Schorzenia stawów wybrane aspekty

Nr 4/2007
Schorzenia stawów – wybrane aspekty
Dr n. med. Adam Kwieciñski
Farmakolog
Klinika Œw. Katarzyny w Krakowie
Wszystkie elementy narządu ruchu narażone są
na wpływ szk
odliwych czynnik
ów
szkodliwych
czynników
ów,, które mogą do
do-cji lub trwałego
prowadzić do zaburzenia ich funk
funkcji
uszkodzenia. Rozwijają się wtedy różne schorzenia narządu ruchu, wymagające odpowiedniego
leczenia farmakologicznego czy chirurgicznego i –
na ogół – długotrwałej rehabilitacji. Mogą też pro
pro-wadzić do trwałego kkalectwa.
alectwa.
Najczęściej występujące schorzenia narządu ruchu
można najogólniej podzielić na następujące grupy:
1. Choroby i wady wrodzone układu kostno-stawowego.
2. Zmiany pourazowe.
3. Choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów.
4. Choroby stawów o etiologii zapalnej.
5. Choroby metaboliczne tkanki kostnej.
6. Nowotwory.
Według klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa
Reumatologicznego (ACR – American College of Rheumatology) istnieje około 130 jednostek chorobowych
zaliczanych do chorób reumatycznych. W Polsce na
bóle reumatyczne uskarża się ponad 18 mln. osób co
stanowi około 61,1% populacji.
Choroby reumatyczne występują u ludzi w każdym wieku, również u dzieci. Niektóre z nich dotyczą
częściej kobiet niż mężczyzn (np. reumatoidalne zapalenie stawów), inne natomiast dotykają częściej
osoby należące do określonych grup wiekowych (np.
częstość choroby zwyrodnieniowej stawów rośnie
z wiekiem), a jeszcze inne dotykają grup zawodowych
(np. sportowcy). Jedną z najczęściej występujących
grup chorób reumatycznych są schorzenia stawów
stawów..
Staw jest miejscem, w którym jedna kość porusza
się względem drugiej. Dwie kości połączone są więzadłami. Więzadła są podobne do elastycznych linek:
utrzymują kości na swoim miejscu, podczas gdy mięśnie wydłużają się i skracają, aby umożliwić ruchy
w stawie.
Chrząstka pokrywająca kość w obrębie stawu zapobiega bezpośredniemu ocieraniu się kości jednej
o drugą. Sprzyja to prawidłowej pracy stawu.
Staw jest otoczony torebką stawową a przestrzeń
w tej torebce (jama stawowa) zawiera płyn maziowy.
Płyn ten dostarcza składników odżywczych do stawu
i chrząstki i jest produkowany przez błonę maziową,
która wyściela jamę stawową.
Powyżej wymienione elementy stawu najczęściej
ulegają uszkodzeniu (uraz, zapalenie itp.). W zależności od rodzaju choroby, może ona trwać przez wiele lat lub tylko przez kilka miesięcy, a następnie ulec
poprawie samoistnie lub w wyniku leczenia. W początkowych stadiach choroby jest bardzo trudno określić, jaki będzie miała przebieg.
Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie
najczęstszych rodzajów schorzeń stawów.
Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS)
Choroba zwyrodnieniowa stawów zwykle rozwija
się stopniowo, przez wiele lat i dotyczy kilku różnych
stawów. Przyczyna jest nieznana, ale wydaje się, że
choroba częściej dotyka kobiety niż mężczyzn i zwykle rozpoczyna się po menopauzie, co sugeruje, że
jest ona częścią procesu starzenia się.
U części chorych objawy są na tyle łagodne i rozwijają się na tyle długo, że pozostają niezauważone,
podczas gdy u innych sytuacja stopniowo pogarsza
się przez kilka lat, aby w końcu ustalić się na poziomie, do którego pacjent z czasem się przystosowuje.
Kiedy proces chorobowy stabilizuje się stawy wyglądają na zniekształcone, ale są przeważnie znacznie
mniej bolesne.
