Pediatria 15

Oko
15
Rebecca Sands Braverman, MD
Z
mysł wzroku rozwija się w okresie niemowlęcym i dalszym dzieciństwie. Dlatego w okulistyce dziecięcej
szczególnie podkreśla się konieczność wczesnego wykrywania i leczenia chorób oczu, co ma kluczowe znaczenie
dla osiągnięcia możliwie najlepszego widzenia w wieku dorosłym. Należy jednak pamiętać, że schorzenia okulistyczne
u dzieci nie zawsze biorą swój początek w układzie wzrokowym. Nieprawidłowości stwierdzane u dziecka przez okulistę mogą być objawem choroby ogólnoustrojowej.
Często występujące niespecyficzne objawy
obiektywne i subiektywne
Niespecyficzne objawy obiektywne i subiektywne zwykle
stanowią główną przyczynę skarg lub są elementem wywiadu u dziecka ze schorzeniem okulistycznym. Poniżej opisano
pięć spośród nich, wraz z szóstym – leukokorią (tzw. biała
źrenica), który występuje rzadziej, lecz często wiąże się z poważniejszymi następstwami. Nie wahaj się zwrócić o pomoc
do okulisty dziecięcego, jeśli uznasz, że obraz chorobowy
wymaga większej wiedzy i doświadczenia klinicznego.
CZERWONE OKO (ZACZERWIENIENIE, NASTRZYK)
Zaczerwienienie (nastrzyk) spojówki gałkowej lub głębszych naczyń jest często występującym objawem chorobowym zgłaszanym przez pacjentów. Może być ono umiarkowane i zlokalizowane bądź rozlane i obuoczne. Przyczyny to
powierzchowne lub głębokie, przenikające ciała obce, zakażenia, alergie oraz zapalenia spojówek związane z chorobami ogólnoustrojowymi, takimi jak zespół Stevensa-Johnsona czy choroba Kawasaki. Nastrzyk mogą spowodować także
szkodliwe czynniki o działaniu drażniącym. Krwotoki podspojówkowe mogą być wywołane urazem lub są samoistne
bądź też związane bywają ze schorzeniami hematologicznymi, anomaliami naczyniowymi czy procesami zapalnymi.
Rzadziej zaczerwieniona gałka oczna świadczy o obecności
guza wewnątrzgałkowego lub wewnątrzoczodołowego.
ŁZAWIENIE
Łzawienie u niemowląt zwykle spowodowane jest niedrożnością przewodu nosowo-łzowego, ale może być też związa-
ne z jaskrą wrodzoną, kiedy dodatkowo występuje światłowstręt i kurcz powiek. Innymi przyczynami łzawienia mogą
być: stany zapalne, alergie i zakażenia wirusowe oraz podrażnienie rogówki i spojówki.
WYDZIELINA
Ropna wydzielina zazwyczaj związana jest z bakteryjnym zapaleniem spojówek. U noworodków i niemowląt z niedrożnością przewodu nosowo-łzowego może być obecna śluzowo-ropna wydzielina, która towarzyszy przewlekłemu i nieznacznie nasilonemu zapaleniu woreczka łzowego. Wodnista
wydzielina występuje w przebiegu infekcji wirusowych, zapalenia tęczówki, powierzchownych ciał obcych oraz niedrożności przewodu nosowo-łzowego. Wydzielina śluzowa
może być objawem alergicznego zapalenia spojówek lub niedrożności przewodu nosowo-łzowego. Śluzowa wydzielina
związana z alergią typowo zawiera eozynofile; ropna, bakteryjna wydzielina zawiera leukocyty wielojądrzaste.
BÓL I UCZUCIE CIAŁA OBCEGO
Ból w oku lub w jego okolicy może być spowodowany obecnością ciał obcych, ubytkami nabłonka rogówki (erozjami),
zranieniami, ostrymi infekcjami gałki ocznej lub jej przydatków, zapaleniem tęczówki lub ostrym atakiem jaskry (zamknięcie kąta przesączania). Duże wady refrakcji, niedostateczna akomodacja lub schorzenia zatok mogą powodować bóle głowy. Trichiaza (nieprawidłowy wzrost rzęs, które
skierowane są do wewnątrz worka spojówkowego) oraz problemy związane z noszeniem soczewek kontaktowych mogą
być przyczyną dyskomfortu ocznego.
