ANKIETA (REzoNANs MAgNETyczNy)
Transkrypt
ANKIETA (REzoNANs MAgNETyczNy)
Patientenetikett ANKIETA (Rezonans Magnetyczny) WYWIAD wypełnia asystentka Operacje okolicy badanej? Kiedy? Rany / Urazy? Kiedy? Bole? Dokładna lokalizacja? Od kiedy występują? po prawej po lewej w środku z boku z tylu z przodu brak W celu uniknięcia komplikacji prosimy o odpowiedz „tak“ lub „nie“ na poniższe pytania 1. Czy ma Pan(i) wszczepiony rozrusznik serca? tak nie 2. Czy miał(a) Pan(i)operacje serca, glowy bądź stawu? Czy ma Pan(i) implanty np. defibrylator, zastawke serca, implant ucha, klip aorty, tak tak nie nie 3. Czy ma Pan(i) wszczepione do organizmu elementy metalowe np. do kości? Jeśli tak, to jakie? tak nie 4. Czy miał(a) Pan(i) Rezonans Magnetyczny juz kiedyś wykonywany? Jeśli tak, to czy wystąpiły jakieś problemy? Jakie? tak nie 5. Czy cierpi Pan(i) na klaustrofobie? tak nie 6. Czy ma Pan(i) schorzenia nerek, czy przechodził(a) Pan(i) operacje nerek? tak nie 7. Czy cierpi Pan(i) na schorzenia nowotworowe lub czy ma Pan(i) jakieś guzy? Jeśli tak, to jakie? tak nie 8. Czy ma Pan(i) alergie, astmę, zła tolerancje na leki? Jeśli tak, jakie? tak nie pompę insulinowa, pompę przeciwbolowa, protezy stawów? Jeśli tak, to jakie? Reakcje alergiczne na środki kontrastowe sa niezwykle rzadkie. Alergie na jod nie maja w tym badaniu znaczenia. 9. Czy ma Pan(i) tatuaże, stały make-up lub piercing? 10.Masa ciała w 11. Czy może być Pani w ciąży? kg Wzrost w tak nie tak nie cm polnisch ANKIETA (Rezonans Magnetyczny) Potwierdzam, ze przeczytałem(am) i zrozumiałem(am) powyższy tekst. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie proponowanego badania i ewentualne podanie kontrastu. Proszę natychmiast powiadomić recepcje jeśli ma Pan(i) wszczepiony rozrusznik serca, implant ucha, magnetyczna protezę! data podpis ZGODA NA PRZEKAZANIE DANYCH OSOBOWYCH Niezależnie od Pana(i) zgody otrzyma Pan(i) wyniki badan! Wyrażam zgodę na przechowywanie wyników przeprowadzonego u mnie w dniu dzisiejszym badania przez szpitale i placówki geriatryczne Wiedeńskiej Opieki Medycznej, tak by w razie nagłej potrzeby zastosowania odpowiedniego leczenia istniała możliwość szybkiego dostępu do nich. tak nie Wyrażam zgodę na przesłanie faksem wyników dzisiejszego badania wskazanemu przeze mnie lekarzowi lub ambulatorium. tak nie data podpis Fachärzte für Radiologie Dr. F. STUSCHKA & Dr. C. ZOLLES Institut für Schnittbild-Diagnostik ÄRZTLICHER LEITER: DR. GERHARD ZIER Digitales Röntgen Digitale Mammografie Ultraschall Farbdoppler Knochendichtemessung DEXA Computertomografie Magnetresonanztomografie Klimschgasse 16, 1030 Wien Tel: 01 713 80 18 Fax: 01 713 80 18 10 Mail: [email protected] Web: www.diagnosehaus.at Montag - Freitag 8.00 - 18.00 Uhr ALLE KASSEN polnisch