W chorobie zwyrodnieniowej stawów chrząstka,
która pokrywa nasadę kości staje się nierówna i szorstka. W zdrowym stawie jest ona gładka, mocna i rozciągliwa Kość znajdująca się pod chrząstką ulega pogrubieniu i rozrasta się, aby zmniejszyć obciążenie
jakie musi ponosić pozostała chrząstka. Wyrośla kostne (osteofity) powstałe na krawędzi stawu rozrastają
się. Często dołącza się stan zapalny. Staw może stać
się sztywny i bolesny w trakcie ruchów, czasami ulega obrzękowi.
Wraz z postępem choroby zwyrodnieniowej stawów, część chrząstki może się marszczyć i odszczepiać od powierzchni kości. Końce kości mogą ocierać
się o siebie, więzadła zaś stają się naciągnięte i słabe.
Wywołuje to znaczny, ból a także powoduje zmiany
w kształcie stawów.
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
%
Schorzenia stawów – wybrane aspekty
Choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy zwykle
stawów dłoni, kolan, bioder, stóp i kręgosłupa.
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
Spośród chorób reumatycznych najpowszechniejsze jest reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Częstość zachorowań zwiększa się powyżej 65-go roku
życia i wynosi 2% wśród mężczyzn i 5% wśród kobiet. Choroba cechuje się symetrycznym występowaniem zmian zapalnych w wielu stawach, co w konsekwencji prowadzi do ich uszkodzenia i upośledzenia
funkcji. Choroba rozwija się powoli, przebiega z okresami zaostrzeń i poprawy.
Przyczyna nie jest do końca poznana ale bez wątpienia istotą jest niewłaściwa reakcja układu odpornościowego. W wyniku tego procesu dochodzi do
powstawania procesu zapalnego obejmującego błonę
maziową stawów. Toczące się w stawie zapalenie,
oprócz dolegliwości bólowych i uczucia sztywności
stawów (przede wszystkim rano), prowadzi do uszkodzenia chrząstki stawowej, z czasem do zniekształcenia i osłabienia ruchomości stawów.
Najczęściej choroba atakuje symetrycznie stawy
rąk, nadgarstki, stawy stóp, rzadziej duże stawy (biodro, kolano).
Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów
Jeśli objawy reumatoidalnego zapalenia stawów
występują przed 16-tym rokiem życia, chorobę określa się jako młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów.
Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów charakteryzuje się różnorodnym przebiegiem, ale podobnie
jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów występuje
ból, obrzęk i sztywność poranna stawów, a także ich
znaczne zniszczenie i upośledzenie funkcji. Choroba
zaczyna się zwykle w wieku dwóch – trzech lat i często ogranicza się tylko do jednego, dwóch lub trzech
stawów. Niekiedy dochodzi do zajęcia oczu – stąd potrzebna jest ich częsta kontrola. Czasem dochodzi do
szybkiego rozprzestrzenienia się choroby na wiele stawów i do pogorszenia stanu ogólnego i samopoczucia chorego dziecka. Może dojść do zahamowania
wzrostu organizmu i zaburzeń w rozwoju płciowym.
Choroba Stilla
Choroba Stilla jest kolejną przewlekłą chorobą stawów, występującą u dzieci. Rozpoczyna się przed piątym rokiem życia. Oprócz zapalenia stawów występuje gorączka, wysypka, świąd skóry i inne. Uszkodzenie stawów u większości chorych dzieci jest nieduże,
po liku latach choroby większość dzieci powraca do
całkowitego zdrowia. Tylko u niewielkiej części wy-
&
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 4/2007
stępują ciężkie zmiany narządowe, uszkodzenie stawów i zahamowanie wzrostu. Prawidłowe leczenie
dzieci z tą chorobą zmniejsza ryzyko wystąpienia tych
powikłań.
Zespół Reitera
Zespół Reitera charakteryzuje się występowaniem
trzech objawów: zapaleniem struktur tworzących oko,
zapaleniem cewki moczowej (u kobiet także zapalenie dróg rodnych) oraz zapalenie stawów. Występuje
znacznie częściej u mężczyzn. Ważną rolę w rozwoju
choroby stanowi czynnik genetyczny i przebyte zakażenie bakteryjne – najczęściej układu pokarmowego.
