120 Godula_Layout 1

120 Godula:Layout 1 2013-02-21 14:01 Strona 1
Fizjoterapia Polska
STUDIUM PRZYPADKU / CASE STUDY
Zaangażowanie Autorów
A – Przygotowanie projektu
badawczego
B – Zbieranie danych
C – Analiza statystyczna
D – Interpretacja danych
E – Przygotowanie manuskryptu
F – Opracowanie piśmiennictwa
G – Pozyskanie funduszy
Author’s Contribution
A – Study Design
B – Data Collection
C – Statistical Analysis
D – Data Interpretation
E – Manuscript Preparation
F – Literature Search
G – Funds Collection
© MEDSPORTPRESS, 2012; 4(4); Vol. 12, 397-403
Ewa Godula1(A,B,D,E,F), Dariusz Szurlej2(A,D,E), Bartosz Szurlej3(A,B,E)
1
II Klinika Kardiochirurgii, Górnośląskie Centrum Medyczne, Katowice-Ochojec
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Katowice-Ochojec
3
Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
1
II Department of Cardiac Surgery, Upper Silesian Medical Centre, Katowice-Ochojec
2
Department of Cardiac Anaesthesia and Intensive Care at The Medical University of Silesia, Katowice-Ochojec
3
Medical University of Silesia, Katowice
2
Terapia pacjentki przy użyciu
pozaustrojowego natleniania krwi (ECMO)
oraz jej rehabilitacja w przebiegu ostrej
niewydolności oddechowej (ARDS)
Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)
treatment and physiotherapy of the patient
with Acute Distress Syndrome (ARDS)
Słowa kluczowe: ECMO, niewydolność oddechowa, rehabilitacja
Key words: ECMO, respiratory failure, rehabilitation
STRESZCZENIE
Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, który wymaga szybkiej interwencji medycznej. Przyczyną ARDS mogą być: zapalenie płuc, wstrząs, sepsa, uraz wielonarządowy oraz inne schorzenia, które
prowadzą do uszkodzenia bariery pęcherzykowo – włośniczkowej. Czasami etiologia ARDS nie jest do końca znana co utrudnia
leczenie. W niektórych przypadkach u tych chorych konwencjonalne techniki wentylacji mechanicznej mogą być niewystarczające.
Dla wyżej opisanych pacjentów szansą na przeżycie może być zastosowanie pozaustrojowego natleniania krwi (ECMO). Jest to
procedura, która chociaż nie leczy płuc, to daje czas na ich regenerację oraz na zastosowanie zasadniczej terapii celowanej lub
objawowej, a także daje możliwość i czas na znalezienie czynnika doprowadzającego do ostrej niewydolności oddechowej.
Niestety, użycie ECMO nie jest obojętne dla organizmu chorego i wiąże się z możliwością wystąpienia wielu powikłań, z których najgroźniejszym jest krwawienie, zarówno do jam ciała jak i z okolic kaniulacji.
W skład zespołu obsługującego ECMO wchodzi kardiochirurg, anestezjolog oraz perfuzjonista. Doświadczenie tego zespołu
oraz współpraca miedzy specjalistami umożliwia dobranie najefektywniejszej terapii dla chorych z ARDS.
Dobrze dobrana i prowadzona rehabilitacja jest tym elementem leczenia, który redukuje skutki długotrwałej hipokinezji i pozytywnie wpływa na sferę psychiczną chorych, a szybka mobilizacja ruchowa i oddechowa może skrócić czas leczenia i tym samym
koszty tej drogiej terapii.
W pracy przedstawiono przypadek kobiety w wieku 19 lat z ostrą niewydolnością oddechową, u której zastosowano pozaustrojowe natlenianie metodą żylno-żylną, a także własne doświadczenia w rehabilitacji chorej w trakcie terapii.
