ROZDZIAŁ 14. Schorzenia serca natury immunologicznej

14
Schorzenia serca natury
immunologicznej
C. Zobel, J. Müller-Ehmsen
14.1. ETIOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA /379
14.2. REUMATYCZNE SCHORZENIA SERCA /379
14.2.1. Reumatoidalne zapalenie stawów /379
14.2.2. Zesztywniające zapalenie stawów /381
14.2.3. Zespół Reitera /381
14.2.4. Choroba Stilla /381
14.2.5. Kolagenozy /381
14.2.6. Zapalenia naczyń /384
‹ Schorzenia serca, które wywołane są zaburzeniami natury
immunologicznej, w ścisłym tego słowa znaczeniu, odróżniane są
od tych schorzeń serca, które mają naturę bakteryjną, wirusową lub
formę determinowaną genetycznie. Należą tutaj szczególne formy
kardiomiopatii (tab. 14.1).
14.1. ETIOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA
Schorzenia z kręgu alergiczno/reumatycznego występują jednocześnie z licznymi zaburzeniami natury immunologicznej,
które dają się przeważnie zidentyfikować dzięki badaniom
serologicznym. Układowe schorzenia natury reumatycznej,
mogą wykazywać również manifestacje w obrębie serca. Dyskutuje się również procesy natury immunologicznej w przebiegu zaburzeń natury sercowej towarzyszących schorzeniom
reumatycznym (np. kolagenozom), w przebiegu kardiomiopatii restrykcyjnych lub naciekowych (np. amyloidoza; patrz
podrozdz. 12.3.5), jak również w przebiegu reaktywnych
schorzeń serca (np. zespół pokardiotomijny, zespół po zawale
mięśnia sercowego; ryc. 14.1). Reaktywne schorzenia serca
mogą się również manifestować jako przewlekłe procesy występujące po zapaleniu mięśnia sercowego z towarzyszącym
im przewlekłym podwyższeniem markerów aktywności procesów immunologicznych.
14.2. REUMATYCZNE
SCHORZENIA SERCA
14.2.1. Reumatoidalne zapalenie stawów
Reumatoidalne zapalenie stawów jest układowym schorzeniem natury zapalnej, które może prowadzić na drodze zmian
zapalnych w obrębie błony maziowej do zmian zapalnych stawów, kaletek maziowych i ścięgien. W przebiegu tej choroby
może dochodzić do manifestacji pozastawowych
14.3. KARDIOMIOPATIE RESTRYKCYJNE I NACIEKOWE /387
14.3.1. Zapalenie wsierdzia Löfflera /387
14.3.2. Zwłóknienie endomiokardium /388
14.3.3. Fibroelastoza endokardialna /388
14.3.4. Zespół nadwrażliwości /389
14.4. ODCZYNOWE (REAKTYWNE) SCHORZENIA SERCA /389
14.4.1. Zespół pozawałowy (zespół Dresslera) /389
14.4.2. Zespół postkardiotomijny /390
Postępujący przebieg choroby w rzutach typowy dla reumatoidalnego zapalenie stawów prowadzi do destrukcji
stawów i inwalidztwa.
Schorzeniu temu przypisuje się obecność predyspozycji
genetycznych oraz obecność procesów autoimmunologicznych podtrzymujących jego aktywność, które to procesy
indukowane są przez nacieki zapalne składające się z autoreaktywnych limfocytów T pomocniczych, komórek plazmatycznych oraz dendritis cells (komórki wywodzące się z makrofagów).
Centralne miejsce reakcji immunologicznej zajmuje interakcja limfocytów i monocytów z cytokinami prozapalnymi
(np. IL-1, IL-6, TNF-alfa), immunoglobulinami i przeciwciałami skierowanymi przeciwko fragmentowi Fc immunoglobuliny IgG (czynniki reumatyczne). U pacjentów stwierdza
się niespecyficzne cechy procesu zapalnego, takie jak: gorączka, przyspieszenie OB, podwyższenie CRP, niedokrwistość
i w 70-80% przypadków obecność we krwi czynników reumatycznych. W 30-40% stwierdza się obecność krążących
immunokompleksów oraz przeciwciał ANA.
Na podstawie badań autopsyjnych stwierdzono częstotliwość reumatoidalnego zapalenia stawów wynoszącą 3-5%.
