Objawy nieżytu nosa u 8-letniej dziewczynki. Omówienie

PRACA KAZUISTYCZNA
Objawy nieżytu nosa u 8-letniej
dziewczynki. Omówienie przypadku
Symptoms of rhinitis in an eight years old girl. Case discussion
dr n. med. Piotr Rapiejko
Klinika Otolaryngologii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Streszczenie: Nieżyt nosa jest istotnym problemem zdrowotnym we wszystkich grupach wiekowych. Częstość występowania nieżytów nosa
w Polsce, szczególnie alergicznego, znacząco wzrosła w ostatnich dwu dekadach. Objawy nieżytu nosa: niedrożność nosa, wydzielina, kichanie
i świąd nosa, mogą znacząco obniżać jakość życia. Rozpoznanie alergicznego nieżytu nosa opiera się na charakterystycznym wywiadzie oraz dodatnich testach skórnych z alergenami i/lub na stwierdzeniu wysokiego stężenia swoistych przeciwciał IgE w surowicy. W 25% przypadków może
występować lokalny alergiczny nieżyt nosa, w którym badaniem potwierdzającym rozpoznanie powinna być donosowa próba prowokacyjna z alergenem. Donosowe lub doustne leki przeciwhistaminowe są lekami z wyboru w łagodnej postaci okresowego alergicznego nieżytu nosa. Donosowe
glikokortykosteroidy są lekami z wyboru w przypadkach umiarkowanego/ciężkiego okresowego i każdego przewlekłego alergicznego nieżytu nosa.
W pracy omówiono przypadek 8-letniej dziewczynki z objawami lokalnego alergicznego nieżytu nosa.
Abstract: Rhinitis represents global health problems for all age groups. The prevalence of rhinitis in Poland, especially allergic rhinitis, has
dramatically increased in the past two decades. Rhinitis symptoms; congestion, rhinorrhea, sneezing and nasal pruritis can significantly affect the
quality of life. Allergic rhinitis diagnosis is based on medical history, positive skin pick tests with allergens and/or high level of serum specific
anty-IgE antibodies. In 25% of cases local allergic rhinitis can be diagnosed, where nasal provocation test with allergen confirms the diagnosis.
Intranasal or oral antihistaminics are the drugs of choice for mild intermittent allergic rhinitis. Intranasal corticosteroids are considered the most
effective therapy for moderate and severe intermittent allergic rhinitis and for all stages of persistent rhinitis. In the paper the case of an eight years
old girl with symptoms of local allergic rhinitis is presented.
Słowa kluczowe: alergiczny nieżyt nosa, lokalny alergiczny nieżyt nosa, alergeny pyłku brzozy
Key words: allergic rhinitis, local allergic rhinitis, birch pollen allergens
Opis przypadku
Do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej 25
kwietnia 2013 r. zgłosili się rodzice z 8-letnią Anią,
która od 3 lat „często się przeziębia”. Rodzice zauważyli, że częste przeziębienia pojawiły się u córki wraz
z rozpoczęciem nauki w szkole. Niepokój rodziców
wzbudzał jednak fakt, że Ania „chodzi z katarem” nie
tylko w okresie jesienno-zimowym, ale również wiosną,
gdy u innych dzieci infekcje już się skończyły. Mimo że
tydzień przed wizytą zrobiło się ciepło, nadeszła prawdziwa wiosna, to ich córka „cały czas chodzi zakatarzona, dodatkowo od kilku dni kicha i ma zatkany nos,
a wczoraj pojawił się ból ucha”.
Pogłębiony wywiad
Katar (początkowo zwykle wodnisty) i zatkanie
nosa utrzymują się u Ani w zasadzie przez cały rok.
Katar nasila się w słoneczne dni kwietnia w trakcie
pobytu poza domem, wtedy też występuje łzawienie,
pieczenie i świąd oczu. Ania nie ma objawów jedynie
w okresie wakacji. „Infekcje” przebiegają zwykle bez
gorączki. Z uwagi na nietolerancję mleka krowiego we
wczesnym dzieciństwie (zmiany skórne) i obciążenie
rodzinne atopią (ojciec choruje na astmę, a starszy
brat Ani na alergiczny nieżyt nosa) lekarz podejrzewał
u dziewczynki alergiczny nieżyt nosa. Wykonano testy
skórne z alergenami pokarmowymi i powietrznopochodnymi i otrzymano ujemny wynik. Rodzice samodzielnie zdecydowali o wykonaniu badania swoistych
przeciwciał IgE – panel wziewny (badanie prywatne).
