Ocena skuteczności leczenia bólu po cięciu cesarskim z użyciem
Transkrypt
Ocena skuteczności leczenia bólu po cięciu cesarskim z użyciem
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 50-52, 2009 Ocena skuteczności leczenia bólu po cięciu cesarskim z użyciem diklofenaku i paracetamolu – doniesienie wstępne RYSZARD CZAJKA, ANDRZEJ TORBÉ, SEBASTIAN KWIATKOWSKI, RAFAŁ RZEPKA, MAGDALENA ŁODZIATO-KHEDER Streszczenie Leczenie bólu po cięciu cesarskim powinno być nie tylko skuteczne, ale jednocześnie bezpieczne zarówno dla położnicy, jak i dla noworodka. U 87 położnic w okresie 24-72 godzin po cięciu cesarskim podano paracetamol, diklofenak lub oba leki jednocześnie. W ocenie badanych pacjentek połączenie obu leków najskuteczniej obniżało poziom bólu po przebytym zabiegu operacyjnym. Słowa kluczowe: ból pooperacyjny, cięcie cesarskie, diklofenak, paracetamol Eliminacja lub łagodzenie bólu, w tym również bólu wynikającego z przebytej operacji chirurgicznej jest jednym z podstawowych zadań każdego lekarza. Takie działanie nie budzi żadnych wątpliwości i jest w pełni uzasadnione nie tylko ze względów medycznych, ale również czysto humanitarnych. Mimo to, do końca lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku zwracano stosunkowo niewielką uwagę na zagadnienie leczenia dolegliwości bólowych po operacji, traktując ból jako nieodłączne następstwo zabiegów chirurgicznych, wkalkulowane niejako w cenę operacji [3]. Od połowy lat siedemdziesiątych do chwili obecnej nastąpił w Polsce znaczny wzrost częstości wykonanych cięć cesarskich z 7 do 25% i nadal obserwuje się w tym zakresie tendencję wzrastającą [1]. Mimo powszechnie panującej opinii o bezpieczeństwie tego zabiegu, należy pamiętać, że jest to poważna operacja brzuszna, mniej lub bardziej naruszającą wiele tkanek i narządów. Według czterostopniowej skali zabiegów operacyjnych w położnictwie i ginekologii, cięcie cesarskie znajduje się w kategorii III, a więc w kategorii zabiegów połączonych ze znacznym urazem tkanek [9]. Ból wynikający z chirurgicznego cięcia powłok brzusznych jest czynnikiem ograniczającym aktywność ruchową położnicy, co z jednej strony sprzyja powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, z drugiej natomiast zmniejsza możliwość włączania się matki do aktywnej opieki nad noworodkiem już od pierwszych chwil jego życia. Do niedawna podstawowymi lekami stosowanymi w celu łagodzenia bólu w okresie pooperacyjnym były silnie działające leki opioidowe, których doraźne podawanie, często wyłącznie na prośbę pacjenta, wiązało się z ryzykiem przedawkowania, albo wręcz odwrotnie, z obawy personelu medycznego przed stosowaniem za dużych dawek – z niedostatecznym dawkowaniem [13]. W ostatnich kilku latach coraz częściej w praktyce klinicznej wykorzystywane są niesterydowe leki przeciwzapalne oraz paracetamol [2]. Celem pracy było porównanie efektu przeciwbólowego działania paracetamolu i diklofenaku oraz skojarzenia obu leków u położnic po przebytym cięciu cesarskim. Materiał i metody Badaniem objęto 87 położnic po cięciu cesarskim, u których w celu łagodzenia bólu pooperacyjnego między 24. a 72. godziną po zabiegu zastosowano jednorazowo: – paracetamol w dawce 1,0 g w formie wlewu dożylnego (Grupa 1 n = 29), – diklofenak w dawce 0,1 g w postaci czopków doodbytniczych (Grupa 3 n = 28), – skojarzenie obu leków w postaci i w dawkach opisanych powyżej (Grupa 2 n = 30). U żadnej z włączonych do badania położnic nie występowały powikłania gorączkowe ani wskazania do przetoczenia krwi. U żadnej z położnic w czasie ponad 24 