Wniosek o wydanie/aktualizację Karty Pojazdu

Centrum Obsługi Magazynów
Grupa LOTOS S.A., ul. Elbląska 135, 80-718 Gdańsk,
tel. 58 308 85 85, [email protected]
Wniosek o wydanie/aktualizację Karty Pojazdu
DANE PRZEWOŹNIKA (wnioskującego)
1. Nazwa przewoźnika
2. Numer identyfikacji podatkowej NIP
3. Ulica, nr domu, nr lokalu
7. Kraj
4. Miejscowość
8. Telefon kontaktowy
5. Kod pocztowy
6. Poczta
13. Kod pocztowy
14. Poczta
9. E-mail
10. Nazwisko i Imię osoby upoważnionej do reprezentowania przewoźnika
Adres korespondencyjny (wypełnić gdy inny niż powyżej)
11. Ulica, nr domu, nr lokalu
12. Miejscowość
 wydanie Karty Pojazdu
Wnioskuję o
 aktualizację danych
 zablokowanie Karty Pojazdu
OŚWIADCZENIE PRZEWOŹNIKA
Zapoznałem się z ZASADAMI SAMOOBSŁUGOWEGO ODBIORU PALIW W TERMINALACH PALIW GRUPY KAPITAŁOWEJ GRUPY LOTOS S.A. PRZY
WYKORZYSTANIU KART ZBLIŻENIOWYCH, dostępnymi pod adresem www.lotos.pl/com , w pełni je akceptuję, jako obowiązujące przewoźnika i przyjmuję do
stosowania, co potwierdzam własnoręcznym podpisem
Miejscowość, dnia……………………………………………………………………………………………….………………….
………………………………………………………………………………………………………………
czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przewoźnika
DANE POJAZDU
15. Typ pojazdu
16. Typ nalewu
 Ciągnik
 Naczepa
 Autocysterna
17. Numer rejestracyjny
 Przyczepa
18. Masa własna [kg]
 Dolny
 Górny
19. Dopuszczalna masa całkowita [kg]
20. Numer dowodu rejestracyjnego
21. Data ważności (dzień – miesiąc – rok)
22. Numer świadectwa dopuszczenia pojazdu (TDT czerwony pasek)
23. Data ważności (dzień – miesiąc – rok)
-
-
-
-
24. Pojemność maksymalna komór (według tabliczki znamionowej)
Komora nr 1
dm3
przegroda

Komora nr 5
dm3
przegroda

Komora nr 2
dm3
przegroda

Komora nr 6
dm3
przegroda

Komora nr 3
dm3
przegroda

Komora nr 7
dm3
przegroda

Komora nr 4
dm3
przegroda

Komora nr 8
dm3
przegroda

25. Oznaczenie pojazdu
 FL
27. Kod cysterny (świadectwo dopuszczenia – pkt. 9.5)
26. Towary niebezpieczne dopuszczone do przewozu
 AT
 ……...  …….…
 UN1202
 UN1203
 UN1863
 UN………
 UN………
 UN………
28. Nr zmienionych pól (wypełnić tylko w przypadku aktualizacji)
ADNOTACJE COM
Data wpłynięcia Wniosku
Wydano / przypisano Kartę nr
Załączniki (kserokopie):
● świadectwo dopuszczenia pojazdu,
● dowód rejestracyjny,
● protokół TDT z badania cysterny,
Data ważności Karty