Nie stwierdzono podwyższonego stężenia swoistych
przeciwciał IgE z alergenami powietrznopochodnymi. W leczeniu poszczególnych incydentów choroby
stosowano doraźnie antybiotykoterapię, okresowo leki
Alergoprofil 2014, Vol. 10, Nr 2, 53-56
Pracę otrzymano: 2014-04-02
Zaakceptowano do druku: 2014-04-07
“Copyright by Medical Education”
53
PRACA KAZUISTYCZNA
przeciwhistaminowe i okresowo donosowe glikokortykosteroidy. Efekt leczenia doraźnego – okresowa
poprawa.
Badanie przedmiotowe
Gardło bez zmian. Nos w rynoskopii przedniej
o znacznie upośledzonej drożności (lekarz POZ używał
do badania otoskopu): obrzęk i zaczerwienienie błony
śluzowej małżowin nosowych dolnych, wydzielina
śluzowa, przegroda prawie prosta. Uszy otoskopowo:
błony bębenkowe wciągnięte, zaczerwienione (cechy
kataralnego zapalenia ucha środkowego).
Wstępne rozpoznanie
Najważniejszy jest wywiad. Umiejętnie przeprowadzone badanie podmiotowe, szczególnie w przypadku okresowego alergicznego nieżytu nosa, pozwala
ustalić rozpoznanie i potencjalny alergen w blisko 90%
przypadków. Wymaga to jednak od lekarza zarówno
poświęcenia więcej czasu niż zwykle, jak i dostępu do
danych o stężeniu pyłku roślin na danym terenie (dane
retrospektywne publikuje kwartalnik „Alergoprofil”:
www.alergoprofil.pl, a aktualne prognozy są dostępne
na stronie: www.alergen.info.pl).
Ania w słoneczne wiosenne dni (w kwietniu)
miała wodnistą wydzielinę z nosa, kichała, a jej nos był
niedrożny. Objawom nosowym towarzyszą objawy spojówkowe (świąd, łzawienie i zaczerwienienie oczu).
Wyżej opisane objawy kliniczne mogą wskazywać na lokalny alergiczny nieżyt nosa wywołany
uczuleniem na alergeny pyłku brzozy.
Ujemne testy skórne z alergenami powietrznopochodnymi oraz brak podwyższonego stężenia swoistych
przeciwciał IgE w surowicy nie dają nam podstaw do
potwierdzenia rozpoznania postawionego na podstawie
charakterystycznego wywiadu, ale nie wykluczają alergicznego tła choroby. W celu potwierdzenia uczulenia
na konkretny alergen (w tym przypadku alergeny pyłku
brzozy) możemy wykonać donosową próbę prowokacyjną z alergenem.
Lokalny alergiczny nieżyt nosa (local allergic
rhinitis) może dotyczyć nawet 25% pacjentów z nieżytem nosa [1]. Etiologia schorzenia to lokalna (w błonie
śluzowej nosa) produkcja przeciwciał klasy IgE. Objawowo nie różni się ono od klasycznego alergicznego
nieżytu nosa.
O rozpoznaniu lokalnego alergicznego nieżytu
nosa przesądza dodatni wynik donosowej próby prowokacyjnej z alergenem u osób z dodatnim wywiadem. Donosową próbę prowokacyjną można wykonać
w większości ośrodków akademickich oraz części
poradni alergologicznych.
54
Alergoprofil
2014, Vol. 10, Nr 2, 53-56
Jakie jest standardowe postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia alergicznego nieżytu
nosa? Po dokładnym zebraniu wywiadu i wstępnym
ustaleniu przypuszczalnego alergenu wywołującego
objawy kliniczne należy wykonać testy skórne, które
są wystandaryzowanym badaniem oceniającym reaktywność skóry na badany alergen (ryc. 1). Dodatni
wynik testu stanowi dowód swoistej nadreaktywności
w wyniku rozwoju uczulenia na testowany alergen [1–
3]. W przypadku wątpliwości w interpretacji wyników
testów skórnych wskazane jest wykonanie próby prowokacyjnej z alergenem lub badania stężenia swoistych
przeciwciał IgE.
