Zaburzenia układu hemostazy i ich znaczenie w chirurgii

Zaburzenia układu hemostazy i
ich znaczenie w chirurgii
Propedeutyka chirurgii
Seminarium dla studentów III roku
kierunku lekarskiego
© dr n. med. Paweł Świercz
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej,
Naczyniowej i Transplantacyjnej WUM
2014
Hemostaza
Zespół procesów mających na celu sprawne
zatrzymanie krwawienia po uszkodzeniu
naczynia
krwionośnego
i
jednocześnie
utrzymanie krwi w stanie płynnym w łożysku
naczyniowym.
Układ hemostazy składa się z:
układu krzepnięcia i układu fibrynolizy
Wytworzenie skrzepu, likwidacja zakrzepu
2
Skrzep – w miejscu uszkodzenia naczynia lub
poza nim
Zakrzep – w świetle naczynia krwionośnego
3
Układ krzepnięcia
Hemostaza
pierwotna
naczynia
 obkurczenie
 obnażenie struktury ściany (kolagen)
 uwolnienie cytokin i
czynników krzepnięcia
płytki
 czynniki płytkowe (aktywacja)
 adhezja i agregacja
osocze
 aktywacja kaskady krzepnięcia
Hemostaza
wtórna
4
„Homeostaza hemostazy”
Krzepnięcie
Fibrynoliza
5
Zaburzenia układu hemostazy
Skazy krwotoczne
(niedostateczne krzepnięcie)
 naczyniowe
 płytkowe
 osoczowe
 wrodzone
 nabyte
Zakrzepy i zatory
(nadmierne lub
nieadekwatne krzepnięcie)
6
Skaza krwotoczna
Skłonnośd do krwawieo:
długotrwałych
zbyt obfitych
bez uchwytnej przyczyny
Mogą to byd krwawienia pourazowe lub
samoistne z błon śluzowych, do tkanki
podskórnej, stawów, jam ciała
7
Skazy krwotoczne a chirurgia
Nierozpoznana lub źle leczona skaza
krwotoczna może byd przyczyną groźnego dla
życia krwotoku, w czasie nawet niewielkiej
operacji (lub po niej).
Natomiast odpowiednie przygotowanie
chorego ze skazą – również ciężką – pozwala
bezpiecznie przeprowadzid nawet rozległą
operację.
8
Jak rozpoznad skazę krwotoczną u chorego
chirurgicznego (do operacji)?
Wywiad:
Czy stwierdzono lub podejrzewano w
przeszłości zaburzenia krzepnięcia krwi? Jakie?
(dokumentacja!).
Czy podczas uprzednich zabiegów i operacji
występowały
problemy
z
nadmiernym
krwawieniem?
9
Wywiad c.d.:
Czy były (zwłaszcza powtarzające się)
krwawienia do stawów, podskórne, z przew.
pokarmowego, układu oddechowego, dróg
rodnych, moczowych, inne? Czy stwierdzono ich
przyczynę?
Czy występowały wylewy do oka, uporczywe
krwawienia z nosa, krwawienia śródczaszkowe?
Czy je diagnozowano, leczono?
10
Wywiad c.d.:
Czy zdarzają się nadmierne (obfite, przedłużone)
krwawienia przy myciu zębów, goleniu, po
niewielkim skaleczeniu?
Czy krwawienia miesięczne są długie, bardzo
obfite
lub
występują
krwawienia
międzymiesięczne? Jeśli tak, to czy stwierdzono
przyczynę?
11
Wywiad c.d.:
Choroby towarzyszące (wątroby, serca, krwi,
nerek, nowotwory, inne).
Przyjmowane leki i inne preparaty (suplementy
diety, ziołowe itp.). 90% chorych przyjmujących
zioła nie informuje o tym lekarza!
12
Leki wpływające na czynnośd płytek krwi
(„przeciwpłytkowe”, antyagregacyjne)
 kwas acetylosalicylowy (Aspiryna, Acard®, Polocard®)
stosowany powszechnie w chorobach serca i w celu zmniejszenia
ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
 klopidogrel
(Plavix®, Zyllt®), inne (tikagrelor, prasugrel)
stosowany po wszczepieniu stentów do tętnic wieocowych i
obwodowych
Nie powinny byd odstawiane przed większością
operacji (↑ryzyka incydentów sercowonaczyniowych) , jedynie przed najbardziej
rozległymi, z dużym ryzykiem krwawienia.
Wtedy odstawid 5-7 dni przed operacją.