Z histopatologicznego punktu widzenia w przypadku zmian
sercowych mamy do czynienia ze zmianami analogicznymi
do guzków reumatycznych. Opisano również zmiany zapalne
bez obecności ziarniniaków przebiegające przede wszystkim
z włóknieniem i pogrubieniem brzegów płatków zastawek.
Różne zastawki serca są dotknięte przez te procesy z mniej
więcej tą samą częstotliwością. W pojedynczych przypadkach stwierdzono występowanie podobnych zmian w zakresie naczyń wieńcowych, głównie tych, które mają niewielkie
rozmiary i przebiegają śródściennie. Pacjenci chorujący na
reumatoidalne zapalenie stawów wykazują zwiększoną zachorowalność na choroby serca i zwiększoną śmiertelność
z przyczyn sercowo-naczyniowych, co jest spowodowane
zwiększoną częstotliwością występowania niewydolności
serca, bezobjawowych klinicznie zawałów serca w przebiegu choroby niedokrwiennej serca oraz występowaniem nagłych zgonów sercowych. Śmiertelność z przyczyn sercowo-
379
387
14.3. Kardiomiopatie restrykcyjne i naciekowe
się leczenie glikokortykosteroidami. Leczenie prowadzi do
długoterminowej remisji u ok. 90% chorych. Wprowadzenie
leczenia steroidami, leczenia immunosupresyjnego, leczenia
niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego oraz upośledzonej funkcji nerek poprawiło znacznie rokowanie pacjentów.
Zespół Churga-Strauss
mięśnia sercowego, zapalenia w obrębie aparatu zastawkowego połączonego z dolegliwościami o charakterze dusznicy
bolesnej, upośledzeniem funkcji lewej komory, zaburzeniem
funkcji aparatu zastawkowego oraz pojawieniem się zaburzeń rytmu serca w wyniku obecności nacieków zapalnych.
Leczenie odpowiada terapii stosowanej w przebiegu zespołu
Churga-Strauss.
DEFINICJA
Choroba Behçeta
Zespół Churga-Strauss to z histologicznego punktu widzenia forma zapalenia naczyń krwionośnych bardzo podobna do panarteritis nodosa. Wykazuje przede wszystkim zajęcie naczyń w obrębie płuc. W wielu przypadkach
choroba ta dotyczy osób ze skłonnością do alergii, z astmą oskrzelową i alergicznym zapaleniem błony śluzowej
nosa.
Zmiany dotyczą głównie małych tętniczych naczyń
krwionośnych, ale również włosowatych naczyń żylnych. Zapalne zmiany ziarniniakowe w obrębie naczyń krwionośnych
zawierają przeważnie liczne eozynofile. W pojedynczych
przypadkach dochodzi do zajęcia naczyń wieńcowych. Zajęcie serca może manifestować się w postaci zapalenia osierdzia, zapalenia mięśnia sercowego, przewlekłego zaciskającego zapalenia osierdzia, tamponady worka osierdziowego,
niewydolności serca oraz występowania licznych rodzajów
zaburzeń rytmu serca. Częstotliwość manifestacji sercowych
wynosi ok. 50%. Opisano również obecność nacieków eozynofilowych i zwłóknień zlokalizowanych okołonaczyniowo.
Wynik biopsji mięśnia sercowego może pomóc w przyporządkowaniu zmian do szeregu zmian zapalnych.
Leczenie. Leczenie jest zależne od stadium, w jakim znajduje
się choroba. W stadium uogólnionym zaleca się stosowanie
prednizolonu (1-2 mg/kg mc./dzień) oraz cyklofosfamidu
(2 mg/kg mc./dzień), co ma na celu zaindukowanie remisji.
W ramach leczenia podtrzymującego możliwe jest zastąpienie cyklofosfamidu metotreksatem, cyklosporyną A lub
azatiopryną (siła zalecenia Ib). W pojedynczych przypadkach opisano również skuteczne leczenie z zastosowaniem
interferonu-alfa u pacjentów, którzy nie reagowali na leczenie
steroidami i cyklofosfamidem.
Ziarniniak Wegenera
DEFINICJA
W przypadku ziarniniaka Wegenera występuje zapalenie
naczyń wiążące się z obecnością wrzodziejących zmian
ziarniniakowych zlokalizowanych przeważnie w obrębie
głowy (np. zatok przynosowych), płuc oraz z obecnością
towarzyszącego kłębuszkowego zapalenia nerek.
