Rola psychologa w placówce służby zdrowia

Dominika Ustjan
Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej
Instytut Psychiatrii i Neurologii
Magdalena Śniegulska
Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej
Wymagania i wyzwania w pracy psychologa diagnosty
w polskich placówkach państwowych.
WSTĘP
Opracowanie i uchwalenie 21 czerwca 2014 roku przez Ogólnopolską Sekcję
Diagnozy Psychologicznej Polskiego Towarzystwa Psychologicznego standardów dobrych
praktyk zawodowych stało się przyczynkiem do refleksji i dyskusji na temat pracy
psychologa w państwowych placówkach, takich jak szpitale czy poradnie. Czy
zaproponowane standardy są realizowane? Czy nie stoją w konflikcie z ustawami
nadrzędnymi? Jakie są realia organizacyjne, a przede wszystkim, jakie nawyki i
przyzwyczajenia będą ścierać się z zaproponowanym w standardach wzorcem postępowania
diagnostycznego? W rozdziale staramy się przyjrzeć realiom, w których pracują diagności i
wyciągnąć wnioski, czego jeszcze nam psychologom potrzeba do realizacji tych standardów.
Przedstawimy dwa główne konteksty pracy psychologa diagnosty – sytuację oddziału
psychiatrycznego i Poradni Zdrowia Psychicznego (funkcjonujących w oparciu o
rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia i przepisy NFZ) oraz poradni psychologicznopedagogicznej (funkcjonującej w ramach rozporządzeń MEN). Pragniemy pokazać zarówno
specyfikę sytuacji w tych dwóch odmiennych obszarach, jak i wspólne problemy.
PSYCHOLOG W PAŃSTWOWEJ PLACÓWCE SŁUŻBY ZDROWIA
Psycholog pracujący w ramach służby zdrowia w państwowej placówce przeprowadza
diagnozę w dwóch kontekstach. Pierwszym z nich jest diagnoza ambulatoryjna osób
zgłaszających się do poradni. Drugim diagnoza osób, które są hospitalizowane w trybie
pilnym (za zgodą lub bez zgody) lub planowym. Każda z tych sytuacji ma swoją specyfikę, na
przykład związaną z tym, kto jest zleceniodawcą usługi diagnostycznej czy ile czasu
przeznaczone jest na jej realizację. Istnieją także wspólne cechy, a podstawową z nich jest to,
że usługa psychologa finansowana jest przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Na
pierwszy rzut oka kwestia, kto opłaca zlecenie powinna być nieistotna, jednak w praktyce ma
to bardzo duże znaczenie. Przede wszytskim obecne wytyczne NFZ dotyczące finansowania
psychologicznej usługi diagnostycznej wydają się niestety być stworzone bez znajomości jej
zasad i specyfiki. Drugim ważnym aspektem pracy psychologa w państwowej służbie zdrowia
jest to, że pracuje on w pewnej konkretnej strukturze organizacyjnej danej placówki.
Psycholog jest elementem większego zespołu medycznego składającego się z lekarzy,
pielęgniarek oraz personelu pomocniczego. Jest jednak również uwikłany w strukturę danej
instytucji – należy do konkretnego zespołu, kierowanego przez konkretna osobę, która z kolei
podlega swojemu przełożonemu, aż do dyrektora placówki włącznie. Sprawa wydaje się dość
oczywista bo organizacje mają strukturę hierarchiczną, jednak w praktyce rodzi wiele
problemów. Jednym z nich jest to, że psycholog rzadko kiedy jest szefem poradni, czy
ordynatorem oddziału. Z reguły pełni on rolę podrzędną w stosunku do lekarzy, którzy
pracują na stanowiskach kierowniczych. Oznacza to, że bezpośrednimi i pośrednimi jego
przełożonymi są osoby, których poziom znajomości specyfiki i zakresu pracy psychologa
może być bardzo różny.
Podsumowując można powiedzieć, że sytuacja psychologa w tych realiach jest
skomplikowana i często jest on narażony na różne trudne sytuacje, czy zostaje uwikłany w
konflikt pomiędzy różnymi rodzajami obowiązków. Z tego punktu widzenia stworzenie
regulacji oraz wytycznych dotyczących standardów pracy psychologa jest niezwykle ważne i
potrzebne dla praktyków.
Historia ma znaczenie
Aby dobrze zrozumieć obecną pozycję psychologa w państwowej służbie zdrowia
warto spojrzeć na nią w kontekście historycznym. Medycyna, jako nauka, sięga swoimi
korzeniami starożytności. Od tego czasu była gromadzona wiedza na temat funkcjonowania
człowieka, rozwijały się rożne podejścia i koncepcje dotyczące jego natury oraz różnych
chorób, w tym psychicznych. Sama nazwa „psychiatria” zostaje wprowadzona do
terminologii naukowej w 1808 roku przez Johanna Ch. Reila (Nasierowski, 2002). Z kolei za
ojca psychologii uważa się, Wilhelma Wundta, który w 1879 roku, czyli dopiero ponad 70 lat
później, założył pracownię eksperymentalnych badań psychologicznych na Uniwersytecie
Lipskim (Nasierowski, 2002).
W Polsce za prekursora psychologii uważa się Kazimierza Dąbrowskiego - wybitnego
psychiatrę, psychologa, pedagoga i filozofa. W okresie międzywojennym prowadził on
Studium Higieny Psychicznej i Psychoterapii, w którym kształciły się osoby chcące pomagać
ludziom. Po wojnie studium przekształciło się w Wyższą Szkołę Higieny Psychicznej. W
związku z sytuacją polityczno-społeczną Polski, w latach 1950-1956 nastąpiła czasowa
likwidacja zawodu psychologa, wprowadzono zakaz stosowania testów, a psychologowie
zostali sprowadzeni do roli asystentów psychiatrycznych (Sęk, 2001). Pierwsze samodzielne
magisterskie studia psychologiczne powstały na Uniwersytecie Warszawskim w 1950 roku, a
na Uniwersytecie Jagiellońskim w 1956 roku. Dla porównania studia medyczne w Polsce
mają tradycję pond 200 letnią. Tak więc psychologia dołączyła do istniejącej już psychiatrii,
co od początku ustawiało ją w nieco gorszej pozycji. Adrian Waszkiewicz i Artur Nizio
(2014, s.5) piszą, „psycholog kliniczny był kimś w rodzaju asystenta psychiatrycznego i pełnił
pomocniczą i uzupełniającą rolę względem diagnozy psychiatrycznej”. Sytuacji nie ułatwiły
późniejsze kłopoty z ustawą o zawodzie psychologa. Na szczęście w ostatnich latach
obserwuje się coraz liczniejsze i silniejsze próby wzmocnienia pozycji psychologa jako
niezależnego zawodu, z bardzo jasno określonym obszarem kompetencji. Różnorodne
doniesienia naukowe potwierdzają efektywność oddziaływań psychologicznych kierowanych
do osób z różnymi zaburzeniami i chorobami psychicznymi (por. Cooper, 2010, Rakowska
2005). Psychiatrzy są coraz bardziej świadomi korzyści płynących z traktowania
psychologów jako partnerów biorących równoprawny udział w diagnozie i leczeniu pacjenta,
a nie tylko jako przysłowiowych „laborantów” wykonujących testy. Powstanie Standardów
Diagnozy Psychologicznej dobrze wpisuje się w tę sytuację i jest bardzo ważnym krokiem do
nadania znaczenia diagnozie psychologicznej.
Z motyką na słońce
Wykonywanie diagnozy jest jednym z zadań o największym znaczeniu jakie stoją
przed psychologiem. Często od wniosków jakie z niej płyną zależy nie tylko ustalenie
bieżącego postępowania wobec pacjenta, ale także dalsze jego życie. Na psychologu
ciąży więc bardzo duża odpowiedzialność związana z prawidłowym wykonywaniem
tego zadania. Dobre przeprowadzenie procesu diagnostycznego wymaga bardzo wielu
szczegółowych kompetencji, (por. Stemplewska-Żakowicz, 2009, Paluchowski, 2015).
