Standard postępowania ZRM

Stanowisko Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
i Krajowego Nadzoru Specjalistycznego dotyczące standardów
postępowania zespołów ratownictwa medycznego
z pacjentem z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego (Ostrego Zespołu
Wieńcowego)
I. WSTĘP
W ostatnich latach dokonał się w Polsce istotny postęp w leczeniu ostrych zespołów
wieńcowych (OZW) wyrażający się zmniejszeniem śmiertelności wewnątrzszpitalnej
do <5%. Obecnie działa ponad 150 ośrodków kardiologii inwazyjnej, z tego około 130 pełni
całodobowy dyżur. Większość ośrodków dysponuje możliwością konsultacji telemetrycznotelefonicznych. Stawia to nasz kraj na jednym z pierwszych miejsc w Europie w zakresie
dostępności inwazyjnego leczenia OZW. Jednakże wciąż opóźnienia tego leczenia w Polsce
są zbyt duże. Aby lepiej wykorzystać potencjał kardiologii inwazyjnej i poprawić wyniki
leczenia OZW Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ZG PTK) i
Krajowy Nadzór Specjalistyczny proponują modyfikację standardów postępowania zespołów
ratownictwa medycznego (ZRM) stanowiących jedno z zasadniczych ogniw organizacji
przedszpitalnego leczenia OZW.
II. STAN AKTUALNY
Zespoły Ratownictwa Medycznego
W systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM) działają 874 ZRM
podstawowe („P”), w skład których wchodzi co najmniej dwóch ratowników
medycznych lub pielęgniarka systemu, oraz 605 ZRM specjalistycznych („S”), w
skład których wchodzi lekarz systemu oraz dwóch ratowników
medycznych/pielęgniarki systemu.
Większość funkcjonujących w kraju ZRM posiada sprzęt umożliwiający teletransmisję
ekg.
Do pacjentów z bólem w klatce piersiowej skierowany może zostać zarówno
specjalistyczny jak i podstawowy ZRM; decyzję podejmuje dyspozytor.
Uprawnienia zawodowe ratownika medycznego/pielęgniarki systemu PRM
Ratownik medyczny/pielęgniarka wykonują medyczne czynności ratunkowe, w skład
których wchodzą:
Ocena stanu pacjenta
Prowadzenie zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej
Przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych
Defibrylacja manualna
Wykonanie i interpretacja ekg
Odbarczenie odmy
Monitorowanie parametrów hemodynamicznych
Wykonanie niektórych procedur pod nadzorem lekarza: kardiowersji, stymulacji
przezskórnej. (w zespole „P” wykonanie tych zabiegów nie jest możliwe, ponieważ na
miejscu nie ma lekarza).
1
W powyższym wykazie brakuje:
Podania dożylnie amin presyjnych
Podania leków przeciwpłytkowych poza aspiryną i przeciwzakrzepowych (heparyna)
Zasady transportu
(art. 45 ust. 1 ustawy o PRM)
„W przypadku, gdy u osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego zostanie
stwierdzony stan, który zgodnie ze standardami postępowania, o których mowa w art.43
wymaga transportu z miejsca zdarzenia do szpitala, w którym znajduje się centrum
urazowe albo do jednostki organizacyjnej szpitala wyspecjalizowanej w zakresie
udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego lub gdy tak
zdecyduje lekarz systemu obecny na miejscu zdarzenia, osobę taką transportuje się
bezpośrednio do wskazanego szpitala, w którym znajduje się centrum urazowe albo
wskazanej jednostki organizacyjnej szpitala wyspecjalizowanej w zakresie udzielania
świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla RM.”