ŚWIATŁOWSTRĘT
Światłowstręt może towarzyszyć ubytkom nabłonka rogówki, ciałom obcym i zapaleniu tęczówki. Zezowanie jednego
oka w jasnym świetle jest często objawem okresowego zeza
rozbieżnego. Światłowstręt występuje u dzieci z jaskrą, albinizmem, brakiem tęczówki oraz dystrofiami siatkówki, takimi jak achromatopsja. Często pojawia się po okulistycznych
zabiegach operacyjnych lub po rozszerzeniu źrenicy lekami
o działaniu mydriatycznym lub cykloplegicznym [cykloplegia – porażenie akomodacji – przyp. tłum.]. Światłowstręt
414
ROZDZIAŁ 15
A
B
C
D
E
F
Ryc. 15-1. Objaw białej źrenicy (leukokoria) w lewym oku spowodowany przez błonę położoną za soczewką (przetrwałe hiperplastyczne pierwotne ciało szkliste lub przetrwałe unaczynienie
płodowe).
u osób bez schorzeń okulistycznych może być wywołany bólami migrenowymi, zapaleniem opon mózgowych i pozagałkowym zapaleniem nerwu wzrokowego.
LEUKOKORIA (BIAŁA ŹRENICA)
Leuokokoria, choć nie jest częstym objawem czy zgłaszaną dolegliwością, sugeruje obecność poważnych schorzeń.
Stąd stwierdzenie jej wymaga pilnego odesłania pacjenta na konsultację do okulisty. Przyczynami białej źrenicy
są: siatkówczak (retinoblastoma), retinopatia wcześniaków,
błona źreniczna, zaćma, zmętnienia ciała szklistego, odwarstwienie siatkówki, zakażenie Toxocara i dysplazja siatkówki
(ryc. 15-1).
Wady refrakcji
PODSTAWY DIAGNOSTYKI
I TYPOWE OBJAWY
Znaczne wady refrakcji (krótkowzroczność, nadwzroczność,
astygmatyzm lub anizometropia) mogą być przyczyną obniżenia
ostrości wzroku, niedowidzenia i zeza.
Objawy obiektywne i subiektywne nieskorygowanej wady refrakcji
to: nieostre widzenie, zezowanie, bóle głowy, zmęczenie podczas
pracy wzrokowej oraz niemożność odczytywania znaków z tablicy
podczas badania ostrości wzroku.
Patogeneza
Wady refrakcji związane są z optycznymi właściwościami
gałki ocznej (ryc. 15-2). W układzie optycznym oka największą rolę odgrywa krzywizna rogówki, w mniejszym zaś stopniu kształt soczewki oraz długość gałki ocznej. Dzieci szczególnie narażone na obecność wad refrakcji wymagających
korekcji okularowej to: wcześniaki, dzieci z zespołem Downa, dzieci, których rodzice mają wady wzroku oraz te, które
cierpią na określone schorzenia układowe, takie jak zespół
Sticklera, Marfana czy Ehlersa-Danlosa.
Ryc. 15-2. Różne stany refrakcji oka. A. Emmetropia
(normowzroczność). Płaszczyzna obrazu utworzonego przez
równolegle biegnące promienie świetlne wpadające do oka,
znajduje się na siatkówce. B. Miopia (krótkowzroczność). Promienie skupiają się przed siatkówką. C. Hipermetropia (nadwzroczność). Promienie skupiają się za siatkówką. D. Astygmatyzm (niezborność) krótkowzroczny. Promienie biegnące poziomo i pionowo skupiają się i tworzą obrazy położone przed siatkówką.
E. Astygmatyzm (niezborność) nadwzroczny. Promienie biegnące poziomo i pionowo skupiają się i tworzą obrazy położone za
siatkówką. F. Astygmatyzm mieszany. Promienie biegnące poziomo i pionowo skupiają się i tworzą obrazy położone przed i za
siatkówką.