Na najbardziej ogólnym poziomie potrzebna jest odpowiednia wiedza, odpowiedni
poziom umiejętności oraz postawa cechująca się wiernością pewnym podstawowym
wartościom zawodowym. Nawet najlepsze studia psychologiczne są w stanie
zapewnić jedynie podstawowy poziom wykształcenia diagnostycznego. Tak więc
osoba, która uzyskuje tytuł magistra nie jest gotowa do samodzielnego prowadzenia
procesu diagnostycznego. Niezbędne jest dalsze, ciągłe doskonalenie się w obszarze
diagnozy po to, aby zdobyć niezbędną specjalistyczną wiedzę oraz odpowiednie
umiejętności praktyczne. Jednak, obecny stan prawny powoduje, że na stanowisku
psychologa, czyli osoby która w zakresie swoich obowiązków ma również diagnozę,
może zostać zatrudniona osoba bezpośrednio po ukończeniu studiów. W tej sytuacji
cała
odpowiedzialność
spoczywa
na
psychologach
i
na
ich
poczuciu
odpowiedzialności zawodowej. Możliwości doszkalania się w tym zakresie jest dużo.
Jedną z nich jest ukończenie specjalizacji z zakresu psychologii klinicznej. W
ostatnim czasie pojawiły się też różne inne formy: studia podyplomowe z zakresu
diagnozy psychologicznej, oraz konferencje i kursy z zastosowania poszczególnych
narzędzi diagnostycznych. Jednak w Polsce, w przeciwieństwie do procesu
doskonalenia zawodowego lekarzy, zawodowe doskonalenie się psychologów nie jest
ani wymagane ani bezpłatne. Pensja psychologa w państwowej placówce służby
zdrowia
średnio
wynosi
ok.
2000
zł
netto
(źródło:
moje-zarobki..pl,
wynagrodzenia.pl). Koszt szkolenia waha się od kilkuset złotych (szkolenie w zakresie
jednej, wybranej techniki diagnostycznej), przez kilka tysięcy za studia podyplomowe,
do nawet kilkudziesięciu tysięcy za szkolenie w zakresie psychologii klinicznej.
Koszty kształcenia są więc nieporównywalne z zarobkami. Dodatkowo na czas
szkolenia psychologowie często nie dostają urlopu szkoleniowego i są zmuszeni albo
doszkalać się w wolnym czasie albo wykorzystywać na ten cel urlop wypoczynkowy.
Tak więc w obecnych realiach dokształcanie się w zakresie diagnozy wymaga
niezwykłej dozy determinacji i możliwości finansowych, które niestety nie dla
wszystkich są dostępne.
Wytyczne Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczące diagnozy psychologicznej
Proces diagnozy w sytuacji hospitalizacji pacjenta od strony organizacyjnej nie budzi
większych trudności. Szpital otrzymuje opłatę za dzień pobytu pacjenta w szpitalu, tak więc
psycholog nie jest w tym kontekście ograniczony ani konkretną ilością, ani czasem trwania
kolejnych spotkań które można przeznaczyć na realizację procesu diagnostycznego. Jedynym
ograniczeniem może być to, że zgodnie z wytycznymi NFZ na każde rozpoczęte 10
zarejestrowanych łóżek w oddziale „przysługuje” ¼ etatu psychologa. (załącznik nr 3 do
Zarządzenia Nr 57/2007/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 września
2007 r). Tak więc psycholog zatrudniony na pełen etat ma pod swoją opieką od 31 do 40
pacjentów, przebywających w danym okresie w oddziale. Przy standardowym czasie pracy 7
godzin 35 minut dziennie, łączny tygodniowy czas pracy psychologa to 37 godzin 55 minut.
Oznacza to, że nie jest realne spotkanie się z każdym z pacjentów przynajmniej raz w
tygodniu.
Inaczej wygląda sytuacja gdy mamy do czynienia z diagnozą w Poradni Zdrowia
Psychicznego. W ramach diagnozy ambulatoryjnej NFZ opłaca maksymalnie 3 spotkania po
45 minut (załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 79/2013/DSOZ Prezesa NFZ w sprawie
określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie
uzależnień, z dnia 13 grudnia 2013 r). Psychologiczna porada diagnostyczna definiowana jest
jako porada udzielana z wykorzystaniem wystandaryzowanych narzędzi psychologicznych,
rozpoczynająca lub weryfikująca proces diagnostyczno-terapeutyczny, który może wymagać
od 1 do 3 porad diagnostycznych u jednego świadczeniobiorcy i ma na celu wykonanie:
a) pogłębionej diagnostyki osobowości;
b) ocenę procesów poznawczych;
c) ocenę innych dyspozycji psychicznych, obejmująca badanie z wykorzystaniem
standaryzowanych narzędzi psychologicznych;
d) niezbędnych konsultacji specjalistycznych;
e) ustalenie diagnozy psychologicznej i planu terapeutycznego (załącznik nr 6
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r.
w sprawie świadczeń
gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień).
Wytyczne te pokazują, że osoby zajmujące się ustalaniem procedur zupełnie nie są
zorientowane w zasadach diagnozy psychologicznej. Pozornie taka ilość spotkań może
wydawać się wystarczająca. Pierwsze spotkanie poświęcone może być poznaniu zlecenia
diagnostycznego, nawiązaniu kontaktu oraz zebraniu podstawowych informacji o pacjencie.
Drugie na przeprowadzenie badania diagnostycznego (w tym, jeśli jest taka potrzeba,
zastosowanie narzędzi diagnostycznych). A trzecie na udzielenie informacji o wnioskach.
Kłopot polega jednak na tym, że w niektórych wypadkach badanie diagnostyczne nie może
zostać przeprowadzone w ciągu jednego spotkania trwającego 45 minut. Przykładowo
badanie Skalą Inteligencji Wechslera zajmuje średnio ok. 1,5 godziny (czyli zajmuje 2
spotkania), podobną ilość czasu zajmuje badanie MMPI®-2. Jeśli w trakcie badania okazuje
się, że niezbędne jest dokładniejsze zbadanie np. funkcji poznawczych pacjenta, badanie
może wymagać to nawet kilku kolejnych spotkań. Jednak nie są już one opłacane przez NFZ.
Powstaje również pytanie, kiedy psycholog na dokonać obliczeń wyników testów i
kwestionariuszy, które zastosował w procesie diagnostycznym, co może trwać tak jak w
przypadku WAIS-R czy MMPI®-2 nawet kolejną godzinę? Kiedy ma napisać opinię, co
zajmuje kolejne kilka godzin o ile opinia ma być napisana w sposób przemyślany i rzetelny?
Ograniczenia NFZ sprzyjają więc powstawaniu nierzetelności w procesie diagnozy (np. nie
stosowanie adekwatnych narzędzi diagnostycznych) czy pomijaniu jej niezbędnych
elementów (np. udzielenia informacji zwrotnych).
Wytyczne dotyczące diagnostycznej usługi psychologicznej, są analogiczne do
definicji diagnostycznej usługi psychiatrycznej, która brzmi: porada rozpoczynająca lub
weryfikująca proces diagnostyczno-terapeutyczny, który może wymagać od 1 do 3 porad
diagnostycznych po 45 minut u jednego świadczeniobiorcy i obejmuje:
a) zebranie wywiadu;
b) ocenę stanu psychicznego i somatycznego;
c) skierowanie na niezbędne badanie psychologiczne;
d) niezbędne badania diagnostyczne;
e) niezbędne konsultacje specjalistyczne, w tym laboratoryjne;
f) czynności pielęgniarskie;
g) ustalenie rozpoznania i planu terapeutycznego (załącznik nr 6 Rozporządzenie
Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu
opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień).
