografii komputerowej. Na zdjêciach mo¿na
zaobserwowaæ bardzo daleko posuniêty zanik pod³o¿a kostnego
bezzêbnej okolicy szczêki; c) na zdjêciu widoczna torbiel lewej
zatoki szczêkowej, która rozwija³a siê bezobjawowo.
c
a
b
Ryc. 5: a) model stereolitograficzny przypadku; b) wykonany (na p³ycie akrylowej) woskowy wa³ zgryzowy. Widoczny zatopiony
w wosku na powierzchni ¿uj¹cej metalowy drut (marker); identyczny marker zosta³ zatopiony w akrylu od strony doœluzówkowej.
14
c
d
Ryc. 5: c) wa³ zgryzowy i modele pacjenta – na tym etapie projektuje siê wstêpnie liczbê i pozycjê filarów protetycznych wszczepu;
d) zdjêcie rtg wewn¹trzustne wykonane technik¹ k¹ta prostego. Na zdjêciu zaznaczono kolejno: brzeg kostny, pierwszy marker na
poziomie b³ony œluzowej i drugi marker – okluzyjny. Marker pierwszy wyznacza wysokoœæ podœluzówkow¹ filaru protetycznego
z przejœciem typu chamfer na czêœæ ponadœluzówkow¹ filaru.
a
c
b
Ryc. 6: a) projekt wstêpny zasiêgu siatki
podkostnowej na modelu roboczym. Na
zdjêciu widoczne osie wprowadzenia mikroœrub do osteosyntezy, stabilizuj¹cych
wszczep; b) kontrola stabilizacji wszczepu na modelu, widok od strony podniebiennej; c) wszczep w rzucie bocznym.
Bardzo dobrze s¹ zaznaczone szyjki filarów, tj. granicy pod- i naddzi¹s³owej.
15
TEMAT MIESIĄCA
a
b
Ryc 7: a) wszczep in situ, wkrêcanie mikroœruby stabilizuj¹cej od strony przedsionkowej; b) mikroœruba stabilizuj¹ca od strony podniebiennej.
a
b
Ryc. 8: a) struktura metalowa implantoprotezy podczas przymiarki. W tym przypadku
strukturê wykonano jeszcze przed faz¹ chirurgiczn¹, teraz zostanie tymczasowo osadzona (bez cementu tymczasowego!) na filarach wszczepu, by zoptymalizowaæ wygojenie b³ony œluzowej wokó³ szyjek filarów; b) implantoproteza po zacementowaniu –
widok od strony podniebiennej.
Przypadek 3
Mê¿czyzna, lat 62. Od wielu
lat u¿ytkuj¹cy most okrê¿ny
osadzony na wszczepach œródkostnych. Utrata wszczepów w
odcinku przednim szczêki (zêby
13, 12, 11, 21, 22) zmusi³a pacjenta do noszenia tymczasowej
protezy ruchomej.
Badanie radiologiczno-kliniczne: du¿ych rozmiarów resorpcja kostna, g³ównie pionowa, wskutek utraty wszczepów
i u¿ytkowania tymczasowej protezy ruchomej, w wyniku czego
pomiêdzy dnem jamy nosowej
a warstw¹ korow¹ koœci wyrostka zêbodo³owego pozosta³a koœæ
szcz¹tkowa o gruboœci 4-5 mm,
co absolutnie uniemo¿liwia³o
ponowne wprowadzenie wszczepów tradycyjnych, o które prosi³
pacjent.
Po odrzuceniu propozycji
wykonania zabiegu przedimplantacyjnego (sterowanej regeneracji koœci, GBR) pacjent
wybra³ indywidualny wszczep
podokostnowy o strukturze siatki tytanowej z dwiema dolnymi
(pionowymi) blaszkami œródkostnymi, wprowadzony podczas jednego zabiegu chirurgicznego z osteotomi¹ warstwy
korowej zewnêtrznej wyrostka
zêbodo³owego (celem wykonania ³o¿a dla czêœci œródkostnej
wszczepu podokostnowego) z
u¿yciem no¿a piezoelektrycznego. Tymczasow¹ implantoprotezê wykonano przed przyst¹pieniem do zabiegu.