13
Doustne leki przeciwzakrzepowe (antagoniści wit. K)
 acenokumarol (Sintrom®, Syncumar®),
 warfaryna (Warfin®)
stosowane (często!) w chorobach z dużym ryzykiem
występowania zakrzepów i zatorów:
– zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków),
– żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepowe zapalenie żył głębokich,
zatorowośd płucna)
– po wszczepieniu sztucznych zastawek serca
Wymagają monitorowania działania na układ
krzepnięcia za pomocą wskaźnika INR w zakresie
2-4 w zależności od wskazao
14
Doustne leki przeciwzakrzepowe (antagoniści wit. K)
Przed operacjami planowymi należy je odstawid
(acenokumarol 3-5 dni, warfaryna 5-7 dni) i zastąpid heparyną
drobnocząsteczkową.
Bezpieczny poziom wskaźnika INR - < 1,5.
Przed operacją pilną należy przetoczyd preparaty czynników
krzepnięcia zależnych od wit. K (jeżeli INR >1,5):
 osocze świeżo mrożone (mała zawartośd czynników),
 krioprecypitat (średnia zawartośd),
 koncentrat czynników zespołu protrombiny (duża zawartośd)
w zależności od pilności i zakresu operacji oraz głębokości
antykoagulacji
15
Doustne
generacji
leki
przeciwzakrzepowe
nowej
 Riwaroksaban (Xarelto®)
 Dabigatran (Pradaxa®)
Stosowane z tych samych wskazao, co antagoniści wit. K
Nie wymagają monitorowania INR, są mniej poznane.
Zwykle wymagają odstawienia na min. 24 h przed planowaną
operacją.
Jeżeli to niemożliwe – przetoczenie preparatów czynników
krzepnięcia.
16
Heparyny drobnocząsteczkowe (podawane podskórnie)
 Enoksaparyna (Clexane®)
 Nadroparyna (Fraxiparine®)
 Dalteparyna (Fragmin®)
Stosowane przewlekle w niektórych grupach chorych, wymagających
leczenia przeciwzakrzepowego.
Również (zwykle krótkotrwale) w ramach profilaktyki
przeciwzakrzepowej u chorych i/lub w sytuacjach podwyższonego
ryzyka, np. w okresie okołooperacyjnym.
Ostatnią dawkę podaje się nie później niż 12 h przed operacją.
W razie potrzeby można odwrócid działanie heparyny (również
niefrakcjonowanej) za pomocą siarczanu protaminy.
17
Przedoperacyjna diagnostyka laboratoryjna
układu krzepnięcia
Poziom płytek krwi (PLT) [norma 140 – 450 tys./mm3]
 Jeżeli są kliniczne objawy skazy płytkowej, nawet przy
prawidłowej liczbie – należy oznaczyd czas krwawienia i
ew. przeprowadzid pogłębioną diagnostykę.
 Obniżony poziom – trombocytopenia
(>50 tys./mm3 wystarczający do zapewnienia hemostazy
pierwotnej, jeżeli czynnośd płytek jest prawidłowa).
 Leki „przeciwpłytkowe” nie obniżają poziomu płytek
 Przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych (KKP)
bezpośrednio przed lub w czasie operacji,
jeżeli PLT < 40-50 tys./mm3 )
18
Czas protrombinowy (PT) [norma 12-16 sek.],
określa sprawnośd hemostazy wtórnej (zewnątrzpochodny układ
krzepnięcia). Zwykle wyrażany wskaźnikiem INR (n: 0,85 – 1,15).
 Monitorowanie leczenia p-zakrzepowego (INR w zakresie 2-4),
 Zależy od poziomu czynników krzepnięcia wytwarzanych w wątrobie (II,V,VII,X,
fibrynogen)
 Wydłużenie PT:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
wrodzone niedobory czynników II, V, VII, X
przewlekłe choroby miąższu wątroby
leczenie antagonistami witaminy K
niedobory witaminy K
DIC
znaczne niedobory fibrynogenu
białaczka
mocznica
zatrucie pochodnymi kumaryny (np. trutką na szczury)
19
APTT (Activated Partial Thromboplastin Time – czas
częściowej tromboplastyny po aktywacji; czas kaolinowokefalinowy) [n: ok. 23 – 36 s, zależna od laboratorium]
 Określa sprawnośd wewnątrzpochodnego układu krzepnięcia w hemostazie
wtórnej, jest miarą aktywności osoczowych czynników krzepnięcia XII, XI, IX i
VIII.
 Wydłużenie APTT :
• niedobór czynników krzepnięcia: VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B), XI
(hemofilia C) oraz czynnika X i protrombiny;
• afibrynogenemia, hipofibrynogenemia, dysfibrynogenemia;
• choroba von Willebranda;
• obecnośd antykoagulantu toczniowego;
• leczenie heparyną niefrakcjonowaną;
• DIC;
• niedobór kininogenu wielkocząsteczkowego i prekalikreiny oraz czynnika XII;
• wrodzony lub nabyty niedobór czynnika V;
• przy uszkodzeniu wątroby
20