Różnica polega jednak na dwóch ważnych kwestiach. Po pierwsze, psychiatra podczas
konsultacji może na bieżąco tworzyć dokumentację diagnostyczną, ponieważ obowiązującym
go dokumentem jest historia porady. Nie tworzy on dodatkowych opinii, a wynik swojej
diagnozy sprowadzić może do jednego zdania rozpoznania nozologicznego. Diagnozujący
pacjenta psycholog musi prowadzić nie tylko dokumentację medyczną w historii porady, ale
również na zakończenie procesu musi stworzyć oddzielny dokument – opinię psychologiczną.
Nie jest możliwe tworzenie jej na bieżąco podczas spotkania z pacjentem, gdyż wymaga ona
uwzględnienia wszystkich danych oraz ich zintegrowania. Jest to możliwe dopiero po
zakończeniu całości badania danego pacjenta. Diagnoza psychologiczna to dokument liczący
kilka lub kilkanaście stron. Jego stworzenie, jeśli nie ma to być dokument schematyczny, czy
zawierający jedynie wyrwane z kontekstu wnioski, wymaga odrębnej, często nawet kilku
godzinnej pracy (Stemplewska-Żakowicz, 2009).
Druga kwestia dotyczy tego, że psychiatra prowadzi swoje badanie jedynie przy pomocy
rozmowy. Wszelkie dodatkowe badania zleca do wykonania innym specjalistom, a ich
przeprowadzenie nie zabiera czasu przeznaczonego na konsultację. Są one odrębnie
wycenione przez NFZ i ich koszty nie są wliczane w konsultację psychiatryczną. W
przypadku psychologa sytuacja różni się diametralnie. Psycholog sam wykonuje potrzebne
mu badania i ich wykonanie jest wliczane do czasu konsultacji. Dodatkowo pomimo tego, że
NFZ opisuje możliwość wykorzystania w procesie diagnozy psychologicznej narzędzi
standardowych nie dokonuje wyceny ich wykonania. Oznacza to, że dodatkowy koszt
związany z przeprowadzeniem badania przy wykorzystaniu testów czy kwestionariuszy
psychologicznych (np. zakup narzędzi, koszt wykorzystanych arkuszy testowych) jest
wliczony w wycenę usługi.
Biorąc pod uwagę powyższe informacje niezwykle ważne staje się poszerzanie
świadomości społecznej, w tym świadomości ustawodawców, oraz klientów usług
psychologicznych w zakresie dobrych praktyk diagnostycznych w obszarze psychologii (3
punkt celów formułowania standardów diagnozy psychologicznej).
Pieniądze też są istotne
Chociaż niektórzy twierdzą, że „nie wypada mówić o pieniądzach”, opisując
współczesne realia pracy psychologów w placówkach służby zdrowia nie można o tym nie
wspomnieć. Każde psychologiczne spotkanie diagnostyczne zostało wycenione przez NFZ na
9 punktów, tak samo zresztą jak diagnostyczna porada psychiatryczna (załącznik nr 1 do
zarządzenia Nr 79/2013/DSOZ Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i
realizacji umów w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, z dnia 13 grudnia
2013 r). Na Mazowszu w 2014 roku średnia wartość punktu psychiatrycznego to ok. 9
złotych. Oznacza to, że za jedno spotkanie psychologa lub psychiatry z pacjentem PZP
otrzymuje od NFZ 81 złotych. Jest to wartość znacznie niższa od wartości wolnorynkowej
spotkania psychologicznego, które waha się na Mazowszu od 100 do 150 złotych. Warto
podkreślić, że w koszt tych 81 złotych wchodzi nie tylko wynagrodzenie za pracę psychologa,
czy lekarza ale również wszelkie koszty pośrednie związane z utrzymaniem PZP typu prąd,
opłaty telekomunikacyjne, obsługa itp. Wydaje się, że NFZ jednak ponownie nie uwzględnił
różnicy w specyfice pracy psychiatry i psychologa. Polega ona na tym, że wizyta u
psychologa bardzo często wymaga zastosowania narzędzi diagnostycznych, które zgodnie z
powstałymi standardami powinny być aktualne, wystandaryzowane oraz w wersji oryginalnej
(standardy pkt. 2.6-2.9). Koszt zakupu podstawowego zestawu narzędzi to ok. 9000-11000
złotych (por. ramka 1). Istotne jest to, że nawet po jednorazowym wydatku na zakup
narzędzia, potrzebne jest stałe dokupywanie arkuszy do zapisywania wyników danej osoby
badanej. Koszt ten nie został nigdzie uwzględniony przez NFZ i w związku z tym ponoszony
musi być bezpośrednio przez daną Poradnię, jeśli chce ona zapewnić świadczenie usług o
należytym standardzie. Kłopot jednak polega na tym, że jak powszechnie wiadomo sytuacja
w polskiej służbie zdrowia jest raczej deficytowa. Wiele szpitali zmaga się z milionowymi
długami, część z nich ma trudności z opłaceniem bieżących wydatków na leki, eksploatację
podstawowych urządzeń diagnostyczno-leczniczych, czy wynagrodzeń personelu. W tej
sytuacji ponoszenie kosztów na narzędzia psychologiczne spotyka się ze znacznym oporem.
Ponownie znaczenie odgrywa tutaj historia. Pierwsze adaptacje i normalizacje testów
psychologicznych powstały w latach 1981-1990, czyli zaledwie 33 lata temu (dane ze strony
Pracowni Testów Psychologicznych, www.ptp.pl). Wcześniej nie było oficjalnego dostępu do
testów. Psychologowie posługiwali się narzędziami „zapożyczonymi” od kolegów zza
Żelaznej Kurtyny. Były to narzędzia często samodzielnie tłumaczone, na własną rękę
kopiowane, rozprowadzane we własnym, lokalnym zakresie, przekazywane „z pokolenia na
pokolenie” jako „największy skarb” (nota bene wiele z nich pokutuje w niektórych
placówkach
do
dzisiaj).
Tak
więc
przez
prawie
30
lat
psychologowie
byli
„samowystarczalni”, a ich praca nie była obciążona dodatkowymi kosztami. Lekarze
natomiast od początku swojej działalności posługiwali się różnorodnymi narzędziami
potrzebnymi im do wykonywania zawodu. Do pojawiających się współcześnie coraz bardziej
wysublimowanych medycznych metod diagnostyczny podchodzi się z entuzjazmem i
zrozumieniem konieczności ich finansowania, a nie korzystanie z nich traktowane jest jako
„zacofanie”. Złożona przez psychologa prośba o oficjalny zakup narzędzi niestety często
traktowana jest jako „fanaberia” i „zbędny wydatek”.
Własne cztery katy
Niektóre kłopoty psychologów w placówkach służby zdrowia są bardzo prozaiczne.
Zdarza się, że trudność z jaką borykają się w swojej pracy to brak własnego gabinetu.
Większość polskich szpitali to budynki kilkudziesięcioletnie. Ich koncepcje architektoniczne
uwzględniały ówczesne realia i zapotrzebowania (np. ilość pomieszczeń przeznaczonych na
specjalistyczny sprzęt przeznaczony do badań). Gabinet dla psychologa po prostu nie był
przewidziany. W takich starych budynkach trudno pomieścić się pacjentom, współczesnemu
wyposażeniu medycznemu, o personelu nie wspominając. Skutkiem tego obecnie w
szpitalach, w zależności od możliwości lokalowych oraz dobrej woli kierowników placówki,
psychologowie mają lub nie swój własny gabinet. Skutkuje to tym, że muszą rozmawiać czy
nawet badać pacjentów na przykład na sali w której leżą inne osoby lub na własną rękę
„organizować” sobie jakieś w miarę zaciszne miejsce pracy. Takie realia znacznie utrudniają
realizację punktu 3.1 standardów diagnozy psychologicznej, mówiącego o tym, że psycholog
prowadzi badania wyłącznie w standardowych warunkach, umożliwiających porównywanie
uzyskiwanych wyników.