Niestety w przypadku radiologicznej tomografii komputerowej elementy metalowo-ceramiczne (które pacjent mia³ w
jamie ustnej) bardzo zak³ócaj¹
obraz, tworz¹c artefakty (fa³szywe linie) w bezpoœrednim s¹siedztwie pola operacyjnego i
nie pozwalaj¹c na sporz¹dzenie
wiarygodnego modelu stereolitograficznego. Dlatego pacjent
wyrazi³ zgodê na tradycyjny,
dwufazowy zabieg chirurgiczny:
w fazie pierwszej wykonano
ciêcie na szczycie ca³ej bezzêbnej czêœci wyrostka zêbodo³owego i pobrano bezpoœrednio
wycisk koœci, w fazie drugiej –
po oko³o czterdziestu dniach –
wprowadzono wszczep podokostnowy (ryc. 10-14).
Ryc. 9. Implantoproteza w zwarciu; zwraca uwagê estetyka wykonanej pracy.
16
a
b
c
d
Ryc. 10. a) model gipsowy szczêki pacjenta. Na modelu widoczny wstêpny projekt ograniczeñ, tj. zasiêgu wszczepu podokostnowego; w miejscu siekaczy obustronne szczeliny ilustruj¹ce przysz³e ³o¿e dla pionowych blaszek œródkostnych; b) wszczep po odlaniu w
tytanie – widok od strony podniebiennej na modelu gipsowym (kontrola stabilizacji); c) widok od strony przedsionkowej; d) widok od
strony wewnêtrznej.
a
c
b
Ryc. 11: a) kontrolne zdjêcie rtg wszczepu wykonane zgodnie z
protoko³em operacyjnym; ca³kowity brak pêcherzyków powietrza potwierdza doskona³oœæ odlewu; b) wszczep na modelu gipsowym wraz z wykonan¹ w akrylu tymczasow¹ implantoprotez¹;
c) wszczep i implantoproteza – widok od strony podniebiennej.
17
TEMAT MIESIĄCA
a
b
Ryc. 12: a) zdjêcie œródoperacyjne przypadku. Na pierwszym planie szablon chirurgiczny, który umo¿liwia bardzo precyzyjne wykonanie ³o¿a dla blaszek wszczepu no¿em piezoelektrycznym; b) po umieszczeniu wszczepu podokostnowego ranê zaszyto szwami pojedynczymi.
a
b
c
Ryc 13: a) tymczasow¹ implantoprotezê zacementowano bezpoœrednio po zabiegu chirurgicznym; b) kontrola zwarcia – na zdjêciu
widoczny œlad kalki; c) bardzo dobry natychmiastowy efekt estetyczny.
Ryc. 14. Stan kliniczny przypadku 20 dni
po zabiegu; teraz mo¿na przyst¹piæ do
pobrania wycisku i wykonania implantoprotezy ostatecznej w metalu i porcelanie.
18
Przypadek 4
Kobieta, lat 69, od dwóch lat u¿ytkuj¹ca ca³kowit¹ protezê górn¹ z akrylu.
Pacjentka z wielk¹ determinacj¹ chcia³a siê uwolniæ od niewygodnej protezy
ruchomej, prosz¹c o rozpatrzenie
mo¿liwoœci wykonania implantoprotezy
sta³ej.
Badanie radiologiczno-kliniczne
wykaza³o: rozleg³y przewlek³y stan za-
a
c
palny zatok szczêkowych, wysoce zaawansowany zanik pod³o¿a kostnego
(gruboœæ koœci w okolicy pierwszych
zêbów trzonowych – 1-2 mm).
Pacjentka by³a konsultowana wczeœniej w 4 ró¿nych centrach implantologicznych w Turynie, odrzucaj¹c proponowane zabiegi przedimplantacyjne.
Wyrazi³a natomiast zgodê na rozwi¹za-
nie w postaci indywidulnego wszczepu
podokostnowego typu „full arch”. Po
przeprowadzeniu dodatkowych badañ
diagnostycznych wykonano implant
podokostnowy z czterema filarami.
Zabieg implantacji przeprowadzono w
znieczuleniu miejscowym, implantoprotezê prowizoryczn¹ oddano pacjentce 24 godziny po zabiegu, implantoprotezê ostateczn¹ po 30 dniach (ryc.
15-17).
b
Ryc. 15: a) zdjêcie panoramiczne pacjentki, widoczny prawie ca³kowity zanik wyrostka zêbodo³owego szczêki; b) model stereolitograficzny z wstêpnym projektem wszczepu; c) tytanowy odlew
wszczepu (tzw. full arch) przed obróbk¹ koñcow¹.
b
a
d
c
Ryc. 16: a) wszczep podokostnowy in situ; zdjêcie wykonane
3 tygodnie po zabiegu; b) faza laboratoryjna – po pobraniu wycisku wykonano odlew rusztowania przysz³ej implantoprotezy;
c) implantoproteza ostateczna – widok od strony wewnêtrznej;
d) widok od przodu.