W przypadku transportu poza rejon operacyjny transport koordynuje lekarz
koordynator ratownictwa medycznego. Jeżeli kierownik ZRM podejmie decyzję
o transporcie chorego nie do najbliższego SOR, lecz do szpitala, w którym znajduje się
centrum urazowe albo jednostka organizacyjna szpitala wyspecjalizowana w zakresie
udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego,
w szczególności gdy znajduje się ona poza rejonem operacyjnym, czyni to niejako na
własną odpowiedzialność. Nie ma bowiem jednoznacznego przepisu który by na to
zezwalał. Taka decyzja skutkuje brakiem zespołu w rejonie jego działania, a przez to
pogorszeniem zabezpieczenia obszaru działania ZRM.
Leki
Ratownik medyczny/pielęgniarka w PRM posiadają uprawnienia do podawania leków
zestawionych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia:
1. Acidum acetylsalicylicum – tabletki od 0,3 do 0,5 g
2. Amiodaroni hydrochloridum – roztwór do wstrzykiwań (150mg/3ml)
3. Atropini sulfas – roztwór do wstrzykiwań (0,5 mg/ml; 1 mg/ml)
4. Captoprilum - tabletki 12,5 mg
5. Clemastinum – roztwór do wstrzykiwań (2mg/2ml)
6. Clonazepamum – roztwór do wstrzykiwań (1mg/ml)
7. Diazepamum – roztwór do wstrzykiwań lub wlewka doodbytnicza (do 10mg/2,5ml)
8. Drotaverini hydrochloridum – roztwór do wstrzykiwań (20mg/ml)
9. Epinephrinum – roztwór do wstrzykiwań (1mg/ml)
10. Flumazenilum – roztwór do wstrzykiwań (0,5mg/5ml)
11. Furosemidum – roztwór do wstrzykiwań (20mg/2ml)
12. Glucagon hydrochloride – roztwór do wstrzykiwań (1mg/fiol.+rozpuszczalnik)
13. Glucosum 20% - roztwór do wstrzykiwań (200 mg/ml)
2
14. Glucosum 5% - roztwór do wlewu dożylnego (50 mg/ml)
15. Gliceroli trinitras – tabletki 0,5mg, aerozol do stosowania podjęzykowego
16. Hydrocortisonum lub Methylprednisolonum – roztwór do wstrzykiwań
(Hydrocortisonum 100mg/ml; 250mg/2ml); (Methylpredisolonum 500 mg/fiol.;
1g/fiol.)
17. Ketoprofenum – roztwór do wstrzykiwań (100mg/2ml)
18. Lidocaini hydrochloridum -roztwór do wstrzykiwań (100mg/2ml)
19. Magnesii sulfas – roztwór do wstrzykiwań (200 mg/ml)
20. Metoclopramidum – roztwór do wstrzykiwań (10 mg/2ml)
21. Midazolamum po konsultacji z lekarzem – roztwór do wstrzykiwań (5mg/amp.)
22. Morphini sulfas – roztwór do wstrzykiwań (10 mg/ml; 20 mg/ml)
23. Naloxoni hydrochloridum – roztwór do wstrzykiwań (0,4 mg/ml)
24. Natrii chloridum 0,9% - roztwór do wlewu dożylnego
25. płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny – roztwór do wlewu dożylnego
26. Salbutamolum – aerozol wziewny w roztworze do nebulizacji
27. Solutio Ringeri – roztwór do wlewu dożylnego
28. tlen medyczny – gaz
Ustawa o PRM dopuszcza stosowanie innych leków (spoza listy załączonej wyżej) na
zlecenie lekarza, jednak nie istnieje akt prawny dopuszczający przekazanie takiego
zlecenia przez telefon. W tej sytuacji podstawowy ZRM może stosować tylko leki
znajdujące się na liście MZ. Brakuje na niej ważnych w leczeniu OZW klopidogrelu
i heparyny (w niektórych ambulansach w Polsce leki te są dostępne wskutek decyzji
Dyrektora Pogotowia).
Wyposażenie ambulansu
Wydaje się, że wyposażenie ambulansu opisane w zarządzeniu Prezesa NFZ jest
wystarczające do udzielania pomocy choremu kardiologicznemu. Można jedynie przy
rozszerzeniu uprawnień zespołu wnioskować o uzupełnienie wyposażenia o pompę
infuzyjną.