W PZP sprawa wygląda znacznie bardziej optymistycznie, ponieważ tutaj psycholog,
tak samo jak lekarz, musi przyjmować w gabinecie. Kłopotem w tych warunkach może być
jedynie (albo aż) trudność polegająca na zmianach gabinetu. Często stosowaną praktyką jest
bowiem to, że gabinety są wspólne – to znaczy dzielone z lekarzami. Zdarza się jednak
również tak, że grafik zajmowania gabinetów jest zmienny – raz przyjmuje się w jednym
gabinecie, raz w innym. Wynika z tego inny kłopot. Psycholog nie mający swojego stałego
miejsca pracy może mieć kłopot z przechowywaniem potrzebnych mu narzędzi
diagnostycznych, ochroną ich przed dostępem osób niepowołanych oraz swobodnym ich
użytkowaniem.
Psycholog jako administrator danych osobowych
W kontekście spotykanego często braku lokum trudności w realizacji może budzić
również punkt 5.3 zaproponowanych przez Sekcję Diagnozy PTP standardów diagnozy.
Mówi on, że psycholog podejmuje się przeprowadzenia procesu diagnostycznego wyłącznie
wtedy, gdy zapewnione są warunki właściwego przechowywania dokumentacji związanej z
prowadzonymi działaniami. Zgodnie z brzmieniem tego standardu do dokumentacji
medycznej pacjenta może trafić jedynie pisemny raport z przeprowadzonej diagnozy.
Wszelkie materiały testowe musza pozostać u psychologa, aby osoby nie będące
psychologami nie miały do nich dostępu. Obecnie powszechną praktyką jest dołączanie do
dokumentacji medycznej całości materiałów związanych z diagnozą danej osoby (w tym
również
arkuszy
testowych).
Takie
postępowanie
daje
psychologowi
gwarancję
odpowiedniego, pod kątem ochrony danych osobowych, przechowywania tej dokumentacji.
Dodatkowo zwalnia psychologa z wszelkich trudności i komplikacji dotyczących
archiwizowania i przechowywania danych osobowych wynikających z Ustawy (Ustawa o
ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r., Dz.U. 1997 Nr 133 poz. 883 ). Jednak
nie zabezpiecza przed dostępem do niej lekarzy. Przechowywanie materiałów z badania o
jakich mówi punkt 5.3 zaproponowanych przez Sekcję standardów pociąga za sobą bardzo
daleko idące zobowiązania związane z przechowywaniem danych wrażliwych. W myśl
ustawy o ochronie danych osobowych psycholog przechowujący materiały surowe z badania
staje się administratorem danych osobowych (ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 29
sierpnia 1997 r., Dz.U. 1997 Nr 133 poz. 883). W związku z tym niedopełnienie zasad
związanych z ich przechowywaniem, co we realiach opisanych wcześniej nie zawsze jest
zależne od psychologa, może zaowocować karą nawet pozbawienia wolności do lat 3.
Dodatkowo kłopotliwa staje się sytuacja, w której psycholog odchodzi z danej jednostki.
Zgodnie z ustawą psycholog powinien uzyskać od pacjenta zgodę na przetwarzanie jego
danych osobowych. W sytuacji gdy administratorem danych jest osoba fizyczna zgoda ta jest
udzielana konkretnej osobie. Gdy następuje zmiana na stanowisku psychologa konieczne by
było ponowne wyrażenie zgody przez pacjenta na przetwarzanie jego danych osobowych
przez inną osobę, a taka sytuacja wydaje się praktycznie nie do zrealizowania.
Warto zwrócić uwagę na kwestię praw przysługujących osobie, której dane dotyczą.
Art. 32. 1. ustawy o ochronie danych osobowych mówi o tym, że każdej osobie przysługuje
prawo do kontroli przetwarzania danych, które jej dotyczą, zawartych w zbiorach danych, a
zwłaszcza prawo do: uzyskania wyczerpującej informacji, czy taki zbiór istnieje, oraz do
ustalenia administratora danych, adresu jego siedziby i pełnej nazwy, a w przypadku gdy
administratorem danych jest osoba fizyczna - jej miejsca zamieszkania oraz imienia i
nazwiska. Oczywiście podanie przez psychologa imienia i nazwiska nie budzi żadnych
wątpliwości. Jednak podawanie miejsca zamieszkania jest już sprawą mocno kontrowersyjną,
a w przypadku niektórych grup pacjentów wręcz niebezpieczną dla psychologa.
Kwestia administrowania danymi wrażliwymi jest bardzo istotna, a niedopełnienie
odpowiednich wymagań niesie za sobą bardzo poważne konsekwencje, do ograniczenia
wolności włącznie. Punkt 5.3 standardów w swoim brzmieniu jest mocno powiązany z
ustawami wyższego rzędu, jak wspomniana ustawa o ochronie danych osobowych oraz
Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu
dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Wydaje się, że jest to aspekt na tyle
istotny, że warto zasięgnąć opinii osób kompetentnych w interpretacji wytycznych prawnych
w celu rozwiania opisanych wątpliwości oraz ewentualnego zabezpieczenia prawnego
psychologów.
„Zrób Wechslera”
W regulaminach pracy placówek zatrudniających psychologów zawarty jest zawsze
punkt, który mówi o tym, że do podstawowych obowiązków pracownika należy
podporządkowywanie się poleceniom przełożonych związanych z pracą. Za naruszenie
regulaminu pracownik ponosi konsekwencje od upomnienia, poprzez naganę, aż do
zwolnienia z pracy włącznie. Oczywiście psycholog ma też określony swój zakres zadań,
których musi się podejmować w ramach pracy w danej placówce. W wielu poradniach i
szpitalach zawarte w nim jest zadanie związane z wykonywaniem badań diagnostycznych.
Tutaj ważne jest wrócenie do kwestii zaznaczonej we wstępie do tego artykułu, a mianowicie
tego, że najczęściej bezpośrednimi przełożonymi psychologów nie są inni psychologowie ale
lekarze. Ich zakres wiedzy na temat zadań psychologów i ich możliwości jest bardzo różny.
Często sprowadza się on do przekonania, że diagnoza psychologiczna jest równoznaczna z
wykonaniem testów.
Przyjrzyjmy się następującej, przykładowej sytuacji. Ordynator oddziału zleca
podlegającemu mu psychologowi badanie testem inteligencji Wechslera. W myśl punktu 1.1
standardów diagnozy psychologicznej, nie jest to zlecenie, które spełnia kryteria dobrze
sformułowanego pytania diagnostycznego. Jednak jest to badanie diagnostyczne, czyli takie,
które wchodzi w zakres obowiązków psychologa. Co ma zrobić psycholog w takiej sytuacji?
Oczywiście może próbować edukować swoich współpracowników czy przełożonych jaka jest
specyfika diagnozy psychologicznej. Nie można jednak wykluczyć, że w niektórych
placówkach miejsce na taką wymianę i zwracanie uwagi przełożonym jest ograniczone.
Odmowa wykonania zadania zleconego przez przełożonego, a które wchodzi w zakres jego
obowiązków może mieć różne negatywne konsekwencje dla psychologa. Podobnie sytuacja
ma się w kwestią oczekiwania konkretnych wyników liczbowych danego testu.
W obszarze współpracy psychologów z lekarzami proponowane przez Ogólnopolską
Sekcję Diagnozy PTP Standardy diagnozy psychologicznej mają fundamentalne znaczenie.
Niezwykle istotne jest to, aby były omawiane nie tylko w ramach szkoleń diagnostycznych
dla psychologów, ale przede wszystkim w ramach szkoleń z zakresu psychologii
prowadzonych dla lekarzy.
