karty zgłoszeniowej - bajkaprzedszkole.pl

PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE NR 8
ul. M. Pietkiewicza 7A
15-689 Białystok
www.bajkaprzedszkole.pl
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
NA ROK SZKOLNY ………..
Będąc rodzicem/prawnym opiekunem proszę o przyjęcie ......................................
............................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka, data i miejsce urodzenia)
do Przedszkola Niepublicznego nr 8 ”Bajka” przy ul. M. Pietkiewicza nr 7a
w Białymstoku, do grupy 2-latków/3-latków/4-latków/5-latków (niepotrzebne skreślić)
1. Dane o sytuacji rodzinnej dziecka
Adres zamieszkania dziecka (wraz z kodem pocztowym): .........................................................
………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko matki /opiekunki/: ................................................................................
Imię i nazwisko ojca /opiekuna/: ...................................................................................
Matka /opiekunka/ dziecka pracuje w: ..........................................................................
na stanowisku: ........................................................... w godz.: ...............................
Ojciec /opiekun/ dziecka pracuje w: .............................................................................
na stanowisku: ........................................................... w godz.: ...................................
tel. do rodziców /służbowy, domowy, komórkowy/ ........................................................................
adres e-mail .................................................................................................................
PESEL dziecka………………………………………………………………………………..
Dziecko ma alergię na: ................................................................................................
Obowiązująca dieta: ....................................................................................................
Inne uwagi o dziecku /np. niepełnosprawność lub choroba przewlekła/ ......................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
1
Dodatkowe informacje: ................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Zgłoszenie uczestnictwa w nieodpłatnych zajęciach dodatkowych:
(zaznaczyć wybrane zajęcia)
jęz. angielski
zajęcia logopedyczne grupowe (dotyczy 2 i 3 –latków)
rytmika
taniec (dotyczy 4 i 5-latków)
basen
religia katolicka
religia prawosławna
Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawidłowych danych,
oświadczam, iż przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze
stanem faktycznym. Zobowiązuję się do regularnego uiszczania opłaty należnej z tytułu
korzystania mojego dziecka/podopiecznego z przedszkola. Przyjmuję do wiadomości,
że ponoszona przeze mnie opłata wpisowa pozostaje bezzwrotna. Akceptuję regulamin
placówki.
Białystok, dnia .....................................
...............................................................
(podpis Rodzica / Prawnego Opiekuna)
Dane zawarte w karcie służą do użytku wewnętrznego i przechowywane są zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych
z dnia: 29-08-1997 r. (Dz. U. 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.)
W dniu: .................................... zakwalifikowano/nie zakwalifikowano* dziecka do przedszkola.
Podpis dyrektora Przedszkola:
*
niepotrzebne skreślić
2