III. AKTUALNE WYTYCZNE
Wytyczne Resuscytacji European Resuscitation Council (ERC-2010)
Ważne z punktu widzenia przedstawianego stanowiska wydają się następujące
stwierdzenia zawarte w ww wytycznych:
Dyspozytorzy Pogotowia Ratunkowego na podstawie odpowiedniego algorytmu pytań
powinni umieć rozpoznawać podejrzenie OZW
Członkowie ZRM (ratownicy medyczni i pielęgniarki) powinni być szkoleni
w rozpoznawaniu OZW z uniesieniem ST bez bezpośredniego wsparcia lekarza na
wypadek braku możliwości kontaktu telemetrycznego. Należy jednak maksymalnie
wykorzystywać teletransmisję ekg i konsultację z ośrodkiem kardiologii inwazyjnej.
Zespół pogotowia ratunkowego może ominąć najbliższy szpital, jeżeli w innym
osiągalne jest wykonanie pierwotnej PCI bez zbytniej zwłoki.
Leczenie trombolityczne może być bezpiecznie wdrożone przez lekarzy lub
przeszkolonych ratowników medycznych oraz pielęgniarki, przy wykorzystaniu
odpowiednich protokołów postępowania (Tenekteplaza, Alteplaza).
3
Obecnie w polskich warunkach proponuje się wprowadzanie jedynie lokalnych
protokołów przedszpitalnej trombolizy lub prowadzenie leczenia trombolitycznego w
czasie transportu ze szpitala bez pracowni hemodynamicznej (SOR) do ośrodka
kardiologii inwazyjnej.
Wytyczne ESC STEMI 2012
„Cały personel karetki pogotowia powinien być tak wyszkolony, aby rozpoznawać
objawy kliniczne zawału serca, podać tlen, złagodzić ból i zapewnić pierwszą pomoc.
Wszystkie karetki specjalistyczne powinny być wyposażone w aparaty ekg,
defibrylatory, a przynajmniej jeden członek zespołu powinien być przeszkolony w
zaawansowanych technikach podtrzymywania życia. Dowiedziono, że właściwie
przeszkoleni ratownicy mogą trafnie rozpoznać zawał i podawać przedszpitalne
leczenie fibrynolityczne oraz, że karetki z lekarzem – które są dostępne jedynie
w kilku krajach – nie są warunkiem właściwego postępowania w warunkach
przedszpitalnych”.
W tych wytycznych określono też graniczne wartości czasowe w przypadku OZW
z uniesieniem ST:
Czas od początku bólu do przyjazdu ZRM medycznego jest zależny od chorego.
W ciągu 10 minut od przyjazdu zespołu należy postawić rozpoznanie (w oparciu
o klinikę i ekg).
Dotarcie do szpitala z możliwością wykonania PCI nie powinno trwać dłużej niż 60
minut.
Każdy chory powinien otrzymać jeden z leków p-płytkowych blokujących ADP
receptor (klopidogrel,tikagrelor, prasugrel)
Jeżeli chory trafi do szpitala bez możliwości wykonania PCI powinien w czasie
poniżej 120 minut (najlepiej poniżej 90 minut, lub w przypadku wczesnej (<2
godz.) prezentacji zawału poniżej 60 minut) być przekazany do ośrodka,
w którym wykonuje się pierwotną PCI.
Jeżeli PCI nie można wykonać w czasie 120 minut to choremu należy podać
najszybciej/natychmiast (w czasie poniżej 30 minut) lek trombolityczny
(Tenekteplaza, Alteplaza).
Podsumowanie: istnieje duża rozbieżność między polskimi przepisami
obowiązującymi ZRM a zadaniami dla tych zespołów zawartymi w wytycznych.
IV. PROPOZYCJE ZMIAN
Kierownik ZRM powinien mieć prawo podjęcia decyzji o transporcie chorego nie do
najbliższego SOR, lecz do ośrodka, w którym chory będzie miał wykonane PCI. Jeżeli
wymaga to wyjazdu poza obszar działania zespołu należy zorganizować na ten okres
zespół zastępczy.