19
TEMAT MIESIĄCA
a
b
Ryc 17: a) ten sam przypadek, na uwagê zas³uguje bardzo dobry efekt estetyczny wykonanej prac; b) kontrolne zdjêcie rtg po 5 latach
od zabiegu.
PRZYPADEK 50-LETNIEJ ¯YWOTNOŒCI WSZCZEPU
a
c
b
d
Ryc 18: a) zdjêcia rtg wówczas 29-letniej pacjentki wykonane w roku 1955. Po sanacji jamy ustnej sporz¹dzono dwie protezy ca³kowite, a nastêpnie po 6 miesi¹cach przyst¹piono do realizacji wykonanych z tantalu wszczepów podokostnowych w szczêce i w
¿uchwie; b) kontrolne zdjêcia rtg po zabiegu implantacji (rzut boczny i AP); c) zdjêcie wewn¹trzustne pacjentki przed umieszczeniem
implantoprotez; d) historyczne ju¿ dziœ zdjêcia z roku 1955: profil pacjentki przed zabiegiem i po zabiegu.
20
siê lokalnie osteotomiê czêœci korowej koœci (tj. wykonuje siê ³o¿e dla
pionowej czêœci œródkostnej). Ciêcie
przeprowadza siê wy³¹cznie no¿em
piezoelektrycznym. Wybór takiej metody operacyjnej wynika z czterech
powodów:
1. Mikrometryczne ciêcie wykonane
no¿em piezoelektrycznym (z wymienn¹ koñcówk¹ do osteotomii) zapewnia maksymaln¹ precyzjê i bezpieczeñstwo operacji przy minimalnym
uszkodzeniu tkanki kostnej. Amplituda
drgañ jego koñcówki mieœci siê w przedziale 60-200 mm, a czêstotliwoœæ ultradŸwiêków wynosi od 22000 do 30000
Hz, dziêki czemu podczas ciêcia koœci
pole operacyjne jest zawsze czyste i
koœæ siê nie przegrzewa.
2. Ciêcie jest selektywne, gdy¿ optymalna dla zmineralizowanych tkanek
twardych czêstotliwoœæ wibracji jest
obojêtna w stosunku do przyleg³ych
tkanek miêkkich, np. nerwu zêbodo³owego dolnego czy delikatnej okostnej;
do ich ciêcia potrzebna jest inna czêstotliwoœæ.
3. Bezkrwawe ciêcie chirurgiczne
zapewnia maksymaln¹ widocznoœæ pola
operacyjnego.
4. Brak momentu rotacyjnego jak
w przypadku frezów kostnych i silnika oraz mikrowibracji jak w przypadku pi³y oscylacyjnej sprawiaj¹, ¿e nó¿
piezoelektryczny jest bezpieczniejszy, wygodniejszy i ³atwiej nim pracowaæ w porównaniu z metodami tradycyjnymi.
a
b
c
d
Przedstawione przypadki kliniczne
– niektóre z nich szczególnie trudne
z ka¿dego punktu widzenia – zosta³y
dobrane tak, by ukazaæ uniwersalnoœæ
zastosowania zmodyfikowanej, tzn.
unowoczeœnionej, techniki podokostnowej oraz jej protokó³ operacyjny,
który mo¿e stanowiæ alternatywê dla
innych, bardziej inwazyjnych, bardziej kosztownych i wymagaj¹cych
znacznie d³u¿szego czasu metod implantacyjnych celem przeprowadzenia pe³nej rehabilitacji pacjentów
bezzêbnych. Protokó³ ten, oczywiœcie, ka¿dorazowo dostosowywano do
wymogów projektowych i klinicznych
danego przypadku, gdy¿ opisywane
wszczepy s¹ ca³kowicie zinywidualizowane.
Ryc. 19: a) zdjêcie wewn¹trzustne pacjentki wykonane w roku 1997 po usuniêciu wszczepu w szczêce (wszczep funkcjonowa³ 42
lata!) i zamkniêciu przetoki. Pacjentce wykonano górn¹ protezê ca³kowit¹; b) implantoproteza dolna – stan aktualny; c) po zdjêciu
dolnej implantoprotezy – widok funkcjonuj¹cego od 50 lat! wszczepu podokostnowego; d) wykonane w roku 2004 kontrolne zdjêcie
rtg uwidacznia obustronny zanik tkanki kostnej w ¿uchwie, pomimo to wszczep funkcjonuje dobrze, a 80-letnia dziœ pacjentka nie
zg³asza ¿adnych dolegliwoœci.