Nawet u 25% chorych z alergicznym nieżytem
nosa wyniki testów skórnych z alergenem są ujemne,
a stężenie swoistych przeciwciał IgE w surowicy nie
jest podwyższone, mimo występowania u chorych klasycznych objawów alergicznego nieżytu nosa [2, 4].
Jest to związane z lokalnym występowaniem swoistych
przeciwciał IgE w błonie śluzowej nosa przy braku podwyższonego stężenia przeciwciał w surowicy i skórze.
Zjawisko to nazywamy lokalnym alergicznym nieżytem
nosa [4]. W przypadku rozbieżności między wywiadem
a punktowymi testami skórnymi czy s-IgE to wynik donosowej próby prowokacyjnej z alergenem rozstrzyga
o kwalifikacji do immunoterapii [5].
Pylenie brzozy rozpoczęło się w Warszawie
w 2013 r. z tygodniowym opóźnieniem w stosunku do
średniej wieloletniej [6]. Rodzice Ani zauważyli zaostrzenie objawów chorobowych około tygodnia przed wizytą
(która odbyła się 25 kwietnia). Na podstawie wykresu
stężenia pyłku brzozy w atmosferze Warszawy (ryc. 2)
i analizy daty początku nasilenia dolegliwości można było
wstępnie rozpoznać uczulenie na alergeny pyłku brzozy.
Rycina 1. Schemat diagnostyki ANN.
Wywiad
zapalenie spojówek
astma
blokada nosa
sezonowe
całoroczne
drzewa
trawy
chwasty
+
punktowe testy skórne
roztocze
zwierzęta
pleśnie
pierze
zawodowe
–
s-IgE
–
+
alergia
alergia
próby prowokacyjne
+
cytologia błony
śluzowej nosa
alergia
P. Rapiejko: Objawy nieżytu nosa u 8-letniej dziewczynki. Omówienie przypadku
PRACA KAZUISTYCZNA
Rycina 2. Stężenie pyłku brzozy w 2013 r. w Warszawie (za [6]).
Wdrożone postępowanie diagnostyczne
Na początku września 2013 r. wykonano u Ani
donosową próbę prowokacyjną z alergenami pyłku
brzozy. Próba była dodatnia.
W końcu września rodzice zaobserwowali u Ani
kichanie i katar po kontakcie z kurzem domowym.
Zaplanowano próbę prowokacyjną z alergenem roztoczy kurzu domowego Der p1 po zakończeniu sezonu
pylenia brzozy w 2014 r. i odstawieniu leków.
Rozpoznanie:
1. lokalny, okresowy, alergiczny nieżyt nosa wywołany uczuleniem na alergeny pyłku brzozy
2. podejrzenie lokalnego przewlekłego alergicznego
nieżytu nosa wywołanego uczuleniem na alergeny
roztoczy kurzu domowego.
Zastosowane leczenie:
1. profilaktyka przeciwroztoczowa w domu
2. donosowo propionian flutykazonu w dawce 1 × 1
przewlekle
3. w przypadku nasilenia objawów (np. wizyta u koleżanki [kurz domowy], spacer w kwietniu [brzoza])
doraźnie donosowo azelastyna lub w przypadku towarzyszących objawów ocznych doustnie desloratadyna 5 mg
4. w czerwcu próba prowokacyjna z alergenem roztoczy kurzu domowego
5. do rozważenia immunoterapia swoista alergenowa.
Omówienie
W terapii alergicznego nieżytu nosa stosowane
są następujące metody: unikanie alergenu, immunoterapia swoista alergenowa, leki przeciwhistaminowe (LP)
II generacji (niesedatywne), donosowe leki przeciwhistaminowe (dnLP), leki przeciwhistaminowe podawane
dospojówkowo, donosowe glikokortykosteroidy, 0,9%
roztwory NaCl lub wody morskiej, donosowe kromoglikany. Każda z wyżej wymienionych grup leków lub
metod jest skuteczna w leczeniu ANN, każda ma swoje
wady i zalety (ryc. 3).