SUMMARY
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is a life-threatening condition, requiring urgent medical intervention. Pneumonia,
shock, sepsis, multiorgan trauma or other morbidities may cause an alveolar-capillary barrier failure, which leads to ARDS. Sometimes
the etiology of ARDS is not fully known, what makes the treatment difficult. In some cases, the usage of conventional mechanical
ventilation techniques may be insufficient. The patients may have a chance of survival through using Extracorporeal Membrane
Oxygenation (ECMO). Although this procedure does not treat the pulmonary disease, it gives more times for the lungs to regenerate
and the approach enables essential treatment and gives the physician an ability to find the factor causing acute respiratory failure.
Nevertheless, the use of ECMO is not completely harmless to human body and entails the risk of numerous complications of
which the most dangerous are bleeding into the body and bleeding from the cannulation areas.
The team dealing with ECMO consists of a cardiac surgeon, an anesthesiologist and a perfusionist. Experience of the team
and proper cooperation enables the treatment to be as effective as possible.
Well selected and conducted rehabilitation is the element of the treatment, which reduces effects of a long-term hypokinesia, has
a positive effect on a psychological area, and fast motor and respiratory mobilization can shorten the time of the treatment and reduce
the costs of expensive therapy.
The paper presents the case of a 19-year old woman with acute respiratory failure, who was qualified for veno-venous ECMO
therapy and the authors’ own experiences in physiotherapy during the treatment.
Liczba słów/Word count: 4342
Tabele/Tables: 0
Ryciny/Figures: 4
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Mgr Ewa Godula
II Klinika Kardiochirurgii ŚUM, Górnośląskie Centrum Medyczne
Katowice, ul. Ziołowa 45/47,tel.: 608 580 3598699, e-mail:[email protected]
Piśmiennictwo/References: 7
Otrzymano / Received
Zaakceptowano / Accepted
12.03.2012 r.
30.10.2012 r.
397
120 Godula:Layout 1 2013-02-21 14:01 Strona 2
Godula E. i wsp., Terapia chorej z użyciem ECMO
WSTĘP
INTRODUCTION
Pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO) jest metodą inwazyjną, stosowaną u chorych ze skrajną niewydolnością
oddechową i/lub krążenia, polegającą na utlenowaniu krwi
i eliminacji z niej dwutlenku węgla w oksygenatorze, przy
użyciu krążenia pozaustrojowego [1].
Po raz pierwszy wspomaganie typu ECMO zostało użyte u pacjenta z ostrą niewydolnością oddechową w 1972 r.
przez J. D. Hilla. W 1984 r. z inicjatywy Bartletta powstało
pierwsze centrum leczenia noworodków przy użyciu ECMO. W Polsce procedurę tę u noworodka po raz pierwszy
zastosowali lekarze z Zabrza w 2000 r. [2].
ECMO nie leczy płuc, daje jedynie szansę i czas na ich
leczenie. Chociaż u chorych z ostrą niewydolnością oddechową w porównaniu z metodą konwencjonalną daje większą przeżywalność, wciąż obarczona jest dużą śmiertelnością. Wskazaniem do tego typu terapii jest przede wszystkim ostra, potencjalnie odwracalna niewydolność oddechowa lub krążeniowo-oddechowa, w której, mimo zaawansowanych technik wentylacji mechanicznej, utrzymuje się hipoksemia i hiperkapnia nie reagująca na konwencjonalne
metody leczenia. Zakwalifikowanie chorego do terapii wymaga spełnienia następujących kryteriów: wskaźnik PaO2/FiO2
<70mmHg przy PEEP>10cmH2O, Pa CO2>80 mmHg, narastająca kwasica, a w badaniu rtg. klatki piersiowej rozległe zacienienia w co najmniej dwóch kwadrantach płucnych
[3] co daje obraz „mlecznej szyby” (Ryc. 3). Przy zastosowaniu takiego sposobu leczenia mogą wystąpić liczne powikłania, a także problemy techniczne związane z użyciem
ECMO, które utrudniają i wydłużają zasadnicze leczenie.