21
TEMAT MIESIĄCA
ODDZIAŁYWANIE WSZCZEPU NA TKANKĘ KOSTNĄ – ANALIZA PORÓWNAWCZA
Tradycyjny wszczep tytanowy w kształcie śruby można porównać, z geometrycznego punktu
widzenia, z cylindrem.
I tak objętość śruby o Ø 4 mm i długości 11 mm będzie wynosić:
V = p x r3 x h = 3,14 x 4 x 11 = 138,16 mm3
Kość (bezzębny wyrostek) przeznaczona do obciążenia wszczepem podokostnowym (o strukturze
plastra miodu) z geometrycznego punktu widzenia można porównać z prostopadłościanem.
Jej objętość będzie wynosić:
V= długość x szerokość x wysokość = 22 mm x 0,6 mm x 4 mm = 52,8 mm3
Wszczep-siatka (w kształcie plastra miodu) o długości 22 mm ma dwa filary protetyczne, a każdy
wszczep w kształcie śruby ma tylko jeden filar protetyczny:
2 filary = 1 wszczep podokostnowy = V śródkostna 52,8 mm3
2 filary = 2 wszczepy śrubowe = V śródkostna 276,32 mm3
276,32 : 52,8 = 5,23333333
Wynika z tego, że wszczep podokostnowy o strukturze plastra miodu z dwoma filarami jest około
pięć razy mniej inwazyjny dla kości od dwóch wszczepów śrubowych przy takim samym
obciążeniu.
Ryc. 20. Inwazyjnoœæ œródkostna wszczepu – analiza porównawcza.
Dyskusja
Ca³kiem niedawno, dziêki informacji profesora Leonarda Linkowa, osobiœcie sprawdzi³em i udokumentowa³em istnienie wszczepu-siatki podokostnowej full arch z tantalu w
¿uchwie, za³o¿onego w roku 1955 i
nadal funkcjonuj¹cego. To absolutnie
jedyny przypadek na œwiecie
utrzymywania siê implantu zêbowego po 50 latach!
W roku 1955 profesor Luigi Marziani, dyrektor Szpitala im. George Eastmana w Rzymie, zoperowa³ wówczas
29-letni¹ pacjentkê, która dziœ liczy
sobie 80 lat, wprowadzaj¹c jednoczeœnie dwie siatki full arch z tantalu:
jedn¹ w szczêce, drug¹ w ¿uchwie.
Podokostnowy wszczep-siatka w szczêce zosta³ usuniêty dopiero po 42 latach
z powodu przetoki ustno-zatokowej.
Implantoprotezê górn¹ po 42 latach
zast¹piono ruchom¹ protez¹ ca³kowit¹
(po uprzedniej plastyce przetoki), dolna natomiast spe³nia nale¿ycie swoj¹
funkcjê po dziœ dzieñ! Dokumentacjê
historyczn¹ wspomnianego przypadku
stanowi¹ ryciny 18, 19.
Uwa¿am, ¿e najlepszym sposobem
uczczenia pamiêci pioniera implantologii stomatologicznej, prof. Luigiego
Marzianiego by³aby analiza opracowanej przez niego techniki i – o ile to
mo¿liwe – próba jej ulepszenia przez
wykorzystanie dostêpnych dzisiaj najnowoczeœniejszych technologii.
Wszystko to, co mi siê uda³o dotychczas osi¹gn¹æ dziêki zastosowaniu
wszczepów podokostnowych i wspó³czesnych technologii, jest podporz¹dkowane w³aœnie temu celowi.
22
Wspó³czesne osi¹gniêcia naukowo-techniczne w medycynie, np. choæby
tylko w postaci spiralnej tomografii
komputerowej, czyni¹ ca³¹ przedstawion¹ w tym artykule metodykê postêpowania bardzo atrakcyjn¹. Syntezê
korzyœci wynikaj¹cych z tej metody
mo¿na uj¹æ w punktach:
1. Szybka diagnoza, szybki projekt
i szybkie wykonanie wszczepu-siatki
podokostnowej.
2. Eliminacja koniecznoœci wstêpnego wykonania jakichkolwiek zabiegów
przedimplantacyjnych (np. GBR itp.)
