karta pacjenta / klienta laser, ipl

KARTA PACJENTA / KLIENTA
LASER, IPL
ZAMYKANIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH, TRĄDZIK RÓŻOWATY, ACNE
Dane osobowe pacjenta / klienta
Imię i Nazwisko
Adres
…………......................................................................................................
….................................................................................................................................
Miasto ............................................................................ Kod
Telefon
Wiek
.............................................
..................................................................................................................................
…........................................................................ Płeć
...........................................
1. Wywiad medyczny / kosmetyczny
• choroby krwi / łatwe nabywanie siniaków
• choroby pigmentacyjne
……........................................................................................
………………………..........................................................................................
• obecność Herpes simplex (opryszczka)
……..........................................................................................
• keloidy (przerosłe blizny)
……………………...........................................................................................
• choroby dermatologiczne
……………………..........................................................................................
• zażywane leki
…….................................................................................................................................
• aspiryna / NSAID (np. Ibuprofen)
…………….........................................................................................
• roaccutane (ostatnie 6 miesięcy)
……………..........................................................................................
• aktualne choroby
• alergie
…................................................................................................................................
…….............................................................................................................................................
• fotoalergie
• rak skóry
…...........................................................................................................................................
….............................................................................................................................................
• rozrusznik / defibrylator
• ciąża
………………………..........................................................................................
……………………………………………..........................................................................................
• źle prowadzona cukrzyca
……………………..........................................................................................
• peeling mechaniczny lub chemiczny (w ciągu ostatnich 2 tygodni na obszarze, który ma być
naświetlany)
…...........................................................................................................................................
• przyjmowanie ziół z dziurawca lub nagietka (ok. 2 tygodni przed zamykaniem laserowym naczyń)
………………….............................................................................................................................................
• depilacja woskiem (ok. 1 – 2 tygodnie przed zabiegiem)
• opalenizna (ok. 1 tydzień przed zabiegiem)
.......................................................................
……....................................................................................
2. Fototyp Pacjenta / Klienta
• typ wg Fitzpatricka: I
II
III
IV
V
• ostatnia ekspozycja UV (słońce, solarium)
• samoopalacz
• stan skóry
VI
………..........................................................................................
…………….................................................................................................................................
………………..................................................................................................................................
3. Przeciwwskazania:
• rozrusznik / defibrylator,
• keloid w wywiadzie,
• zaburzenia pigmentacji (nie zdiagnozowane),
• znamiona nietypowe bądź o charakterze nowotworowym,
• uszkodzenia skóry (np. wrzody, infekcje, wysypka),
• medyczne wskazania zawierające upośledzenie struktury skóry oraz gojenia,
• źle prowadzona cukrzyca,
• ciąża,
• problemy z krzepliwością (antykoagulanty, zakrzepy z zatorami),
• Roaccutane zażywane w ciągu ostatnich 6 miesięcy,
• peeling mechaniczny bądź chemiczny w ciągu ostatnich 2 tygodni na obszarze, który ma być
naświetlany.
4. Ostrzeżenia
• zażywanie leków powodujących fotouczulenie na światło,
• upośledzenie gojenia,
• rak skóry w wywiadzie, skłonności rodzinne melanoma,
• pacjenci z alergią na nikiel,
• zaprzestać zażywania Aspiryny oraz innych środków rozrzedzających krew 3 dni przed i po
zabiegu.
5. Możliwe efekty uboczne:
• dyskomfort lub ból podczas zabiegu,
• przejściowy rumień lub obrzęk,
• strupki, pęcherzyki,
• tymczasowe zmiany w strukturze skóry,
• tymczasowe lub trwałe (w bardzo rzadkich przypadkach) zmiany w kolorze i strukturze skóry.
6. Rozkład leczenia:
• naczynia na twarzy i małe czerwone naczynia na nogach – co 4 tygodnie,
• naczynia na nogach 1 – 4 mm – co 6 – 8 tygodni (w zabiegu IPL dopuszczalne domykanie co 2
tygodnie).
7. Procedury pozabiegowe
Pacjent / klient powinien być świadomy, że w przypadku nieprzestrzegania procedur pozabiegowych mogą się
pojawić nowe popękane naczynia krwionośne. Skłonność do rozszerzania i pękania naczyń włosowatych
skóry zależy w dużej mierze od uwarunkowań genetycznych. Sprzyjają jej także określone sytuacje i czynniki
oddziałujące zarówno z wnętrza organizmu, jak i ze środowiska zewnętrznego.
Należy przestrzegać kilku podstawowych zasad:
• unikać słońca, solarium i stosować preparaty chroniące przed promieniowaniem UV,
• chronić skórę przed mrozem (stosując ochronne pudry i kremy),
• unikać picia alkoholu, mocnej herbaty, ostrych przypraw i palenia tytoniu,
• unikać gorących kąpieli i sauny,
• zrezygnować ze stosowania drażniących preparatów kosmetycznych (toniki alkoholowe, peelingi
gruboziarniste).
• Stosować odpowiednie produkty do pielęgnacji, które uszczelniają i wzmacniają śródbłonki naczyń
włosowatych oraz przyjmować odpowiednio witaminą C, rutynę, wyciąg z kasztanowca.
KWESTIONARIUSZ
1. Obszar zabiegu............................................................................................................. .
2. Upoważnia .................................................................... do przeprowadzenia zabiegu IPL.
3. Rozumiem, że aparat IPL jest używany do usuwania zmian naczyniowych oraz, że wyniki kliniczne
różnią się dla różnych typów skóry i typów zmian. Rozumiem, że po zabiegu mogą wystąpić
krótkotrwałe efekty uboczne takie jak zaczerwienienie, pęcherzyki, strupki, czasowe siniaki i czasowe
odbarwianie skóry, obrzęki. Efekty te zostały mi wyjaśnione ....................................................................
(inicjały pacjenta).
4. Kliniczne wyniki mogą się różnić w zależności od indywidualnych czynników, włącznie z historią
choroby, typem skóry, zgodnością działań pacjenta z instrukcjami przed i pozabiegowymi oraz
indywidualną reakcją na zabieg.
5. Rozumiem, że usuwanie zmian naczyniowych za pomocą aparatu IPL składa się z serii zabiegów, a ich
cena została mi wyjaśniona ............................................. (inicjały pacjenta).
6. Potwierdzam, że zostałem /am w pełni poinformowany /a o naturze zabiegu, spodziewanych efektach,
możliwych komplikacjach oraz rozumiem, że nie ma żadnej gwarancji uzyskania określonego rezultatu.
Jestem świadomy /a, że mój problem jest natury kosmetycznej i decyzję o poddaniu się zabiegowi
podjąłem /am sam /a.
7. Potwierdzam, że nie jestem w ciąży i nie zażywałem /am Roaccutane w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Nie
mam wszczepionego stymulatora ani defibrylatora serca.
8. Zgadzam się na wykonanie fotografii i autoryzuję ich anonimowe użycie do celów medycznych,
edukacyjnych i promocyjnych.
9. Potwierdzam, że miałem /am możliwość zadania pytań oraz przeczytałem /am kwestionariusz
i formularz konsultacyjny i w pełni je rozumiem.
Podpis pacjenta / klienta
...................................................................................................................
Data
...................................................................................................................
Podpis operatora
...................................................................................................................
KARTA PACJENTA
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Data
Miejsce
Rodzaj głowicy i parametry
zabiegu
Cena
Podpis pacjenta