SYTUACJA PSYCHOLOGA PRACUJĄCEGO W PORADNI PEDAGOGICZNOPSYCHOLOGICZNEJ
Większość diagnoz psychologicznych dzieci i młodzieży w Polsce odbywa się
natomiast nie w szpitalach, lecz w poradniach psychologiczno-pedagogicznych. Specyfika
pracy psychologa w takiej placówce jest troszkę inna. Z jakimi problemami spotykają się
psychologowie i ich klienci? Jak te problemy mogą wpływać na trafności i rzetelności tych
diagnoz?
Zadania i pracę poradni reguluje przede wszystkim rozporządzenie MEN z dnia 1 lutego 2013
r. w sprawie szczegółowych zasad działania publicznych poradni psychologicznopedagogicznych, w tym publicznych poradni specjalistycznych (Dz. U. poz. 199). Poradnie
psychologiczno – pedagogiczne w Polsce działają również w oparciu o następujące przepisy:

Ustawa o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r.

Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dn. 30 kwietnia 2013 r. w sprawie
zasad udzielania i organizacji pomocy psychologiczno – pedagogicznej w publicznych
przedszkolach, szkołach i placówkach;

Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dn. 18 września 2008 r. w sprawie
orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające w publicznych poradniach
psychologiczno pedagogicznych.
Klientami poradni są dzieci od momentu urodzenia, młodzież, rodzice, nauczyciele,
przedszkola, szkoły i inne placówki edukacyjne. Zadania poradni to przede wszystkim
diagnozowanie dzieci i młodzieży, udzielanie pomocy bezpośredniej uczniom oraz rodzicom,
realizacja zadań profilaktycznych oraz wspierających wychowawczą i edukacyjną funkcję
przedszkola czy szkoły (w tym wspieranie nauczycieli w rozwiązywaniu problemów
dydaktyczno-wychowawczych), wspomaganie przedszkoli, szkół i innych placówek
edukacyjnych. To pokazuje jak złożona i odpowiedzialna jest praca psychologa w poradni.
Równocześnie uświadamia, jak wielu różnych kompetencji i umiejętności potrzeba w tego
typu pracy. Złożoność zadań dobrze obrazuje schemat organizacyjny Poradni
Psychologiczno-Pedagogicznej w Sulejówku (prezentowany dzięki uprzejmości Pani
Dyrektor Annie Padzik) (Rys. 1.)
Priorytetowym zadaniem poradni jest przede wszystkim diagnoza dzieci i młodzieży. Celem
diagnozy jest prawidłowe określenie potencjału rozwojowego dziecka oraz wnikliwe
poznanie przyczyn ewentualnych problemów w jego funkcjonowaniu, określenie
indywidualnych potrzeb rozwojowych i edukacyjnych oraz indywidualnych możliwości
psychofizycznych dzieci i młodzieży. Psycholog powinien również potrafić wyjaśnić
mechanizmy funkcjonowania w odniesieniu do zgłaszanego problemu oraz wskazać sposoby
rozwiązania tego problemu. Ten zapis jest bardzo jasny i większość poradni deklaruje, że
stosuje go w swojej pracy (Raporty ORE, IBE, MEN 2011, 2012, 2013). Jednak często
napotykają na znaczne problemy z jego realizacją.
Kto kieruje dziecko na diagnozę?
Zgodnie ze standardami zaproponowanymi przez Ogólnopolską Sekcję Diagnozy
Psychologicznej PTP z dn. 21 czerwca 2014r., diagnosta po pierwsze musi udzielić sobie
odpowiedzi na pytania o cel diagnozy – czemu/komu ma ona służyć, jaki jest skutek jej
wystawienia, czy potrafi, ma kompetencje i jest to uzasadnione etycznie by odpowiedzieć na
pytanie badawcze? W wielu sytuacjach odpowiedzi na te pytania są bardzo trudne.
Tak jak pisałyśmy wcześniej, klientami poradni są dzieci, ich rodzice i opiekunowie,
nauczyciele. Rzadko zdarza się, aby dziecko samo poszukiwało pomocy. Najczęściej
kierowane jest do poradni przez rodzica na wniosek nauczyciela szkolnego czy
przedszkolnego, lub rodzica który sam dostrzegł kłopoty. Co ciekawe, wielu psychologów
pracujących w poradni zgłasza problem konfliktu interesów – cel diagnozy może być różny
dla tego samego dziecka, w zależności od tego, kto kieruje dziecko do poradni. Jeśli
problemem jest zachowanie dziecka, konflikty w domu i szkole, trudności z nauką, czy
zachowania opozycyjno-buntownicze – rodzice i nauczyciele najczęściej są zgodni co do celu
diagnozy. Kłopot pojawia się jednak wtedy, kiedy rodzice z jednej strony mają określone
oczekiwania (odroczenie obowiązku szkolnego dziecka, czy skierowanie do szkoły specjalnej
lub wydanie zaświadczenia o dysleksji tuż przed egzaminem gimnazjalnym) które nie
pokrywają się z oczekiwaniami szkoły. Kazus dzieci romskich, które na podstawie badania
testem WISC –R Skali Inteligencji Wechslera dla Dzieci kierowane są do szkół specjalnych
pokazuje, że poradnie z jednej strony podlegają naciskom szkół, które nie radzą sobie z
problemem różnic kulturowych i bariery językowej tych dzieci (Raport IBE, 2012). Jednak
wielokrotnie jest to również nacisk rodziców. Tradycja dzieci cygańskich mówi jasno –
„dziadek i tata kończył szkołę specjalną – dziecko też musi taką szkołę skończyć – tak jest
łatwiej”. Nowe standardy diagnozy psychologicznej wskazują w punkcie 1.5: „ Psycholog
realizuje proces diagnostyczny dbając o dobro klienta.” W przedstawionej sytuacji pojawia
się więc wyraźny konflikt – kto jest klientem poradni? Dziecko? Szkoła? Rodzic? Pytanie jest
trudne również w przypadku oceny gotowości szkolnej dzieci. Kiedy do poradni zwraca się
szkoła, często intencje mogą być niezgodne z dobrem dziecka. Sytuacja z ostatniego roku
związana z obniżeniem wieku rozpoczęcia edukacji przez dzieci spowodowała, że wiele
placówek miało niejasność ile tak naprawdę dzieci rozpocznie pierwszy rok szkoły. Ta
niewiedza wiąże się z być albo nie być placówki. Czy zostanie uruchomiona odpowiednia
liczba klas pierwszych? Czy etatowi nauczyciele będą mieli zapewnioną wystarczającą ilość
godzin pracy? Z drugiej strony, pojawiły się bardzo silne naciski zaniepokojonych rodziców,
pragnących za wszelką cenę odroczyć obowiązek edukacyjny swoich dzieci (Brzezińska,
Kaczan, Matejczuk, Rycielski, 2011). Wiele poradni zostało zasypanych wnioskami o
określenie gotowości szkolnej dzieci. To co ciekawe, nadal nie ma żadnych standardów
wystawiania takiej diagnozy w Polsce, nie tylko w kwestii narzędzi jakimi gotowość ma być
mierzona, ale nawet obszarów, które należałoby zbadać. Poradnie zostawione są same sobie,
choć od jakiegoś czasu Instytut Badań nad Edukacją próbuję tę sytuację zmienić.
Przeciętny nauczyciel w Polsce (Raport o stanie edukacji IBE „Liczą się nauczyciele” 2013)
ma 42 lata. Najmłodsi są nauczyciele w gimnazjach i technikach, a najstarsi to nauczyciele
nauczania początkowego. To ważna wiedza, ważna z tego powodu, że to właśnie nauczyciele
nauczania początkowego są pierwszą linią oceny funkcjonowania dziecka w szkole – to oni
niejednokrotnie kierują lub nie, na diagnozę – a więc od ich wiedzy, doświadczenia i
wrażliwości zależy los dzieci z różnego typu dysfunkcjami. Są nie tylko klientem poradni
psychologiczno – pedagogicznej. Są jej partnerami.
