Wzór wykazu wykonanych usług

Załącznik nr … do oferty
_______________________
pieczęć wykonawcy
WYKAZ ZREALIZOWANYCH USŁUG - DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE (WZÓR)
dotyczy części ___ przedmiotu zamówienia
Wykaz zrealizowanych turnusów dla co najmniej 40 dzieci i młodzieży szkolnej (lub 80 dzieci w przypadku składania oferty łączonej) o wartości co najmniej 80 %
ceny oferty brutto składanej w niniejszym postępowaniu, zorganizowanych w ciągu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, z podaniem ich
wartości, przedmiotu, dat wykonania oraz na rzecz kogo zostały zorganizowane (odbiorców) z podaniem osób odpowiedzialnych za realizację po stronie
odbiorców. Wykonawca musi wykazać się doświadczeniem w wykonaniu co najmniej 3 turnusów kolonijnych zgodnymi z wymaganiami określonymi w rozdziale
VIII pkt 2 SIWZ.
Lp.
Odbiorca
Przedmiot zamówienia, miejsce jego wykonania,
liczba dzieci, wiek dzieci, liczba godzin programu
profilaktyczno wychowawczego, przypadająca
na jednego kolonistę
Termin
wykonania
od dnia …
do dnia …
Wartość brutto
Osoba odpowiedzialna za wykonanie
przedmiotu zamówienia ze strony
odbiorcy (imię i nazwisko, numer telefonu).
Wyszczególnione powyżej usługi muszą być poparte referencjami wystawionymi przez odbiorców (np. zamawiających, zleceniodawców), potwierdzającymi że zostały wykonane
z należytą starannością. W przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie, ww. warunek musi spełniać co najmniej jeden podmiot.
___________________________________________________
podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych
do reprezentowania wykonawcy, do występowania w obrocie
prawnym i składania oświadczeń woli w jego imieniu