godzin po operacji nie podawano opioidów. Do oceny natężenia bólu wykorzystano graficzną skalę wzrokowo-analogową (Visual Analogue Score – VAS) [5, 11]. W metodzie tej pacjent określa natężenie bólu na linijce o długości 10 cm, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 cm – ból najsilniejszy, jaki może sobie wyobrazić. Za skuteczny efekt przeciwbólowy przyjęto obniżenie, po godzinie od podania leku, natężenia bólu w skali VAS o ponad 3 punkty w stosunku do wartości wyjściowej. Analizę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono przy użyciu pakietu komputerowego Statistica 7.1PL. Dla analiz porównawczych wykorzystano test Chi2. Współczynniki i wyniki testów przyjęto za istotne statystycznie przy poziomie p < 0,05. Wyniki Odsetek położnic, u których po upływie godziny od chwili podania leku uzyskano skuteczny efekt przeciwbólowy, był najwyższy w grupie drugiej (80%) i różnił się Katedra Położnictwa, Ginekologii i Neonatologii, Klinika Położnictwa i Ginekologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Ocena skuteczności leczenia bólu po cięciu cesarskim z użyciem diklofenaku i paracetamolu istotnie w stosunku do grup pozostałych. Natomiast wartości uzyskane w grupach 1 i 3 były porównywalne. Dane te i ich porównanie przedstawiono w tabeli 1 oraz na rycinie 1. Tabela 1. Odsetek położnic, u których uzyskano skuteczny efekt przeciwbólowy po upływie 1 godziny od podania leku Skuteczny efekt przeciwbólowy Liczba położnic (%) Grupa 1 (n = 29) 13 (44,8)* † Grupa 2 (n = 30) 24 (80,0)* Grupa 3 (n = 28) 13 (46,4) † *1 vs 2: p = 0,0052, 2 vs 3: p = 0,0078, † 1 vs 3: NS 51 Diklofenak jest lekiem niesterydowym o silnym działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Działanie leku jest wynikiem hamowania cyklooksygenaz. W większym stopniu hamuje on cyklooksygenazę-1 odpowiedzialną za syntezę prostaglandyn spełniających liczne funkcje fizjologiczne w przewodzie pokarmowym i nerkach, w mniejszym natomiast cyklooksygenazę-2 odpowiedzialną za produkcję prostaglandyn biorących udział w rozwoju stanu zapalnego. Przez ścianę jelit wchłania się szybko i całkowicie, osiągając w ciągu godziny maksymalne stężenie w osoczu. Większość z tradycyjnie stosowanych metod leczenia bólu pooperacyjnego opiera się na podawaniu jednego leku przeciwbólowego. Wyniki coraz większej liczby badań, zarówno doświadczalnych jak i klinicznych, wykazują jednak, że jednoczesne stosowanie preparatów o różnych mechanizmach działania jest skuteczniejsze niż monoterapia [6]. Dane te potwierdzają uzyskane przez nas wyniki badań. Leczenie skojarzone często pozwala zmniejszyć dawkę obu wykorzystywanych w terapii leków, jednocześnie redukując lub nie zwiększając liczby objawów niepożądanych. Redukcja dawek jest szczególnie ważna u karmiących położnic, u których musimy mieć na uwadze przenikanie analgetyków do mleka i związany z tym wpływ leków na organizm noworodka. Wniosek Skojarzone podawanie paracetamolu w formie wlewów dożylnych wraz z diklofenakiem w postaci czopków doodbytniczych jest skuteczna metodą likwidacji bólu po cięciu cesarskim. Ryc. 1. Odsetek odpowiedzi pozytywnych po podaniu leku w poszczególnych grupach (test Chi2, poziom istotności p < 0,05) Dyskusja Większość nowoczesnych schematów postępowania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym nie opiera się, jak było do niedawna, wyłącznie na podawaniu opioidów. Wprawdzie leki z tej grupy z reguły są wykorzystywane w dniu operacji i w pierwszej dobie pooperacyjnej, to jednak w okresie późniejszym coraz częściej stosuje się proste