Oprócz niespecyficznych zmian zapalnych, takich jak
podwyższenie CRP i przyspieszenie opadu, obserwuje się często podwyższenie wartości kreatyniny. Aktywność schorzenia
koreluje z wysokością stężenia przeciwciał cANCA w surowicy. W rzadkich sytuacjach mamy do czynienia z zajęciem serca. W 6% przypadków rozwija się zapalenie osierdzia. Rzadko konieczne jest przeprowadzenie punkcji osierdzia lub też
perikardiocentezy. Możliwe jest również wystąpienie reakcji
zapalnych w formie zapalenia naczyń wieńcowych, zapalenia
Jeśli w przebiegu choroby Behçeta zajęty jest układ sercowo-naczyniowy, dochodzi w klasycznych przypadkach do zamknięcia tętnicy podobojczykowej, pojawienia się tętniakowatych rozszerzeń w obrębie tętnic szyjnych oraz zajęcia aorty
i naczyń odchodzących od aorty brzusznej. Zmiany zapalne
w obrębie aorty, a szczególnie w jej części wstępującej, mogą
prowadzić do pojawienia się jej dylatacji, co może z kolei pociągać za sobą wystąpienie istotnej niedomykalności zastawki
aortalnej. W ramach tego schorzenia mogą również pojawić
się: zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, upośledzenie układu bodźcoprzewodzącego, rzadko powstawanie
zmian tętniakowatych w obrębie układu tętniczego, co może
dotyczyć również naczyń wieńcowych. Schorzenie może manifestować się występowaniem skrzeplin wewnątrzsercowych.
Częstotliwość, z jaką dochodzi do pojawiania się sercowych
manifestacji choroby Behçeta, nie jest do końca jasna.
14.3. KARDIOMIOPATIE
RESTRYKCYJNE I NACIEKOWE
Oprócz spowodowanych procesami immunologicznymi
schorzeń serca należących do kręgu schorzeń reumatycznych pojawiają się również kardiomiopatie restrykcyjne
i naciekowe. Należą do nich m.in. amyloidoza i sarkoidoza
(patrz podrozdz. 12.3.5) oraz schorzenia należące do grupy
spichrzeniowej, jak np.: choroba Fabry’ego, glikogenozy czy
hemochromatoza (patrz podrozdz. 12.3.6).
Wśród różnych form kardiomiopatii (rozstrzeniowa,
przerostowa, restrykcyjna) najrzadziej występuje postać restrykcyjna. Istotną cechą charakteryzującą tę formę kardiomiopatii jest obecność znacznie ograniczonej funkcji rozkurczowej mięśnia sercowego, przy zachowaniu jego funkcji
skurczowej. Zaburzenia te można wykazać, posługując się
echokardiografią lub wentrykulografią
Odróżnianie pomiędzy kardiomiopatią restrykcyjną
a restrykcyjnym zapaleniem osierdzia ma duże znaczenie, ponieważ w przebiegu zaciskającego zapalenia
osierdzia możliwe jest przeprowadzenie leczenia chirurgicznego, co stanowi w tym przypadku leczenie przyczynowe.
14.3.1. Zapalenie wsierdzia Löfflera
Patrz podrozdz. 12.3.4
388
Rozdział 14 – Schorzenia serca natury immunologicznej
nistych nie dochodzi do istotnego powiększenia jam serca,
znane są jednak przypadki ekstremalnego powiększenia obu
przedsionków.
Obraz kliniczny zależy w dużej mierze od tego, czy zajęta
jest prawa, lewa, czy obie komory serca. W badaniu elektrokardiograficznym stwierdza się przeważnie obecność zmniejszonej amplitudy załamków, co spowodowane jest często towarzyszącą obecnością płynu w worku osierdziowym, a także
zmiany w zakresie odcinka ST i załamka T.
Z diagnostycznego punktu widzenia decydujące znaczenie ma badanie echokardiograficzne, cewnikowanie serca
oraz przynależność do jednego z wymienionych wcześniej
rejonów geograficznych. Badanie bioptyczne pozwala na wykluczenie zapalenia wsierdzia Löfflera.
Specyficzna dla tego schorzenia forma leczenia nie jest
znana. Śmiertelność wynosi w ciągu 2 lat 35-50%. Leczeniem
z wyboru jest chirurgiczne usunięcie zajętego obszaru endokardium, należy jednak liczyć się z wysoką śmiertelnością
okołooperacyjną wynoszącą 15-25%.