U chorych można stwierdzić obecność antygenu HLAB27 – charakterystycznej struktury, występujących
w ścianach komórek organizmu. Chorobie towarzyszy uczucie ciągłego zmęczenia, znużenia, osłabienie,
gorączka. Choroba zacząć się może po „banalnej” biegunce i przejść w formę przewlekłą.
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Chorobą, która dotyczy głównie (choć nie zawsze)
stawów jednego rodzaju jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba Bechterewa).
Dotyczy ona kręgosłupa, ale u znacznej grupy osób
chorych przebiega także z zajęciem innych stawów,
głównie kończyn dolnych. U większości chorych jej
występowanie związane jest z obecnością antygenu
HLA-B27 – charakterystycznej struktury w ścianach
komórek organizmu – jest to choroba zaliczana do
chorób autoimmunologicznych. Występuje ona siedmiokrotnie częściej u mężczyzn. Zaczyna się przeważnie między 15 a 30 rokiem życia. Prowadzi do zesztywnienia kręgosłupa w jednej pozycji, czyniąc go
niepodatnym na zginanie, co z kolei powoduje ograniczenie ruchomości klatki piersiowej i ból kręgosłupa. Zmiany pojawiają się najpierw w stawach krzyżowo-biodrowych (zlokalizowanych w tylnej części miednicy) – w efekcie czego dochodzi najpierw do bólów
krzyża, a następnie do stałego zrostu w tych stawach.
Następnymi objawami są: przewlekły (trwający ponad
3 miesiące) ból i sztywność kręgosłupa, objawy te nasilają się w nocy. Wraz z rozwojem choroby, pogłębia
się ograniczenie ruchomości kręgosłupa, który sztywnieje w charakterystyczny sposób, dając obraz pochylenia sylwetki do przodu. Występują także często: osłabienie, zmęczenie, spadek masy ciała, gorączka. Choroba rozwija się nieprzerwanie, prowadząc powoli do
znacznego ograniczenia ruchomości kręgosłupa.
Wiele chorób stawów zwłaszcza u osób aktywnych
fizycznie jest pochodzenia urazowego. Na pierwsze
miejsca wysuwają się zwichnięcia oraz skręcenia.
Schorzenia stawów – wybrane aspekty
Zwichnięcie stawu
Urazowe zwichnięcie stawu można zdefiniować
jako całkowite przemieszczenie względem siebie powierzchni stawowych kości tworzących staw. Jest to
uraz bardzo poważny, któremu zawsze towarzyszy rozerwanie torebki stawowej i więzadeł. Termin „zwichnięcie” często jest nadużywany przez pacjentów, którzy tym mianem określają znacznie mniejszy uraz –
skręcenie stawu.
Skręcenie stawu
W wyniku działania siły, najczęściej skrętnej, dochodzi do różnego stopnia rozerwań i rozciągnięć torebki stawowej i więzadeł, bez trwałego przemieszczenia powierzchni stawowych kości. Tego typu uraz
stawu określany jest jako skręcenie. Ból, obrzęk i czasami krwiak w okolicy stawu są charakterystycznymi
objawami skręcenia. Najczęściej takiemu urazowi ulegają stawy skokowe. Skręcenie jest znacznie częstszym
urazem stawu niż zwichnięcie.
Zmiany stawowe występują także w wielu chorobach reumatycznych, które toczą się w obrębie narządów wewnętrznych, a objęcie stawów procesem zapalnym nie jest głównym objawem – do takich chorób należą układowe choroby tkanki łącznej – toczeń
trzewny układowy, zapalenie skórno – mięśniowe, zapalenie wielomięśniowe, twardzina, zespół Sjögrena,
przewlekłe zapalenia naczyń (z wyłączeniem zapalenia zakrzepowego żył). Schorzenia te wykraczają po za
ramy niniejszego opracowania.