Rozpoznanie
Wyróżnia się trzy często występujące wady wzroku: krótkowzroczność, nadwzroczność i astygmatyzm. Różnice w wadach refrakcji pomiędzy oczami (anizometropia) mogą powodować ambliopię (niedowidzenie). Ocena mocy układu
optycznego oka wykonywana jest przez odpowiednio wyszkoloną osobę i nazywa się badaniem refrakcji. Badanie refrakcji może być bardzo trudne do przeprowadzenia u dzieci
w okresie przedwerbalnym. Jeśli istnieje przekonanie, że badanie w danym przypadku może powodować wiele kłopotów, należy skierować dziecko do odpowiedniego specjalisty
zajmującego się badaniem dzieci.
Leczenie
Nie wszystkie wady wzroku wymagają korekcji, niemniej
jednak duże wady mogą wywoływać ambliopię (niedowidzenie – obniżenie ostrości wzroku z powodu przyczyny organicznej lub też bez niej). Powinny być one wtedy korygowane okularami. Rzadziej konieczna jest korekcja za pomocą
soczewek kontaktowych. Zazwyczaj ma to miejsce w przypadku bardzo dużych wad bądź znacznej asymetrii wad między oczami lub też u nastolatków, którzy nie chcą nosić okularów. Laserowa korekcja wad wzroku nie jest obecnie zalecana u większości dzieci.
MYOPIA (KRÓTKOWZROCZNOŚĆ)
W przypadku osoby krótkowzrocznej przedmioty blisko położone są widziane ostro, natomiast położone dalej są niewyraźne. Wynika to z faktu, że ognisko, w którym skupiają się
OKO
promienie światła wchodzące do gałki ocznej, znajduje się
przed siatkówką. Typowo wada pojawia się około 8. roku życia i postępuje stopniowo do okresu dojrzewania oraz wczesnej dorosłości. Osoba z krótkowzrocznością może mrużyć
oczy, aby wywołać efekt tzw. szpary stenopeicznej, co poprawia widzenie na odległość. Przeprowadzono wiele badań
nad możliwością spowolnienia lub zatrzymania postępowania krótkowzroczności. Stosowanie kropli z atropiną przynosiło pewne rezultaty, lecz było obarczone występowaniem
wielu działań niepożądanych. Nowszy lek, pirenzepina, daje
obiecujące wyniki u zwierząt. Badania u ludzi jeszcze trwają.
Siatkowski RM et al; U.S. Pirenzepine Study Group: Two-year multicenter,
randomized, double-masked, placebo-controlled, parallel safety and
efficacy study of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children with
myopia. J AAPOS 2008;12(4):332–339 [PMID: 18359651].
HIPERMETROPIA (NADWZROCZNOŚĆ)
Stwierdzenie, że dziecko z nadwzrocznością widzi dobrze
przedmioty oddalone (a źle bliskie), jest w pewien sposób
mylące, ponieważ dziecko może zogniskować wzrok na blisko położonych obiektach, jeśli tylko nadwzroczność nie jest
zbyt duża. Znaczna, nieskorygowana nadwzroczność może
wywoływać zez zbieżny (ezotropię) i niedowidzenia (patrz
poniżej: „Niedowidzenie” i „Zez”). Większość dzieci ma
nadwzroczność, która zaczyna się zmniejszać we wczesnym
dzieciństwie i nie wymaga korekcji.
ASTYGMATYZM (NIEZBORNOŚĆ)
W przypadku gdy rogówka lub soczewka nie są idealnie sferyczne, obraz nie może być ostro zogniskowany w jednej
płaszczyźnie. Schematycznie można przyjąć, że istnieją dwie
płaszczyzny ogniskowania. Obydwie te płaszczyzny mogą
być zlokalizowane przed lub za siatkówką, lub jedna z nich
położona może być przed, a druga za siatkówką. Ten rodzaj
refrakcji nazywany jest astygmatyzmem. Astygmatyzm dużego stopnia nieskorygowany w dzieciństwie może być przyczyną obniżenia ostrości wzroku na skutek ambliopii. Można temu zapobiec przez odpowiednią korekcję wady.
415
Odpowiednio wczesne wykrycie i leczenie schorzeń okulistycznych pozwala uniknąć trwającej przez całe życie niepełnosprawności. Badanie okulistyczne powinno być częścią
każdego właściwie przeprowadzonego badania lekarskiego.