Badania pokazują, że rodzice zdecydowanie rzadziej są w stanie prawidłowo ocenić poziom
funkcjonowania swojego dziecka. Równocześnie, gotowość do oceny zagrożenia daną
dysfunkcją zależy od wieku i miejsca pracy nauczyciela (Brzezińska 2004). Różnice te można
wyjaśniać np. mniejszą wiedzą na temat prawidłowości rozwoju dzieci w określonym wieku u
nauczycieli z mniejszych ośrodków, a także działaniem innych czynników np. stereotypów,
nawet uprzedzeń czy silnego nieuświadamianego efektu „halo” czyli nadmiernej
generalizacji. Ostatnie raporty ORE i MEN (2012, 2013) pokazały, że są miejsca w Polsce w
których np. dysleksja nie występuje i takie, w których mamy naddiagnozowalność tego
zjawiska. Równocześnie, jak dobrze widać ze schematu, to poradnie i ich pracownicy muszą
dbać o uświadamianie nauczycieli, poszerzanie ich wiedzy z zakresu rozwoju dzieci i
młodzieży. Psychologowie pracujący w mniejszych ośrodkach mogą potrzebować większej
ilości godzin poświęcanych na kontakty ze szkołą i przeznaczanych na dialog z nauczycielami
Kłopoty pojawia się również w tedy, kiedy mamy do czynienia z dzieckiem wybitnie
zdolnym – dla wielu poradni niemożliwym jest diagnozowanie uzdolnień i wskazywanie
specyficznych potrzeb edukacyjnych zdolnych dzieci czy młodzieży. Być może pomocne
byłoby stworzenie więc listy placówek referencyjnych. Podobnie jak w przypadku szpitali
specjalistycznych i powiatowych – trudno oczekiwać, że małe poradnie będą miały szansę
spotkać się w swojej pracy ze wszystkimi możliwymi zjawiskami dotyczącymi rozwoju
dziecka. Wiedza, że jest miejsce w Polsce, które ma większe doświadczenie w danym
obszarze, gdzie możnaby skierować dziecko lub skonsultować swój pomysł na diagnozę
byłaby niezwykle pomocna.
Moment diagnozy
Kolejnym ważnym problemem diagnozy jest jej moment. Sytuacja oceny poziomu
rozwojowego dziecka, dysleksji, czy oceny kłopotów z uczeniem powinna być wtórna do
oceny jego funkcjonowania emocjonalnego w danym momencie. Niestety, niejednokrotnie
dzieje się tak, że dzieci z depresją, lękiem, z mutyzmem wybiórczym, dzieci nieśmiałe
właściwie nie są kierowane do poradniach psychologiczno-pedagogicznych (dane MEN,
2012). Rodzice i nauczyciele nie spostrzegają tego typu zaburzeń jako problematycznych.
Ważne wydaje się więc prowadzenie szkoleń w tym zakresie.
Dla diagnosty istotny jest również kontekst rozwojowy. Przygotowanie odpowiedniego
wsparcia dla dziecka musi opierać się na rzetelnej i trafnej diagnozie poziomu
poszczególnych funkcji psychicznych i kompetencji, ważnych z punktu widzenia radzenia
sobie z zadaniami rozwojowymi. Jedne z nich mogą być przez dziecko już w pełni
opanowane i dostępne podczas wykonywania zadań testowych - będą się znajdowały, zgodnie
z koncepcją L. S. Wygotskiego (1971) w strefie aktualnego rozwoju dziecka. Inne, dopiero
będą się kształtować. Lew S. Wygotski (1971) nazywa ten obszar strefą najbliższego rozwoju
Dzieci w tym samym wieku życia często różnią się poziomem aktualnego rozwoju, czyli
zarówno zakresem, jak i liczbą obszarów opanowanych już umiejętności i kompetencji
(Brzezińska, 2012). Znajomość zakresu i liczby obszarów, w których trwają przemiany
rozwojowe, pozwala określić potencjał rozwojowy dziecka, wyznaczyć obszary wymagające
szczególnej stymulacji oraz dobrać odpowiednie metody wsparcia. Kompetencje znajdujące
się w strefie najbliższego rozwoju mogą zostać włączone do wykonywania zadań, jedynie
przy odpowiedniej wymianie z dorosłym. Informacja o różnicy między strefą aktualnego a
najbliższego rozwoju jest kluczowa dla diagnozy psychologicznej dzieci.
Badanie kompetencji rozwojowych powinno przede wszystkim opierać się na obserwacji
dziecka w jego naturalnym środowisku, w kontakcie z rówieśnikami oraz osobami dorosłymi.
Samo badanie natomiast warto przeprowadzić kilkakrotnie. Wymaga to sporo czasu.
Psycholog pracujący w poradni powinien mieć możliwość zobaczenia dziecka w jego
naturalnym środowisku (dom, szkoła). Jednak często jest on zbyt obciążony innymi
obowiązkami.
Kontekst
W wielu krajach funkcjonują pomocne wytyczne dotyczące diagnozy dzieci i młodzieży.
Na stronach American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (www.aacap.org/) można
znaleźć wskazówki dotyczące diagnozy i sposobów postępowania w określonych
przypadkach, rekomendowaną literaturę, czy ważne publikacje i wyniki badań. Narodowy
Instytut Zdrowia Psychicznego w USA (NIMH, 2000) na przykład, zaleca przy diagnozie
dzieci ocenę:
•
zdrowia!
•
deficytów poznawczych,
•
ekspozycji na maltretowanie i przemoc,
•
sąsiedztwa pod względem stresogenności,
•
warunków domowych i metod wychowawczych,
•
funkcjonowania wśród rówieśników i w szkole.
Wskazuje to na konieczność konsultowania diagnozy z pediatrą, przeprowadzenia złożonego
wywiadu i obserwacji. Coraz więcej poradni w Polsce tak funkcjonuje – dbając, aby na etacie
zatrudniony był lekarz. Psychologowie wyruszają zza biurek, aby obejrzeć dzieci w domu,
szkole, porozmawiać z ich opiekunami Wydaje się jednak, że powinno się to stać standardem
pracy a nie tylko dobrą praktyką.
Diagnosta dzieci i młodzieży w Polsce ma zadanie trudniejsze. Musi sam szukać i rozważać
czy publikowane dane są warte uwagi, trafne i rzetelne. To co znacznie mogło by ułatwić
pracę, to wprowadzenie standardów badania, podobnych jak te, funkcjonujące w medycynie.
Standardy te powinny zawierać informację o autorach referencji ale i recenzentach. Winny
zawierć informacje na temat źródła badań, na podstawie których opinia została sformułowana.
Mogłyby być podzielone na klasy(tab.1) w zależności od poziomu wiarygodności danych, na
podstawie których zostały przygotowane.
Tabela 1.
Klasy zaleceń
Klasa I
Poziom wiarygodności
Sugestie dotyczące
danych
stosowania
Dowody z badań naukowych
Jest zalecane/jest wskazane
i/lub powszechna zgodność
opinii, że dany sposób
postępowania lub
rekomendowane narzędzia są
korzystne, przydatne i
skuteczne
Klasa II
Dowody z badań naukowych
i/lub powszechna zgodność
opinii, że dane postępowanie
lub narzędzia są korzystne,
przydatne i skuteczne
Klasa IIa
Dowody/opinie
Należy rozważyć
przemawiające w większości
za przydatnością lub
skutecznością
Klasa IIb
Przydatność/skuteczność jest
Można rozważyć
gorzej potwierdzona przez
dowody/opinie
Klasa III
Dowody z badań naukowych
Nie zaleca się
lub powszechna zgodność
opinii, że dany sposób
postępowania lub narzędzia
nie są przydatne/skuteczne a
w niektórych przypadkach
mogą być szkodliwe
Prócz proponowanych klas zaleceń, ważna byłaby informacja na temat poziomu
wiarygodności przytoczonych danych (tab.2)
Tabela 2. Poziomy wiarygodności danych:
Poziom A
Dane pochodzące z wielu
randomizowanych prób
klinicznych lub metaanaliz
Poziom B
Dane pochodzące z jednej
randomizowanej próby
klinicznej lub dużych badań
nierandomizowanych
Poziom C
Uzgodniona opinia
ekspertów i/lub dane
pochodzące z małych badań,
badań retrospektywnych,
rejestrów, case study.