U większości ludzi choroby stawów powodują
dyskomfort, ból, uczucie sztywności i zmęczenia –
a w następstwie tych objawów również frustrację. Może
doprowadzić to do różnego stopnia ograniczenia
sprawności fizycznej, powodować utratę siły oraz może
utrudniać poruszanie się. Jest to czasem trudne do
zaakceptowania zwłaszcza dla osób prowadzących aktywne życie. Jednak pacjenci z zapaleniem stawów
znajdują metody rozwiązywania codziennych problemów wynikających z ograniczonej sprawności i często udaje im się żyć pełnią życia.
Celem leczenia choroby zwyrodnieniowej jest zniesienie lub zmniejszenie bólu, usunięcie uczucia sztywności, utrzymanie sprawności stawu, poprawa ogólnej sprawności, zmniejszenie inwalidztwa, poprawa
jakości życia.
Leczenie niefarmakologiczne
Ta część terapii jest często pomijana lub niedoceniana, choć powinna stanowić nieodłączną część leczenia. Ważną rolę w procesie leczenia odgrywa zarówno edukacja, jak i odpowiednio dobrany sprzęt
!
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 4/2007
rehabilitacyjny. Fizykoterapia ma znaczenie głównie
w okresie zaostrzeń.
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne należy rozważyć indywidualnie u każdego pacjenta, powinno ono uwzględniać jego wiek, choroby współistniejące, natężenie bólu
i stopień niepełnosprawności, obecność objawów stanu zapalnego, lokalizację i stopień uszkodzenia struktur stawu, leki stosowane z powodu innych chorób.
W terapii ChZS znajdują zastosowanie leki z różnych grup:
1. Leki przeciwbólowe – paracetamol jest lekiem przeciwbólowym pierwszego wyboru. Innymi preparatami, gdy paracetamol okaże się nieskuteczny są
niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – mają
istotnie silniejsze działanie przeciwbólowe, niż paracetamol oraz opioidy. W przypadku NLPZ należy jednak rozważyć ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego i nerek. Leki stosowane zewnętrznie – maści i żele zawierające NLPZ lub
kapsaicynę są bezpieczne, powszechnie i chętnie
stosowane przez pacjentów. Nie powodują istotnych działań niepożądanych.
2. Glikokortykosteroidy – wstrzyknięcia dostawowe
glikokortykosteroidów mają duże znaczenie w leczeniu ostrego bólu stawu kolanowego u chorych
na ChZS, u których występują objawy miejscowego zapalenia z wysiękiem.
3. Hialuronian jest glukozaminoglikanem syntetyzowanym i wydzielanym do płynu stawowego przez
synowiocyty. W płynie stawowym osób z chorobą
zwyrodnieniową stawów stężenie i masa cząsteczkowa hialuronianu zmniejsza się. Założono więc,
że usunięcie zmienionego płynu stawowego oraz
podanie dostawowe hialuronianu może mieć efekt
terapeutyczny, a tę metodę leczenia nazwano viscosuplementacją. Mechanizm działania hialuronianu nie jest do końca wyjaśniony. Istnieją próby
udowodnienia wpływu preparatów hialuronianu
na modyfikację chrząstki
4. Siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny – glukozamina, wpływając na metabolizm chrząstki
w różnych mechanizmach, m.in. poprzez stymulację produkcji proteoglikanów w chrząstce, mogłaby zmniejszać jej stopień uszkodzenia, a więc
działać modyfikująco. Wykazano, że podawanie
siarczanu glukozaminy w osteoartrozie kolan może
zapobiegać zmianom strukturalnym w stawie
Nr 4/2007
i zmniejszać objawy ChZS. Warto zauważyć, że
w Polsce siarczan glukozaminy jest zarejestrowany jako lek, który poddano próbom klinicznym.
Inne preparaty o różnych dawkach są zarejestrowane jako dodatki żywieniowe i konkurują ze sobą
na rynku również poprzez liczne reklamy skierowane bezpośrednio do pacjenta.