Do powikłań tych należą krwawienia (tamponada i krwiaki jamy opłucnej), zakażenia, niewydolność wielonarządowa, powikłania neurologiczne i zaburzenia metaboliczne, przemieszczenie kaniul, perforacja przedsionka i inne [3].
Podczas terapii ECMO można zastosować dwa typy
kaniulacji: żylno-żylną oraz żylno-tętniczą. Kaniulacja żylno-żylna stosowana jest w przypadku niewydolności układu oddechowego z zachowaną wydolnością układu krążenia. Natomiast kaniulacja żylno-tętnicza jest stosowana przy
niewydolności układu krążenia [1,3].
W pracy przedstawiono przypadek chorej ze skrajną
niewydolnością oddechową leczoną z zastosowaniem ECMO, oraz jej rehabilitację. Pomimo wielu prac dotyczących
leczenia przy użyciu ECMO ukazujących się w piśmiennictwie nie znaleziono opisu postępowania rehabilitacyjnego
w trakcie terapii. Opisany poniżej przypadek był pierwszym
tego rodzaju na Oddziale II Kardiochirurgii, a brak wcześniejszego doświadczenia sprawiał, że terapia i rehabilitacja chorej była dużym wyzwaniem dla całego personelu.
Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) is a noninvasive method, used in patients with acute respiratory
and/or circulatory failure. It consists in blood oxygenation
and elimination of carbon dioxide in an oxygenator using
extracorporeal circulation [1]
ECMO was first used in treatment of the patient with
acute respiratory failure in 1972 by J.D.Hill. In 1984, the first
newborn care centre (NCC) using ECMO was established on
Bartlett’s initiative. This procedure was for the first time
applied by physicians from Zabrze in 2000 [2]. ECMO does
not cure lung conditions, it only gives support and allows
time for the lungs to heal.
Although in the patients with acute respiratory failure in
assures longer survival compared with conventional approaches, the mortality rate among these patients is still high.
The indications for ECMO treatment include, first of all,
a potentially reversible respiratory or circulatory-respiratory
failure, the conditions characterised by persistent, hypoxemia and hypercapnia, unresponsive to conventional treatment approaches despite using advanced techniques of
mechanical ventilation. Qualifying the patients for ECMO
treatment requires meeting the following criteria: the index:
PaO2/FiO2<70mmHg with PEEP>10cmH2O, Pa CO2>80
mmHg, progressive acidosis and extensive shading in
chest x-ray in at least two quadrants of the lungs [3] (Fig. 3).
Such an approach can result in numerous complications as
well as technical problems, interfering with basic treatment
and prolonging it. The former include bleeding (tamponade
and hematomas of the pleural cavity), infections, multiorgan
failure, neurological complications and metabolic disorders,
displacement of cannulas, perforation of the atrium, etc. [3].
During ECMO treatment two types of cannulation can
be used: veno-venous and veno-arterial cannulation. The former is used in cases of respiratory failure with maintained
circulatory efficiency. The latter is used in cases of circulatory failure [1,3]. The paper presents a case report on the
female patient with extremely severe respiratory failure,
treated using ECMO, and then, undergoing rehabilitation.
Despite many published papers on ECMO treatment, no
description of a rehabilitation procedure during the therapy
has been found in literature so far. The case reported below was the first one at the II Department of Cardiac Surgery and, due to the lack of earlier experience, the treatment and rehabilitation of the patient was a real challenge
for the entire medical staff.