Powyższa decyzja powinna być poprzedzona badaniem chorego i analizą ekg przez
ZRM. Jeżeli obraz kliniczny i ekg jest jednoznaczny, chory powinien być
transportowany do ośrodka wykonującego PCI; jeżeli są wątpliwości należy
obowiązkowo dokonać teletransmisji ekg i konsultacji z ośrodkiem kardiologii
inwazyjnej.
4
Potwierdzenie rozpoznania OZW z uniesieniem ST powinno skutkować podaniem i
aspiryny (150-300 mg I dawka, 75-100 mg kolejna), 600 mg klopidogrelu
i heparyny (50-60 mg/kg iv), najlepiej po telefonicznej konsultacji z lekarzem w
ośrodku kardiologii inwayjnej.
Zmiany w zasadach leczenia przeciwpłytkowego będą wymagały aneksowania
niniejszego dokumentu.
Należy prawnie usankcjonować telefoniczne konsultacje z lekarzem i uznać, że
zalecenia lekarza przez telefon (w tym także leki podawane dożylnie) może
realizować zespół „P”.
Transport chorego do najbliższego SOR powinien być wskazany tylko
w przypadkach, gdy w tym samym szpitalu jest pracownia hemodynamiki. W innych
przypadkach chory powinien być transportowany do najbliższej pracowni
hemodynamiki, najlepiej po telefonicznym uzgodnieniu.
Uprawnienia ratowników medycznych powinny być rozszerzone o:
-możliwość wykonania kardiowersji elektrycznej i stymulacji przezskórnej po
teletransmisji ekg do ośrodka konsultacyjnego
-podanie leków dożylnie po konsultacji z lekarzem – amin presyjnych, heparyny,
morfiny.
Rozszerzenie uprawnień ratowników powinno być poprzedzone weryfikacją wiedzy
i umiejętności i wydaniem stosownego certyfikatu.
Oddziały PTK w oparciu o ośrodki kardiologii inwazyjnej współpracujące na danym
terenie z PRM deklarują współudział w szkoleniach, których program powinien być
jednolity dla całego kraju.
V. PODSUMOWANIE
Propozycje usprawnienia działania systemu PRM w zakresie postępowania w OZW:
1. Przyjmowanie zleceń przez dyspozytora pogotowia ratunkowego (chory z
podejrzeniem OZW) na podstawie algorytmu pytań
2. Transport do szpitala z pracownią hemodynamiczną (nie do najbliższego szpitala bez
pracowni hemodynamicznej)
3. Wykorzystanie systemu teletransmisji (kontakt telefoniczny, transmisja ekg)
a. konsultacje z lekarzem pracowni hemodynamicznej (lub oddziału intensywnej terapii
kardiologicznej lub SOR/izby przyjęć)
b. przekazanie drogą telefoniczną zespołowi PRM „P” konsultacji/zlecenia podania
leków i wykonania zabiegu
4. Rozszerzenie uprawnień dla ratowników medycznych
a. wykonanie zabiegów ( kardiowersja, stymulacja przezskórna)
b. podanie leków (przeciwpłytkowych – aspiryna (ASA), klopidogrel i ew. innych;
przeciwkrzepliwych – Heparyna iv; amin presyjnych – Dopamina, Noradrenalina
5. Dodatkowe wyposażenie karetek PRM
a. leki (przeciwpłytkowe – ASA, klopidogrel i ew. inne; przeciwkrzepliwe – Heparyna
iv; aminy presyjne – Dopamina, Noradrenalina
b. sprzęt (pompa infuzyjna)
5
Zrealizowanie powyższych zadań wymaga zmiany przepisów dotyczących PRM.
PTK i Krajowy Nadzór Specjalistyczny deklarują pełną współpracę w zakresie
przygotowania i wdrażania proponowanych modyfikacji.
6