P. Rapiejko: Objawy nieżytu nosa u 8-letniej dziewczynki. Omówienie przypadku
Najskuteczniejsze są donosowe glikokortykosteroidy. Mimo że efekt terapeutyczny jest widoczny
w komórkach błony śluzowej już po kilku godzinach (do
maksymalnie 12 h) od aplikacji, to wadą dnGKS jest konieczność kilkudniowego oczekiwania na wyraźny efekt
kliniczny (pamiętaj, aby poinformować o tym chorego).
Doustne leki przeciwhistaminowe charakteryzują się szybkim początkiem działania, ale znacznie
słabiej wpływają na obrzęk błony śluzowej (niedrożność nosa) niż dnGKS. Zaletą doustnych leków przeciwhistaminowych jest działanie również na objawy
spojówkowe i skórne.
Donosowe leki przeciwhistaminowe mają bardzo
szybki początek działania (po 15 min od aplikacji), ale
wymagają podawania 2 razy na dobę.
Podstawą leczenia powinien być donosowy
GKS. Nowoczesne dnGKS są wg najnowszych wytycznych (m.in. PoSLeNN) lekami pierwszego rzutu
w leczeniu objawów umiarkowanych i ciężkich okresowego ANN (np. w czasie pylenia brzozy) oraz każdej
postaci przewlekłego ANN (np. uczulenie na alergeny
roztoczy kurzu domowego) [1, 3, 8].
Według metaanalizy opublikowanej w czasopiśmie „Lancet” w 2012 r. korzyści ze stosowania
dnGKS kilkukrotnie przewyższają te, które uzyskamy dzięki użyciu doustnych leków przeciwhistaminowych, i są porównywalne jedynie z tymi, jakie przynosi immunoterapia swoista i donosowe stosowanie
azelastyny (ale 2 razy dziennie) (ryc. 4).
Powinniśmy u Ani zastosować przewlekle,
przez cały okres kontaktu z alergenem roztoczy, małą
(najmniejszą usuwającą objawy) dawkę glikokortykosteroidu. Może się jednak zdarzyć, że w czasie ekspozycji na wysokie stężenia alergenu, np. w trakcie
większego sprzątania lub wizyty u koleżanki, która ma
Rycina 3. Skuteczność poszczególnych grup leków stosowanych w leczeniu alergicznego nieżytu nosa (za [7]).
dnGKS
doustne leki
dn leki
przeciwhist. przeciwhist.
Katar
+++
++
++
Kichanie
+++
++
++
Świąd
+++
++
++
Zatkanie
+++
+
+
Zapalenie
spojówek
++
++
+
Początek
działania
12 h
1h
15 min
Czas działania
12–48 h
12–24 h
6–12 h
dn – donosowe, GKS – glikokortykosteroidy
Alergoprofil
2014, Vol. 10, Nr 2, 53-56
55
PRACA KAZUISTYCZNA
Rycina 4. Korzyści ze stosowania poszczególnych
grup leków w ANN (za [9]).
Leki przeciwhistaminowe
Śr. wartość dla grupy leków
0,07
15,2
Donosowe glikokortykosteroidy (aerozol)
Śr. wartość dla grupy leków
50
NNT
0,23
4,4
% biodostępności
systemowej
Korzyści
Rycina 6. Biodostępność systemowa poszczególnych
dnGKS (za [10]).
Donosowe leki przeciwhistaminowe (aerozol)
Azelastyna (raz dziennie)
0,16
6,3
Azelastyna (dwa razy dziennie)
0,20
5,0
Montelucast
0,07
14,3
Omalizumab
0,08
12,3
Immunoterapia
0,22
4,6
44%
40
33%
30
20
10
0
0,5%
0,5%
furoinian
flutykazonu
furoinian
mometazonu
0,5%
propionian budezonid dipropioflutykanian beklozonu
metazonu
Inne
NNT – liczba pacjentów, których trzeba leczyć, aby jeden pacjent
odczuł poprawę.
w domu więcej kurzu niż Ania, u naszej chorej wystąpią
objawy mimo stosowania dnGSK. Aby zabezpieczyć
Anię przed nieoczekiwanymi objawami alergii, a nas
przed nieplanowaną wizytą niezadowolonej pacjentki,
możemy zaproponować doraźne zastosowanie donosowego leku przeciwhistaminowego w dawce 1 aplikacja
2 razy dziennie (w Polsce dostępny jest jeden preparat
– azelastyna) i/lub zastosowanie doustnego leku przeciwhistaminowego, np. pozbawionej efektu sedacji desloratadyny w dawce 5 mg raz na dobę.