OPIS PRZYPADKU
CASE DESCRIPTION
19-letnia kobieta w 37 tygodniu ciąży, z powodu objawów niewydolności oddechowej zgłosiła się do Centralnego Szpitala Klinicznego w Katowicach-Ligocie dnia 20 października 2010 r. Ze względu na narastającą niewydolność
oddechową podjęto decyzję o wykonaniu cięcia cesarskiego w znieczuleniu ogólnym. Bezpośrednio po zabiegu, niewybudzoną i zaintubowaną pacjentkę przekazano na Od-
A 19 year-old woman, 37 weeks pregnant was admitted
to the Central l Hospital in Katowice Ligota on October 20,
2010 due to the symptoms of respiratory failure. Because
of progressive respiratory failure it was decided to carry out
a caesarean section under general anaesthesia. Immediately after the procedure, the patient who was not awake
and intubated was referred to the intensive care unit (ICU)
398
120 Godula:Layout 1 2013-02-21 14:01 Strona 3
Godula E. et al., Patients therapy by the use of ECMO
dział Intensywnej Terapii (OIT), gdzie kontynuowano wentylację mechaniczną. Po około tygodniu pobytu na OIT pacjentkę ekstubowano w związku z przejściową poprawą wydolności oddechowej, cały czas prowadzono tlenoterapię
bierną. Ze względu na pogorszenie funkcji oddechowej, chorą ponownie zaintubowano i wentylowano dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP). Na podstawie badań
radiologicznych i objawów klinicznych rozpoznano zespół
ostrej niewydolności oddechowej (Acute Respiratory Distress Syndrom-ARDS), o nieznanej etiologii.
Po 10 dniach pobytu na OIT, pacjentkę przekazano 20
października 2010 r. na OIT przy II Katedrze i Klinice Kardiochirurgii SUM w Katowicach Ochojcu. Przy przyjęciu
chora nie nawiązywała kontaktu z otoczeniem, była zaintubowana i wentylowana mechanicznie tlenem o wartości
FiO2 równym-1.0. Wartości gazometryczne przy przyjęciu
wynosiły: PCO2-55,7 mmHg, PO2-30,7mmHg, ph: 7,348.
U chorej stwierdzono uogólnioną reakcję zapalną SIRS.
Wobec braku poprawy i stałego pogarszania się funkcji
oddechowej, zdecydowano o podłączeniu chorej do aparatu ECMO. Wykonano kaniulację żylno-żylną. Kaniule założono droga przezskórną przez żyłę szyjną wewnętrzną
prawą, która prowadziła napływ krwi z oksygenatora i żyłę
udową prawą, która wstecznie pobierała krew do oksygenatora (Ryc. 1).
Z powodu nagromadzenia płynu w opłucnej prawej założono drenaż do jamy opłucnowej.
Aby utrzymać podatność płuc wentylowano je z pomocą respiratora okresowo podejmując próby czynnego oddychania.
Podczas terapii z pomocą ECMO, u pacjentki dwukrotnie interweniowano chirurgicznie z powodu krwawienia i odmy jamy opłucnowej (Ryc. 2), wykonując dodatkowo dekortykację prawego płuca.
where mechanical ventilation was continued. After about
a week’s stay at ICU, the patient was extubated due to
a transient improvement of respiratory capacity and passive oxygen therapy was carried out all the time. Due to deterioration of the respiratory function, the patient was intubated again and ventilated using positive-end expiratory
pressure (PEEP). Based on the radiograph and clinical
symptoms, the patient was diagnosed with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) of an unknown aetiology.
After 10 days’ stay at ICU, the patient was referred to
the Intensive Medical Care Unit (IMCU) at the II Faculty
and Cardiac Surgery Department in Katowice Ochojec on
October 20, 2010. On admission to the hospital the patient
did not react to the environment. She was intubated and
mechanically ventilated with fraction of inspired oxygen
(FiO2) equal to 1.0. The gasometric values on admission
were: PCO2- 55.7 mmHg, PO2-30.7mmHg, ph: 7.348. The
patient was diagnosed with Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS).