3. Eliminacja ryzyka pope³nienia
b³êdu w fazie chirurgicznej.
4. Jednofazowy zabieg implantacji.
5. Minimalna inwazyjnoœæ zabiegu.
6. Natychmiastowe lub wczesne
(10-12 dni po zabiegu) wykonanie implantoprotezy.
7. Nieskomplikowany etap protetyczny.
8. Niski koszt rehabilitacji w przypadku przedstawionej metodyki postêpowania.
Wnioski
Sam zabieg umieszczenia implantu
podokostnowego lub podokostnowo-œródkostnego jest o wiele ³atwiejszy i
bezpieczniejszy dla pacjenta w porównaniu z zabiegiem implantacji tradycyjnych wszczepów dwufazowych.
Umieszczony powy¿ej wykres (ryc.
20) w przejrzysty sposób przedstawia
analizê porównawcz¹ inwazyjnoœci
œródkostnej tradycyjnego wszczepu
dwufazowego oraz implantu podokostnowego o strukturze plastra miodu.
Wyjaœnia on, co sprawia, ¿e przy takim
samym obci¹¿eniu implant podokostnowy o strukturze plastra miodu jest 5
razy mniej inwazyjny od tradycyjnego
wszczepu dwufazowego.
Z kolei na drugim wykresie (ryc. 21)
przedstawiono wspó³czynnik bezpieczeñstwa i granicê wytrzyma³oœci tytanu w przypadku zadzia³ania nañ si³y.
W badaniu, opieraj¹c siê na technicznej charakterystyce belki tytanowej, obliczono wp³yw si³ pionowych,
bocznych i momentu skrêtu, czyli w
odniesieniu do samego wszczepu podokostnowego – wp³yw si³ ¿ucia (zarówno funkcjonalnych, jak i parafunkcjonalnych), dzia³aj¹cych w punktach
maksymalnego naprê¿enia wszczepu.
Zmieniaj¹cy siê wraz ze zmian¹
twardoœci (a tym samym i czystoœci
tytanu) wspó³czynnik bezpieczeñstwa
okreœla wartoœæ, powy¿ej której mo¿e
dojœæ do pêkniêcia struktury. Przyk³adowo, wszczep-siatka z tytanu (tytan 2.
stopnia) ma granicê wytrzyma³oœci 272
N/mm2 oraz wspó³czynnik bezpieczeñstwa 14,4, zdecydowanie przekraczaj¹cy mo¿liwe u cz³owieka obci¹¿enie
wynikaj¹ce z aktu ¿ucia.
Prawd¹ jest, ¿e nic nie rodzi siê
doskona³e, ale wszystko mo¿na przecie¿ udoskonaliæ! Odnosz¹c tê myœl
filozoficzn¹ do wszczepów, nale¿y
stwierdziæ, ¿e wszczepu absolutnie
doskona³ego nie ma i nigdy nie bêdzie.
Zaawansowane badania naukowe wychodz¹ jednak naprzeciw naszym potrzebom. Nieoczekiwana pomoc mog³aby nadejœæ nie tyle ze strony PRP
(Platelet Rich Plasma – osocze bogatop³ytkowe), w którym pok³adano wielkie
nadzieje przy odbudowie tkanki kostMagazyn Stomatologiczny nr 3/2006
BADANIE WYTRZYMAŁOŚCI STRUKTURY WSZCZEPU
Dr inż. Valerio Nicastro
Alenia Difesa
Caselle, Turyn
Włochy
Rodzaj działających sił:
Naprężenie ściskające (pionowy nacisk na filar)
Naprężenie zginające filar
Filar (tytanowy)
Wytrzymałość filaru na naprężenia mieszane
Naprężenia zginające działające na powierzchnię nośną wszczepu
ft
kość (żebro cielęce)
fc
M
powierzchnia nośna
Granica wytrzymałoś ci
(N/mm2)
Współczynnik
bezpieczeństwa
Tytan 1 stopnia
170
8,9
Tytan 2 stopnia
272
14,4
Tytan 3 stopnia
380
20,0
Tytan 4 stopnia
485
25,5
Stopień twardoś ci tytanu
Rycina 21. Kontrola wytrzyma³oœci struktury wszczepu.
nej w zaawansowanych technikach
przedimplantacyjnych (np. sinus lifting
itp.), co raczej ze strony ludzkiego
bia³ka morfogenetycznego odtwarzaj¹cego tkankê kostn¹. Z Florydy docieraj¹ bowiem interesuj¹ce informacje
na temat przeprowadzanych tam badañ
in vitro i in vivo na zwierzêtach i na
ludziach, potwierdzaj¹ce doskona³¹
regeneracjê koœci na powierzchniach
wszczepów œrubowych pokrytych noœnikiem z bia³kiem morfogenetycznym
koœci ( rhBMP-2 i BMPs).