Narzędzia
Standardy diagnozy mówią jasno, że:
2.1 Psycholog potrafi wskazać obszary wiedzy naukowej, będące podstawą formułowania
odpowiedzi na pytanie diagnostyczne
2.5 Psycholog używa wyłącznie narzędzi diagnostycznych, które mają podstawy
naukowe w zakresie danego obszaru diagnostyki.
2.7. Dobierając standardowe narzędzia, psycholog uwzględnia ich właściwości
psychometryczne.
2.9. Psycholog używa aktualnych wersji narzędzi diagnostycznych.
Tymczasem, najpopularniejszy test do badania inteligencji WISC-R ma przestarzałe normy
oraz nieadekwatne kulturowo próby (telefon z tarczą i brak kabla przy słuchawce) a na zakup
nowego narzędzi o dobrych właściwościach psychometrycznych IDS, to wydatek blisko 3
tysięcy złotych. Prócz problemu z doborem testów i ich ceną jest jeszcze problem związany z
bardzo niewielka ofertą wystandaryzowanych narzędzi przeznaczonych do badania dzieci i
młodzieży. W ofercie Pracowni Testów Psychologicznych rzetelne narzędzia do oceny
funkcjonowania dzieci i młodzieży stanowią nadal niewielki odsetek oferty.
Wnioski i opinie
Diagnoza to niezwykle istotny etap działalności poradni psychologicznopedagogicznych - jego produktem końcowym są opinie i orzecznictwo w zakresie m.in.:
potrzeby kształcenia specjalnego, indywidualnego, opiniowanie wcześniejszego/późniejszego
rozpoczęcia nauki szkolnej, pomoc w wyborze szkoły czy wczesnego wspomagania rozwoju
dziecka. Dobrze przeprowadzony proces diagnozowania jest niejako gwarantem stworzenia
prawidłowego programu pomocy. Równocześnie, większość badań dowodzi, że dobra
wczesna diagnoza to możliwość wprowadzenia wczesnej interwencji. A to z kolei znacząco
(Patterson i Forgatch, 1995) wpływa na efektywność i koszty oddziaływań. Rezultatem pracy
diagnosty ma być opinia, którą wydaje się na pisemny wniosek rodzica lub pełnoletniego
ucznia Poradnia może zwrócić się do dyrektora przedszkola, szkoły lub placówki w celu
uzyskania informacji o problemach dydaktycznych i wychowawczych dziecka, informując o
tym osobę składająca wniosek. Wynik diagnozy powinien zawierać opis zastosowanych przez
diagnozującego technik wraz z elementami negatywnymi i podkreśleniem pozytywnych,
które wskazują o możliwościach dziecka; wyjaśnienie przyczyny problemów; nakreślenie
formy pomocy i proponowanej ewentualnie terapii. Przygotowane dokumenty w sposób
przejrzysty i zrozumiały mają opisywać propozycje pomocy. Niedopuszczalne zatem są
opinie pisane odręcznie, niewyraźnie, bez podania technik i narzędzi, które posłużyły do
diagnozy, czy takie będące opisem ilościowym a nie jakościowym, pisane hermetycznym
językiem, niezrozumiałym nie tylko dla rodziców i nauczycieli, ale i dla innych psychologów.
Nie powinny też być wydawane opinie – szablony, gdzie wykropkowane miejsca uzupełnia
się tylko danymi dziecka. Rzetelność takich prac ale i ich przydatność w kontekście
planowania oddziaływań pozostawia bowiem wiele do życzenia. Równocześnie, warto
pamiętać, że napisanie dobrej opinii wymaga sporo czasu. Wielu psychologów wykonuje to
zadanie po godzinach swojej pracy.
Informacje zwrotne
Udzielenie informacji zwrotnej rodzicowi stało się już standardem. Również
świadomość wśród rodziców tego, aby domagać się informacji o rezultatach pracy
psychologa znacznie wzrosła. Jednak, choć to dziecko jest pacjentem poradni – rzadko zdarza
się aby uzyskało informację zwrotną o wynikach swojej pracy. Warto o tym pamiętać i
zadbać o małego pacjenta
Standardy pracy
Ponieważ proces diagnozy jest skomplikowany i wieloaspektowy, realizacja zadania
powinna przebiegać wg ustalonych standardów. Jednak okazuje się, że już w szczegółach
poszczególne placówki diametralnie się różnią. Główne elementy standardów
wprowadzonych przez poradnie psychologiczno – pedagogiczne są nadal bardzo ogólne. Nie
ma jasnych wytycznych, co i jak badać w poszczególnych zaburzeniach. Diagnozy takie są
więc nieporównywalne.
Ponadto w standardach poradni wskazuje się na konieczność stosowania więcej niż jednej
metody badania. To słuszne założenie. Takie postępowanie zwiększa szansę poznania
przyczyn problemów dziecka i umożliwia opracowanie optymalnej formy pomocy. Jednak
często nie ma po prostu czym zbadać, choćby jedną metodą dziecka. Warto pamiętać, że
psycholog dysponuje też takimi narzędziami jak wywiad i obserwacja, które mogą być
niezwykle cennym źródłem danych.
Następne kroki...
Uchwalone standardy diagnozy są niezwykle ważnym narzędziem jakie dostają do ręki
psychologowie. Jednak ich treść nie wyczerpuje wszystkich niejasności i wątpliwości wokół
diagnozy. Najbardziej palącą kwestią jest stworzenie wytycznych postępowania
diagnostycznego – jakie narzędzi powinien a jakie może stosować diagnosta w określonym
obszarze badawczym. Czym winien się kierować przy doborze metod – kiedy może opierać
się na opiniach ekspertów, a kiedy mogą one tylko wspierać jego koncepcję diagnozy. Gdzie
ma szukać rzetelnych doniesień z badań dotyczących postępowania diagnostycznego. W jaki
sposób powinien wglądać raport z psychologicznego badania diagnostycznego. Oczywiście
możemy opierać się na różnych światowych wytycznych dotyczących tej części pracy
diagnostycznej np. standardy GAP (por. Stemplewska-Żakowicz, 2009). Niemniej jednak
istnieje wyraźna potrzeba stworzenia bardzo jasnego opisu jakie elementy formalne powinny
znaleźć się w opinii oraz jakie punkty powinny być opisane w samym raporcie z badania.
Autorki artykułu w swojej pracy klinicznej spotykają się bowiem z różnymi, często bardzo
poważnymi brakami i błędami w opiniach. Do przykładowych braków formalnych
spotykanych w opiniach należą:
-
brak informacji o tym kto przeprowadził badanie (czytelny podpis oraz pieczątka)
-
brak informacji o miejscu w którym badanie było przeprowadzane (nawa instytucji
oraz informacje kontaktowe)
-
brak daty wykonywania badania
-
brak danych osoby, która brała udział w badaniu (imię i nazwisko, adres, data
urodzenia)
Obok tych luk formalnych pojawia się cały szereg błędnych sformułowań w treści raportu
oraz błędów w samym procesie diagnozy. Przykłady spotkanych przez autorki sformułowań
zawartych w opiniach psychologicznych zawiera ramka 2.
Wydaje się, że przytoczone przykłady niezwykle ostro pokazują jak ważne jest zajęcie
się kwestią powstania standardów odnoszących się do pisemnych raportów z diagnozy
psychologicznej.
Istotne jest też wprowadzenie już na etapie kształcenia akademickiego kontaktu z praktyką
prowadzenia rzetelnych diagnoz, używania narzędzi, pisania raportów. Do placówek nadal
trafiają absolwenci, którzy nigdy wcześniej nie mieli w rękach narzędzi diagnostycznych.