Due to no improvement and continuous deterioration of
the respiratory function, it was decided to connect the patient to ECMO device and veno-venous cannualtion was
carried out. The cannulas were placed percutaneously through
the right internal jugular vein which led the blood inflow from
the oxygenator and the right femoral vein for retrograde
blood uptake to the oxygenator (Fig. 1).
Due to accumulation of fluid in the right pleura, the drain
was placed in the pleural cavity. To maintain lung compliance, the lungs were ventilated using a respirator and of
active breathing was periodically attempted.
During ECMO treatment, two surgical interventions were
performed in the patient due to bleeding and pneumothorax. Additionally, decortication of the right lung was carried
out (Fig. 2).
Ryc. 1. Schemat kaniulacji żylno-żylnej
Fig. 1. Veno-venous cannulation’s scheme
399
120 Godula:Layout 1 2013-02-21 14:01 Strona 4
Godula E. i wsp., Terapia chorej z użyciem ECMO
Ryc. 2. Odma opłucnowa (4 doba terapii)
Fig. 2. Pneumothorax (4 day of therapy)
W ciągu całego pobytu na oddziale chora była poddana zabiegom rehabilitacyjnym. Przy braku kontaktu z chorą stosowano 2 razy dziennie ćwiczenia bierne kończyn dolnych i górnych po około 20 powtórzeń, delikatny masaż kończyn i delikatny masaż wibracyjny klatki piersiowej, zmiany
pozycji ułożeniowych w łóżku, oraz 2-3 razy na dobę bierne
siadanie przy pomocy regulowanego łóżka na około 2 godziny. Jeśli tylko było to możliwe chora w ciągu dnia przebywała w pozycji półsiedzącej, która jest zalecana w takich
przypadkach, z kątem nachylenia oparcia do 45° [3]. W celu oceny skuteczności wentylacji, w ciągu kolejnych dwóch
dni układano chorą dwa razy dziennie na brzuchu i w pozycji tej przebywała jednorazowo 4-5 godzin. W momencie
uzyskania kontaktu z chorą były to ćwiczenia wspomagane
lub czynne kończyn górnych i dolnych, krótkie ćwiczenia
izometryczne, ćwiczenia oddechowe ze wspomaganym
wydechem ręką terapeuty, sprężynowanie klatki piersiowej
i delikatny masaż. Sesje rehabilitacyjne trwały w zależności
od stanu chorej 2-3 razy dziennie po 30-40 minut uwzględniając przerwy na odpoczynek. Ćwiczenia kończyn prowadzone
były w wolnym tempie i małą liczbę powtórzeń w jednej serii. Nawet niewielkie obciążenie mięśni pracą wymuszało
przestawienie parametrów i zwiększenie przepływu tlenu
w oksygenatorze.
Nad prawidłową pracą urządzenia do ECMO stale czuwał perfuzjonista, dostosowując jego pracę do aktualnego
stanu i wyników badań chorej. W leczeniu farmakologicznym stosowano antybiotyki, diuretyki, antykoagulanty, leki
p/bólowe. Podano również płyny infuzyjne, przetoczono krew,
płytki krwi oraz osocze. Poprawę w obrazie radiologicznym
płuc i stanie klinicznym zaobserwowano po rozszerzaniu
terapii o leki sterydowe.
Od 30 dnia terapii, po kolejnej ekstubacji, pacjentka większość czasu przebywała w pozycji siedzącej w łóżku, tylko
do snu pozycja była zmieniana na leżącą.
W związku z poprawą kliniczną potwierdzoną w obrazie
radiologicznym płuc, po próbnym obciążeniu oddechem
400
During the entire period of hospitalisation the patient
underwent rehabilitation procedures. As she did not react
to the environment, passive exercises of the lower and
upper limbs were performed in about 20 repetitions as well
as gentle massage of the limbs and vibration massage of
the chest. The patient’s position in bed was changed and
she was passively placed in a seated position using the
adjustable bed twice or thrice a day for about two hours.
