Nazwisko ucznia Imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia

KWESTIONARIUSZ UCZNIA ROK SZKOLNY ________________
szkoła podstawowa / gimnazjum klasa _______
Nazwisko ucznia
Imiona
Data urodzenia
Miejsce urodzeniawojewództwo
PESEL
Stały adres zameldowania ucznia
Adres zamieszkania ucznia
Imię i nazwisko matki
( prawnego opiekuna )
Imię i nazwisko ojca
( prawnego opiekuna )
Adres zamieszkania /zameldowania
rodziców ( opiekunów prawnych )
Telefon kontaktowy do rodziców
( prawnych opiekunów )
Pełna nazwa i adres
szkoły podstawowej
Obowiązkowy język obcy w szkole
Dodatkowy język obcy w szkole
OŚWIADCZENIE :
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb szkoły , zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
_____________________________________
( data i podpis rodzica ( prawnego opiekuna )
Data utworzenia 28 września 2011 r
przygotował
Bożena Starczewska
odpowiedzialny
Bożena Starczewska