analgetyki i niesterydowe leki przeciwzapalne. Perfalgan jest silnym, szybkodziałającym, niepioidowym lekiem przeciwbólowym, którego efekt działania utrzymuje się przez okres 4-6 godzin [8]. Po podaniu dożylnym działanie przeciwbólowe rozpoczyna się szybko, już w ciągu 5-10 minut. Lek jest dobrze tolerowany, a efekty uboczne nie występują lub są słabo wyrażone [4, 10, 12]. Mechanizm działania paracetamolu jest dwojaki. Będąc jednocześnie inhibitorem cyklooksygenazy-3 i syntetazy NO oraz stymulatorem układu serotoninergicznego działa on zarówno na ośrodkowe, jak i obwodowe struktury układu nerwowego [7]. Piśmiennictwo [1] Czajka R., Torbé A., Rzepka R. et al. (2007) Analiza wskazań do cięcia cesarskiego w porodzie przedwczesnym. Klin. Perinatol. Ginekol. 43 (4): 53-55. [2] Fijałkowska A., Trela-Stachurska K., Rechberger T. (2006) Efficiacy of intravenous paracetamol for early postoperative analgesia after gynaecological surgery. Anest. Intens. Ter. 38: 66-68. [3] Hall P.A., Bowden M.I. (1996) Introducing an acute pain service. Br. J. Hosp. Med. 55 (1-2): 15-17. [4] Jarde O., Boccard E. (1997) Parenteral versus oral route increases paracetamol efficacy. Clin. Drug. Incest. 14: 474-481. [5] Kram M., Kurylak A. (2006) Ból w przebiegu choroby nowotworowej u dzieci i młodzieży. Współcz. Onkol. 10: 344–348. [6] Peduto V.A., Ballabio M., Stefanini S. (1998) Efficacy of propacetamol in the treatment of postoperative pain. Acta. Anaesthesiol. Scand. 42: 293-298. [7] Pini L.A., Sandrini M., Vitale G. (1996) The antinociceptive action of paracetamol is associated with changes in the serotonergic system in the rat brain. Eur. J. Pharmacol. 308: 31- 40. [8] Rawlins M.D., Henderson D.B., Hijab A.R. (1977) Pharma- cokinetics of paracetamol (acetaminophen) after intravenous and oral administration. Eur. J. Clin. Pharmacol. 11: 283-286. 52 R. Czajka, A. Torbé, S. Kwiatkowski, R. Rzepka, M. Łodziato-Kheder [9] Rekomendacje dotyczące postępowania przeciwbólowego w ginekologii i położnictwie. (2007) Ginek. Dypl. (4): 99-110. [10] Sinatra R.S., Jahr J.S., Reynolds R.W. et al. (2005) Efficacy and safety of single and repeated administration of 1 gram intravenous acetaminophen injection (paracetamol) for pain management after major orthopedic surgery. Anaesthesio- logy 102: 822-831. [11] Wewers M., Lowe N. (1990) A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Res. Nurs.Health 13: 227.26. [12] Whelton A. (2000) Renal land related cardiovascular effects [13] Wordliczek J., Dobrowolski J. (2002) Farmakoterapia bólu ostrego. [W:] Ból ostry, red. Wordliczek J., Dobrowolski J. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków. Współczesna Onkologia (2006) vol. 10; 7 (344–348) J Andrzej Torbé Klinika Położnictwa i Ginekologii Pomorska Akademia Medyczna al. Powstańców Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecin e-mail: [email protected] of conventional and COX-2 specific NSAIDs and non-NSAID analgetics. Am. J. Ther. 7: 63-74. Evaluation of effectiveness of analgesic therapy with diclofenac and paracetamol after cesarean section – a preliminary report Analgesic therapy after cesarean section should be not only effective, but additionally, safe for the mother and newborn. 87 women, between 24-72 hours after cesarean delivery, were treated with paracetamol, diclofenac or simultaneously with both drugs. In the opinion of the patients the combination of both drugs was the most effective in the reduction of postoperative pain. Key words: cesarean section, diclofenac, paracetamol, postoperative pain