wniosek zaswiadczenie okresy pracy w indywidualnym

………………., dn. ……………….
WNIOSKODAWCA:
..........................................................
(imię i nazwisko)
..........................................................
(adres)
BURMISTRZ MIASTA I GMINY
SEROCK
..........................................................
(telefon kontaktowy)
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO PRACĘ
W GOSPODARSTWIE ROLNYM
Wnioskuję o wydanie zaświadczenia potwierdzającego pracę w gospodarstwie
rolnym (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) ……………………………………………………..……………
………………………………. położonym w miejscowości …………………………….……….
w okresie od ………………………………………….. do ………………………………………
Zaświadczenie zostanie wykorzystane w celach emerytalno – rentowych*,
przedłożenia w ZUS*, innych (proszę wpisać jakich) ……...…………………...………………………..
Do wniosku załączam:
1. Oświadczenie wnioskodawcy - druk ZUS lub KRUS*.
2. Zeznania dwóch świadków - druk ZUS lub KRUS*.
3. Zaświadczenie potwierdzające posiadanie gospodarstwa rolnego przez osoby, w którym
wnioskodawca pracował*.
4. Zaświadczenie o miejscu zameldowania wnioskodawcy w okresie, którego ma dotyczyć zeznanie
świadków potwierdzające pracę w indywidualnym gospodarstwie rolnym*.
....................................
Podpis wnioskodawcy
Informacja:
* - niepotrzebne skreślić
Opłacie skarbowej nie podlegają wnioski i załączniki do wniosków oraz zaświadczenia
wydawane do celów emerytalno-rentowych.