LITERATURA:
Brzezińska, A. (2004). Ryzyko dysleksji u dzieci w wieku przedszkolnym wg oceny
nauczycielki. Edukacja, 2 (86), 64-76.
Brzezińska, A., Kaczan, R., Matejczuk, J., Rycielski, P. (2011) Rekomendacje dla polityki
edukacyjnej: „Droga edukacyjna sześciolatków – szkoła czy przedszkole? Warszawa, IBE
Cooper, M. (2010). Efektywność psychoterapii i poradnictwa psychologicznego. Wyniki
badań i praktyka kliniczna. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia.
Heszen I., Sęk H. „Psychologia zdrowia.” Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, 2007
Nasierowski, T. (2002). Dzieje Psychiatrii. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, S. Rybakoski i J.
Wciórka (red.) Psychiatria, tom 1. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.
Paluchowski, J. W. (2015). Kompetencje diagnostyczne. W: Filipiak, Paluchowski, Zalewski,
Tarnowska (red.) Profesjonalnie o diagnozie. Kompetencje i standardy, Warszawa, Pracowani
Testów Psychologicznych PTP, str…..
Rakowska, J. M. (2005). Skuteczność psychoterapii. Przegląd badań. Warszawa:
Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR.
Sęk H., Cierpiałkowska L. „Psychologia kliniczna i psychologia zdrowia.” Wydawnictwo
HUMANIORA, Poznań, 2001.
Sęk, H. (2001). Wprowadzenie do psychologii klinicznej. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe SCHOLAR.
Stemplewska-Żakowicz, K. (2009). Diagnoza psychologiczna. Diagnozowanie jako
kompetencja profesjonalna. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo PsychologiczneBarański J.,
Waszyński E ., Steciwko A., (red.) „Komunikowanie się lekarza z pacjentem.” Wydawnictwo
Astrum, Wrocław, 2000.
Waszkiewicz, A.A., Nizio, A.M. (2014). Rola psychologa klinicznego w szpitalu
psychiatrycznym. Psychiatria i Psychoterapia; tom 10, numer 1, str. 3-10.
Wciórka (red.) Psychiatria, tom 1. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.
Wygotski, L. (1971). Nauczanie a rozwój w wieku przedszkolnym. W: L. S. Wygotski,
Wybrane prace psychologiczne (s. 517-530). Warszawa: PWN.
Rysunek 1. Koncepcja Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Sulejówku
RAMKA 1
Ceny podstawowych narzędzi standardowych wg. cennika Pracowni Testów
Psychologicznych z lipca 2014 roku.
Test Sortowania Kart z Wisconsin (WCST) - 1321,38 zł, arkusze 25 egz. – 26,78 zł.
Skala Inteligencji Wechslera dla Dorosłych wersja 2004 (WAIS-R PL) - 1633,68 zł.;
protokokoły 25 egz. - 49,16 zł.
Test Uwagi i Spostrzegawczości (TUS) - 504,33 zł.; arkusze 25 egz. – 67,13 zł.
Test Matryc Ravena w wersji standard – forma plus (TMS-Plus) - 765,82 zł.; zeszyty testowe
10 egz. 330,89 oraz arkusze odpowiedzi 25 egz. – 16,61 zł.
Ustrukturalizowany Wywiad Kliniczny do Badania Zaburzeń Osobowości z Osi II DSM-IV
(SCID-II) - 310,79 zł.; arkusze wywiadu 10 egz. I kwestionariusze 10 egz. – 157,98 zł.
Test Niedokończonych Zdań Rottera (RISB) - 289,05 zł.; arkusze 25 egz. – 19,33 zł.
Test Płynności Figuralnej Ruffa (RFFT) - 322,11 zł.; zeszyty testowe 10. egz. – 92,89 zł.
Narzędzia Pomiaru w Psychologii i Promocji Zdrowia (NPPPZ) - 410,22 zł; komplet 25 egz.
– 244,79 zł.
Inwentarz osobowości (NEO-FFI) - 321,89 zł.; arkusze 25 egz. - 26,78 zł.
Minesocki Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości® - 2 (MMPI®-2) - 1101,78 zł; komplet
25 arkuszy – 181,13 zł.
Formalna Charakterystyka Zachowania – Kwestionariusz Temperamentu (FCZ-KT) - 353,47;
arkusze 25 egz. – 46,11 zł.
Kwestionariusz Osobowości Eysenca (EPQ-R) - 553,16; arkusze 25 egz. 26,78 zł.
Kalifornijski Test Uczenia się Językowego (CVLT) – 245,37, arkusze 25 egz. – 72,89 zł.
Kolorowy Test Połączeń dla dorosłych (CTT) – 339,42 zł; arkusze 25 egz. 49,17 zł.
Test Pamięci Wzrokowej Bentona (BENTON) 585,51 zł; arkusze 25 egz. 88,15 zł
Test Badania Uwagi (Test D2) – 105,00 zł; arkusze 100 egz. 43,00 zł
Łączna wartość zakupu tych narzędzi wynosi: 9163,00
Zestaw testów dla dzieci :
Skale Inteligencji i Rozwoju (IDS), cena: 3 027.74 zł
Test Pamięci Wzrokowej Bentona (BENTON), cena: 585.51 zł
Neutralny Kulturowo Test Inteligencji Cattella (CFT 1-R), cena: 231.12 zł
Skala Dojrzałości Umysłowej Columbia (COLUMBIA), cena: 555.44 zł
Kwestionariusz Temperamentu EAS (EAS) cena: 228,11
Test Rozwoju Percepcji Wzrokowej Frostig, (FROSTIG) cena: 447,04 zł
Międzynarodowa Wykonaniowa Skala Leitera, (LEITER) cena: 6186,60 zł
Rysunkowy Test Twórczego Myślenia,(TCT-DP), cena: 219,27 zł
Łączna wartość zakupu tych narzędzi wynosi: 11 400,48
RAMKA 2
„Na podstawi testu Bentona stwierdza się u badanego zanik mózgu”
„Test MMPI dobitnie pokazał, że badany ma niedojrzałą osobowość”
„Całość badania skłania do postawienia diagnozy, że Pan X ma schizofrenię”
„Pan X jest osobą psychopatyczną bez zdolności do jakiegokolwiek wglądu”
„Wyniki badania psychologicznego przeprowadzonego testem WAIS-R: skala słowna II 46,
wiadomości – 1, powtarzanie cyfr – 3, słownik – 1, arytmetyka - 2 , rozumienie - 1,
podobieństwa – 3. Skala bezsłowna II = 66, braki w obrazkach - 6, porządkowanie obrazków 4, klocki - 5, układanki - 7, symbole cyfr – 7. Skala pełna II = 53 – upośledzenie umysłowe w
stopniu lekkim” (to cała zawartość opinii)
„Na podstawie analizy testu drzewa należy przypuszczać, że około roku 1987 (data
zmieniona) badana była ofiarą wykorzystania seksualnego”.
„Test Piramid Barwnych wykazał, podstępność i mściwość”
„Dziecko jest głęboko zaburzone. Podczas wizyty w gabinecie opluło psychologa”
„Na podstawie otrzymanych wyników w teście WISC-R podejrzewam autyzm. Proszę o
diagnozę u specjalisty”.
„Dziecko nie udzieliło odpowiedzi na żadne zadawane mu pytania. Wymaga diagnozy
psychiatrycznej”.
HASŁA:
Diagnoza dzieci i młodzieży
Diagnoza psychiatryczna
Narzędzia diagnostyczne
Opinie
Standardy pracy
Poradnie psychologiczno-pedagogiczne
Pytania:
1. Jakie elementy winna zawierać diagnoza psychologiczna?
2. Jak i komu udzielać informacji zwrotnych?
3. Jakie są standardy postępowania diagnostycznego?