WyobraŸcie sobie, co mog³yby zrobiæ – niczym pszczo³y w szeœciobocznych komórkach plastra miodu – osteocyty stymulowane przez rhBMP-2 w
komórkach siatki podokostnowej… lub
na powierzchni tytanu… Czy to marzenie na jawie? Mo¿e nied³ugo siê o tym
przekonamy….
Autor pragnie serdecznie podziêkowaæ dr. Tomaszowi Grotowskiemu
nie tylko za bezinteresown¹ przyjaŸñ, lecz tak¿e za nieocenion¹ pomoc w pisaniu tego artyku³u, za
po¿yteczn¹, konstruktywn¹ krytykê,
ci¹g³¹ uwagê oraz za cenne i trudne
dzie³o przek³adu.
Piœmienictwo
1. McAllister M.L.: Application of stereolithography to subperiosteal implant manufacture. J. Oral Implantol., 1998, 24, 2, 89-92.
2. Linkow L.I., Ghalili R.: Critical design errors in maxillary subperiosteal implants. J.
Oral Implnatol., 1998, 24, 4, 198-205.
3. O’Roark W.L.: Survival rate of dental implants: an indivisual practitioner’s anecdotal
review of 25 years of experience. J. Oral Implantol., 1997, 23, 3, 90-103.
4. Noack N., Willer J., Hoffman J.: Long term results after placement of dental implants;
lingitudinal study of 1964 implants over 16 years. J. Oral Maxillofac. Implants, 1999, 14, 5,
748-755.
5. Commissionat Y., Poulmaire F. Blade implants: new ideas. Rev. Stom. Chir. Maxillofac.,
1996, 97, 5, 283-287.
6. Roberst R.A.: Types uses and evaluation of the plateform implant. J. Oral Implantol.,
1996, 22, 2, 111-118.
7. Peckitt N.S.: Stereoscopic lithography: customised titanium implants in orofacial reconstructions. A new surgical technique without flap cover. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 1999,
37, 5, 353-369.
8. Aro H., Kallionemi H., Aho A.J., Lehtien P.: Ultrasonic device in bone cutting. Acta
Orthop. Scand., 1981, 52, 1, 5-10.
9. Vercellotii T.: Piezoelectric surgery in implantology. A case report. A new ridge expansion technique. Int. J. Periodont. Rest. Dent., 2000, 4, 359-365.
10. Cortese G.: Struttura implantare a nido d’ape per casi critici, Team-work. J. Multidiscipl. Collab. Prosthodont., 2000, IV, 5, 340-348.
11. Cortese G., Bobbio A., Ghio P.: Sbrigliamento e decompressione del nervo alveolare
inferiore con bisturi piezoelettrico a distanza di 10 anni dall’evento lesivo primario. Caso
clinico, Quintessence. Int., 2004, 4, 73-81.
12. Cortese G.: Struttura implantare a nido d’ape per riabilitare selle atrofiche edentule
posteriori. Un approccio chirurgico piezoelettrico. Team-work. J. Multidiscipl. Collab.
Prosthodont., 2004. VI, 4, 304-309.
13. Cortese G: Sopravvivenza di un impianto sottoperiosteo a griglia dal 1955 al 2005 e
tuttora in situ e performante. Historical report. Team-work. J. Multidiscipl. Collab. Prosthodont., 2005, VII, 1, 56-71.
13. Cortese G., Linkow L.I.: Survival of a subperiosteal tantalium mesh from 1955 to 2004,
still in situ and well performing in 2004. Historical report. Br. J. Oral Maxillofac. Surg.
(under press).
14. Grotowski T.: Atlas wszczepów dentystycznych. Wyd. Bellona, Warszawa 1992, 134-137.
Przek³ad: Milana D³ugopolska
Redakcja merytoryczna: dr n. med.
Tomasz Grotowski
Konsultacja: dr hab. n. med.
Marcin Kozakiewicz
23

Powrót do podokostno wz wykorzystaniem osi¹ g

Transkrypt

Podobne dokumenty

Dawna mapa źródłem wiedzy o świecie "Geographia historiae