Z uwagi na bezpieczeństwo, powinniśmy wybierać wyłącznie nowoczesne donosowe glikokortykosteroidy, które poza wysoką skutecznością charakteryzują się niską biodostępnością. Biodostępność
furoinianu i propionianu flutykazonu oraz furoinianu mometazonu jest mniejsza lub równa 0,5% zastosowanej dawki. Starsze dnGKS charakteryzują się
biodostępnością od 33% do nawet 100%. Tym samym
w pełni zrozumiałe jest zastosowanie u Ani propionianu flutykazonu w dawce 1 aplikacja raz dziennie do
każdego otworu nosowego. Te trzy wymienione wyżej
nowoczesne i bezpieczne donosowe glikokortykosteroidy nie różnią się istotnie statystycznie pod względem
Rycina 5. Schemat leczenia ANN wg ARIA.
umiarkowany
ciężki
okresowy
łagodny
okresowy
łagodny
przewlekły
umiarkowany
ciężki
przewlekły
Glikokortykosteroidy miejscowo
Leki przeciwhistaminowe II generacji bez działania sedatywnego
Donosowe (< 5 dni) lub doustne leki obkurczające błonę śluzową nosa
Unikanie kontaktu z alergenem i eliminacja alergenu
Rozważyć immunoterapię
56
Alergoprofil
2014, Vol. 10, Nr 2, 53-56
skuteczności działania, dlatego przy wyborze konkretnego preparatu kierujemy się zwykle ceną leku, wygodą
i łatwością aplikacji, ewentualnie indywidualnymi preferencjami chorego.
Plany terapeutyczne na przyszłość
Po dokładnej analizie objawów chorobowych
w sezonie pylenia brzozy w 2014 r. rozważane będzie
włączenie (oprócz leczenia farmakologicznego) również
immunoterapii swoistej alergenowej.
Piśmiennictwo:
1.
Samoliński B., Arcimowicz M. et al.: Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa – PoSLeNN. Alergologia Polska 2013,
nr specjalny S1.
2. Kruszewski J., Silny W., Mazurek H. et al.: Testy skórne. W:
Standardy w alergologii. Część 1, wyd. 2. Kruszewski J., Kowalski M. (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2011: 21-38.
3. Rapiejko P.: Alergiczny nieżyt nosa. W: Alergologia kompendium. Pawliczak R. (red.). Termedia, Poznań 2013: 119-134.
4. Rodon C., Campo P., Galindo L. et al.: Prevalence and clinical
relevance of local allergic rhinitis. Allergy 2012, 67: 1282-1288.
5. Samoliński B., Rapiejko P., Krzych-Fałta E. et al.: Standardy
wykonywania donosowych prób prowokacyjnych. Post. Dermatol. Alergol. 2010, 27(3): 149-161.
6. Puc M., Kruczek A., Lipiec A., P. et al.: Pyłek brzozy w powietrzu
wybranych miast Polski w 2013 r. Alergoprofil 2013, 2: 44-48.
7. Bousquet J. et al.: J. Allergy Clin. Immunol. 2001, 108: S147-S334; Scadding G. J Allergy Clin. Immunol. 2001, 108: S59.
8. Samoliński B., Nowicka A., Wojas O. et al.: Intranasal glucocorticosteroids – not only in allergic rhinitis in the 40th
anniversary of intranasal glucocorticosteroids’ introduction.
Otolaryngol. Pol. 2014, 68(2): 51-64.
9. Greiner A.N., Hellings P.W., Rotiroti G. et al.: Allergic rhinitis. The Lancet 2012, 378(9809): 2112-2122.
10. Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L.M. et al.: Paediatric
rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy
and Clinical Immunology. Allergy 2013, 68(9): 1102-16.
Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje.
Finansowanie/Financial support: Nie występuje.
Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej,
dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Piotr Rapiejko
Klinika Otolaryngologii, Wojskowy Instytut Medyczny
04-141 Warszawa, ul. Szaserów 128
e-mail: [email protected]
P. Rapiejko: Objawy nieżytu nosa u 8-letniej dziewczynki. Omówienie przypadku