W przypadku noworodków kluczowe jest badanie refleksu z dna oka, którego nieprawidłowości związane są z groźnymi dla życia lub wzroku schorzeniami, takimi jak guzy
wewnątrzgałkowe czy zaćma. Opadanie powieki górnej,
która przesłania oś widzenia, może prowadzić do trwałego
obniżenia ostrości wzroku z powodu ambliopii deprywacyjnej i/lub wywołanego astygmatyzmu. Stąd stan ten wymaga
pilnej konsultacji okulistycznej.
Od urodzenia do 3 lat badanie okulistyczne powinno
obejmować: wywiad dotyczący problemów ocznych, ocenę
ostrości wzroku, ocenę powiek i gałek ocznych, badanie źrenic, ruchomości gałek ocznych oraz odblasku z dna oka.
W przypadku dzieci starszych niż 3 lata badanie okulistyczne powinno obejmować: wywiad dotyczący problemów ocznych, ocenę ostrości wzroku, ocenę powiek i gałek ocznych, badanie źrenic, ruchomości gałek ocznych oraz
odblasku z dna oka, a także badanie ostrości wzroku na tablicach Allena, Lea, HOTV, ze „skaczącym E” lub na tablicach Snellena. Należy podjąć próbę wziernikowania bezpośredniego. Ponadto ocenia się widzenie stereoskopowe, m.in.
przy użyciu testu Random Dot E.
WYWIAD
Badanie rozpoczyna się od ustalenia głównych dolegliwości i zebrania wywiadu dotyczącego aktualnego schorzenia.
Wywiad powinien uwzględniać: początek dolegliwości, czas
ich trwania, czy są one jedno- czy obuoczne, stosowane dotychczas leki oraz obecność objawów ogólnoustrojowych.
W przypadku podejrzenia infekcji należy zapytać o możliwy
kontakt z osobami wykazującymi podobne objawy chorobowe. Należy ustalić istotne fakty z okresu okołoporodowego
i dalszego rozwoju dziecka, a także zebrać wywiad dotyczący chorób alergicznych. Powinno się również przeprowadzić
wywiad rodzinny obejmujący schorzenia oczu, które mogą
być dziedziczne.
OSTROŚĆ WZROKU
Badanie okulistyczne
Skierowania do okulisty wymagają: podejrzenie zaburzeń
widzenia lub nieprawidłowego ustawienia gałek ocznych
oraz ostrości wzroku nieadekwatnej do wieku dziecka, nieprawidłowe ustawienie powiek, niewłaściwa reaktywność
bądź kształt źrenicy oraz obecność nieprawidłowego/niesymetrycznego czerwonego odblasku z dna oka.
Zalecenia dotyczące badania okulistycznego oraz skriningowej oceny ostrości wzroku, zgodne z rekomendacjami Amerykańskiej Akademii Pediatrii (American Academy
of Pediatrics – AAP), Amerykańskiego Stowarzyszenia Okulistyki Dziecięcej i Zeza (American Association for Pediatric
Ophthalmology and Strabismus – AAPOS) oraz Amerykańskiej Akademii Okulistycznej (American Academy of Ophthalmology – AAO) można znaleźć na stronie http://www.
aappolicy.aappublications.org/.
Badanie ostrości wzroku jest najważniejszym badaniem oceniającym funkcję układu wzrokowego i powinno być częścią każdego badania lekarskiego (lekarza ogólnego, pierwszego kontaktu itp.). Jest to badanie niebędące ściśle specyficznym badaniem okulistycznym, które umożliwia wykrycie
wad wzroku, niedowidzenia czy schorzeń drogi wzrokowej.
Ostrość wzroku powinna być oceniana w każdym oku osobno, przy użyciu przyklejanej plastrem zasłonki w celu uniknięcia podglądania przez dziecko. Podczas badania dziecko
powinno mieć założone okulary, jeśli zostały one wcześniej
przypisane. U starszych, współpracujących dzieci zastosowanie szpary stenopeicznej poprawi ostrość wzroku w przypadku niewłaściwej korekcji okularowej.
Badania skriningowe wzroku u dzieci
Badanie skriningowe wzroku u dzieci stanowi duże wyzwanie, szczególnie u małych lub opóźnionych w rozwoju dzieci.