Alternatywne metody leczenia
Wielu chorych korzysta z tych metod, nie wolno
jednak zaniedbywać ustalonego przez lekarza trybu
leczenia. Warto pogłębić wiedzę w tym kierunku i korzystać z usług sprawdzonych i wykwalifikowanych
osób. Pamiętać trzeba nie tylko o korzyściach, jakie
mogą te metody przynieść, ale także o ich wadach
i powikłaniach. Coraz większe uznanie zyskuje akupunktura, wielu lekarzy uważa ją za dobrą metodę
leczenia bólu, jest ona dostępna w coraz większej liczbie uznanych placówek medycznych. Inne metody to:
homeopatia (stosowanie środków, które w małych
stężeniach mają działać korzystnie, a w dużych są szkodliwe dla organizmu), refleksoterapia, akupresura
(masaż odpowiednich miejsc na stopach poprawiający stan konkretnych narządów i układów ciała), ziołolecznictwo (leczenie preparatami roślinnymi), bioenergioterapia.
Ważną pozycję w leczeniu, jak i profilaktyce cho
cho-rób stawów stanowią preparaty pochodzenia ro
ro-ślinnego.
Wśród roślin mających dobroczynny wpływ na stawy należy wymienić: awokado, soję, kłącza imbiru,
kadzidle, czarci pazur oraz korę wierzbową.
Niezmydlające się składniki olejów pochodzące
z owoców awok
awokado
ado i soi w połączeniu z witaminą
E określone nazwą piaskledina – tj. „powoli działające leki do zwalczania objawów choroby zwyrodnieniowej stawów” (symptomałic slow-acttng drugs in
asteoarthritis, SYSADOA). Charakteryzują się one
opóźnionym występowaniem działania. Mechanizm
działania określono w badaniach in vitro oraz in vivo
w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Badania kliniczne udowodniły, że stosowane przewlekle zmniejszają
ból w objętych procesem zwyrodnieniowym stawach
oraz umożliwiają zwiększenie zakresu ruchów w tych
stawach.
ado (Persea aericana) przyWyciągi z owoców awok
awokado
gotowane w kapsułkach zawierających 300 mg czynnego produktu, w próbach klinicznych były podawane
codziennie w sposób ciągły bez poważnych objawów
działania niepożądanego do 6 miesięcy. Korzystny efekt
leczenia pojawiał się po 2 miesiącach i utrzymywał się
Schorzenia stawów – wybrane aspekty
do 2 miesięcy od zaprzestania terapii. Należy więc zalecać leczenie przerywane (1 kaps./dziennie) z przerwami trwającymi nie dłużej niż 2 miesiące.
Wyciągi z imbiru (Zingiber Boehm) stosowane
w postaci kapsułek uwalniających substancję farmakologicznie aktywną dopiero w jelitach, stosowane są
w dawce 1 kaps./dziennie i podobnie jak poprzednie
powinny być stosowane przewlekle z przerwami do
2 miesięcy.
K adzidla
adzidla, czyli naturalna żywica roślinna z drzewa o łacińskiej nazwie Boswellia serrata, które rośnie
głównie na suchych, pagórkowatych obszarach Indii.
Żywica z tej roślinny, to nie tylko ma piękny zapach,
ale także cenne substancje korzystnie wpływ na pracę
stawów.
„Czarci pazur"
pazur", to roślina żyjąca na piaszczystej ziemi w sawannie południowo-zachodniej Afryki o botanicznej nazwie Harpagophytum procumbens. Od lat
miejscowa ludność wykorzystuje lecznicze właściwości „diabelskiego pazura”. Główne składniki rośliny –
Harpagozyd i inne flawonoidy wpływają kojąco przede
wszystkim na dolegliwości pleców oraz krzyża.
Głównym składnikiem k or
oryy wierzbowej (Salicis
cortex) jest salicyna, której syntetycznym odpowiednikiem jest kwas salicylowy. Zawiera go wiele leków
przeciwbólowych. Wspomniano już o Jednym z najistotniejszych aspektów terapii schorzeń stawów, czyli
o leczeniu przeciwbólowym. Jednakże naturalny produkt, czyli salicyna, nie wywołuje skutków ubocznych,
jakie może powodować chemicznie wytwarzana substancja (dolegliwości żołądkowe itp.) Brak skutków
ubocznych, to efekt przejścia naturalnej salicyny przez
żołądek w niezmienionej postaci (przetwarzana jest
dopiero w wątrobie).