14.3.3. Fibroelastoza endokardialna
DEFINICJA
Schorzenie to występuje w 2 pierwszych latach życia
i polega na pojawieniu się plamiście zlokalizowanych,
chrzęstnopodobnych zgrubień w obrębie wsierdzia, zlokalizowanych głównie w obrębie lewej komory (ryc. 14.4).
Oprócz określenia: fibroelastoza endokardialna, stosuje
się również nazwy: skleroza wsierdziowa, płodowe zapalenie wsierdzia, płodowe zwłóknienie wsierdzia oraz elastyczny przerost wsierdzia.
– Ryc. 14.4.
Fibroelastoza endokardialna serca. Przekrój lewej komory w kierunku przegrody międzykomorowej o drogi odpływu lewej komory. Nasilone białawe i twarde zmiany w zakresie wsierdzia.
Preparat autopsyjny przypadku chorobowego połączonego
z obecnością niejasnego przerostu mięśnia sercowego i jego
usztywnienia (za zgodą: dr. J. W.U. Fries, Institut für Pathologie,
Universitätsklinik Köln).
14.3.2. Zwłóknienie endomiokardium
DEFINICJA
Zwłóknienie endomiokardium jest schorzeniem występującym głównie w tropikalnych obszarach Afryki (Uganda,
Nigeria), w rejonach subtropikalnych, a także w rzadkich
przypadkach w Europie. Schorzenie to charakteryzuje się
zwłóknieniem w obrębie wsierdzia zlokalizowanym przeważnie w obrębie drogi napływu do prawej komory, lewej
komory lub obu komór.
Przy zajęciu aparatu zastawkowego może dojść do pojawienia się niedomykalności zastawek. W większości przypadków mamy do czynienia z obecnością dużej ilości płynu
w worku osierdziowym. W wyżej wymienionych rejonach
schorzenie to jest częstą przyczyną występowania niewydolności serca. Geneza schorzenia jest niejasna; pod uwagę bierze się przyczyny genetyczne. Schorzenie to dotyka
wszystkich grup wiekowych. Zmiany patologiczne prowadzą
do pojawienia się pogrubienia i skrócenia strun ścięgnistych
w obrębie zastawki trójdzielnej i mitralnej, a także do pogrubienia ich płatków; często z tych zmian wyłączony jest przedni płatek zastawki mitralnej. Z racji lokalizacji zmian włók-
Etiologia schorzenia pozostaje nieznana. Podejrzewa się
obecność niedostatecznego ukrwienia w warstwach podwsierdziowych lub reakcji pozapalnej z wykształceniem się
odpowiedzi autoimmunologicznej. Zakłada się np. wywołanie tej reakcji drogą zapalenia mięśnia sercowego spowodowanego przez wirus świnki. Założenie to opiera się między
innymi na obserwacji, że częstotliwość występowania tej choroby w krajach, w których rozpowszechniło się szczepienie
przeciwko wirusowi świnki, znacznie się zmniejszyła.
Z klinicznego punktu widzenia rozróżnia się formę pierwotną i wtórną. W przebiegu formy wtórnej stwierdza się
dodatkowo obecność wrodzonych zaburzeń morfologicznych w obrębie serca. Zmiany te występują np. u pacjentów
z wrodzonym zwężeniem zastawki aortalnej oraz zaburzeniami w drodze odpływu z komory. Schorzenie to prowadzi
do pojawienia się nasilonego przerostu mięśnia sercowego,
z obecnością dysproporcji pomiędzy podażą a zapotrzebowaniem na tlen, zwłaszcza w warstwach podwsierdziowych.
W przebiegu formy pierwotnej uwagę zwraca nasilona dylatacja, szczególnie lewej komory. W konsekwencji schorzenia
rozwija się rozległy przerost wsierdzia połączony z pogrubieniem mięśnia sercowego do wielu milimetrów. Dochodzi
również do pogrubienia płatków zastawki mitralnej i aortalnej, co zakłóca ich pierwotnie symetryczną lokalizację. Często pojawia się niedomykalność zastawek.
Leczenie schorzenia jest przeważnie objawowe. W większości przypadków podejmowane próby leczenia chirurgicznego, które polega na perikardiektomii i wymianie do-