Zeolit – to uwodnione glinokrzemiany wapnia pochodzenia wulkanicznego, zmielone na proszek. Charakterystyczna struktura wewnętrzna tworząca system
bardzo drobnych kanalików pozwala selektywnie adsorbować związki toksyczne i metale ciężkie np. ołów.
Dzięki właściwościom jonowymiennym umożliwia
oczyszczanie stawów ze złogów.
Pokrzywa – znany ludowy środek zwalczający bóle
artretyczne. Zawiera duże ilości flawonoidów.
W stanach zapalnych stawów umożliwia zmniejszenie ilości podawanych (NLPZ) niesterydowych leków przeciwzapalnych
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
!
Schorzenia stawów – wybrane aspekty
Selen – silny przeciwutleniacz. Wchodzi w skład
peroksydazy glutationowej, enzymu chroniącego organizm przed truciznami ze środowiska i pokarmu.
Razem z witaminami C i E zmniejsza ryzyko nowotworów, udarów serca i mózgu (zmniejsza lepkość
krwi). W połączeniu z witaminą E wykazuje działanie
przeciwzapalne, co wykorzystywane jest w schorzeniach przewlekłych np. reumatoidalnym zapaleniu
stawów, łuszczycy i toczniu. Duże ilości selenu i witaminy E zawiera spirulina.
Wyciąg z pestek winogron – wspomaga naczynia krwionośne, zmniejsza tempo rozpadu kolagenu.
Jest wielokrotnie silniejszy w działaniu antyoksydacyjnym niż witamina C i E. Zawiera proantocyjanidyny (OPC) chroniące przed wolnymi rodnikami cały
nasz organizm. Zawiera związki rozpuszczalne w wodzie i tłuszczach co umożliwia ich wnikanie do wnętrza wszystkich komórek organizmu. Przenikają one
również przez barierę krew-mózg.
Nr 4/2007
nia większości chorób reumatycznych, można skutecznie pomóc pacjentom:
– ból może pozostawać pod stałą kontrolą;
– można zmniejszać objawy sztywności i zapalenia;
– istnieją sposoby przezwyciężenia utraty siły
siły,,
zaburzeń chwytności i ograniczenia mobilności.
Medycyna dysponuje szerokim zakresem leków
oraz innych, niefarmakologicznych metod leczenia
(np. fitoterapia, fizyk
oterapia), które mogą złago
fizykoterapia),
złago-dzić przebieg choroby
.
Sk
uteczne
leczenie
zależy
choroby. Skuteczne
od dobrej współpracy pomiędzy pacjentem a leczącym.
Zielona herbata – zawiera bogaty zestaw polifenoli chroniących organizm przed niszczącym działaniem wolnych rodników oraz m.in. fluor, katechine
i tanine. Zielona herbata w sposób istotny wpływa na
zmniejszenie zapadalności na choroby nowotworowe
u obu płci. Jej przeciwzapalne właściwości wykorzystywane są z powodzeniem w preparatach wieloskładnikowych.
Rozmar yn – ma właściwości przeciwbólowe
i zmniejszające opuchliznę.
Wiele z wymienionych powyżej roślin i związków
chemicznych zawiera preparat FLEXI BEL (firmy Natura Vitalis). Może on stanowić alternatywę dla klasycznej farmakoterapii lub ją wspomagać.
Choroby stawów objawiają się bardzo różnie od
drobnych niedogodności do znaczącej utraty mo
mo-bilności. Może to oznaczać utratę możliwości kontynuacji zainteresowań i hobby
odstawowe czynhobby.. P
Podstawowe
ności dnia codziennego, takie jak mycie i ubieranie się mogą także stać się trudne.
Na szczęście jest wiele sposobów na rozwiązanie problemów związanych z chorobą. P
o rozpo
Po
rozpo-znaniu choroby oraz stopnia upośledzenia fizycznego i określeniu, czy ma ono charakter przejścio
przejścio-wy czy stały
stały,, można zaproponować pacjentom wiele metod pomocy i udogodnień, które pomogą
przetrwać najtrudniejsze chwile.
Mimo, że wciąż nieznane są metody wylecze-
!
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Piśmiennictwo u autora