Whenever it was possible the patient was placed in a semiupright sitting position which is recommended in such
cases with the tilt angle of 45° [3]. To assess the effectiveness of ventilation, the patient was placed in a prone position twice a day and left in this position for 4-5 hours.
When the patient started reacting, the following exercises
were applied: supported or active exercises of the upper and
lower limbs, short isometric exercises, respiratory exercises
with aided expiration using the therapist’s hand, “springing”
of the chest and gentle massage. Rehabilitation sessions
lasted for 30-40 minutes and were carried out twice or
thrice a day, depending on the patient’s condition. Exercises of the limbs were performed at slow speed with
a small number of repetitions during one series. Even a
slight workload of the muscles forced a shift in the parameters and increased oxygen flow in the oxygenator.
The perfusionist continuously controlled the ECMO device,
adjusting its work to the patient’s current condition and results.
The pharmacotherapy involved administration of antibiotics,
diuretics, anticoagulants and analgesics. The patient was also
administered infusion fluids and had blood, platelet and plasma
transfusions. An improvement in x-ray image of the lungs and
clinical picture was observed after steroid application.
From the 30th day of treatment, after subsequent extubation, the patient spent most of the day in a sitting position
in bed and changed it to lying only to sleep.
Due to clinical improvement confirmed by radiograph of
the lungs, after trial breathing and minimizing the flow in
ECMO, during the 38th day of treatment the patient was
120 Godula:Layout 1 2013-02-21 14:01 Strona 5
Godula E. et al., Patients therapy by the use of ECMO
i zminimalizowaniu przepływu w ECMO, w 38 dobie terapii
odłączono chorą od aparatu do natleniania pozaustrojowego. W obrazie Rtg można zauważyć kształtującą się sylwetkę płuc (Ryc. 4). Nadal pozostawiono dreny w obu jamach
opłucnowych i podłączenie do respiratora oraz kontynuowano wentylację mechaniczną.
W czasie terapii chora była odżywiana przez sondę do
żołądkową, oraz pozajelitowo, jednak niedobory energetyczne i hipokinezja spowodowały spadek masy ciała z 54
kg do 44 kg po zakończonej terapii ECMO. W 39 dniu pobytu na oddziale po ekstubacji, przeprowadzono pierwsze
próby pionizacji czynnej i kilkuminutowe siadanie w fotelu.
Nadal kilka razy dziennie chora była oklepywana, prowokowany był efektywny kaszel, wykonywane ćwiczenia czynne
lub/i wspomagane kończyn górnych i dolnych, ćw. oddechowe wspomagane i oddechowe z oporem. Pierwszy dłuższy spacer (około 30 min) chora wykonała w 48 dobie pobytu. Od tej chwili dystans spacerów zwiększał się stopniowo, sesje rehabilitacyjne wydłużały się zwiększając obciążenie ćwiczeniami. Do ćwiczeń wykonywanych w poprzednich dniach dołączono ćwiczenia ogólnowzmacniające
w pozycji siedzącej i stojącej. Czas i intensywność ćwiczeń
zawsze dostosowany był do aktualnego stanu klinicznego
i samopoczucia chorej. Z powodu utrzymującej się odmy
nadal pozostawiono dreny do obu jam opłucnowych, które
zostały usunięte w dniu poprzedzającym wypis ze szpitala.
Okresowe próby odłączania od respiratora miały przyzwyczajać chorą do podejmowania własnego oddychania. Pierwszy uzyskany wynik parametru VC – vital capacity (pojemność życiowa) po ekstubacji wynosił 700 ml. W ciągu kilku
nastepnych dni wzrósł do 900 ml, powoli zwiększając się,
i przed wypisem wartości spirometryczne wynosiły: FVC-forced vital capacity (natężona pojemność życiowa) 1.17 l,
(31.4% wartości należnej), FEV1-forced expiratory volume
in 1 second (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa) 1.15 l (35.4), FEV1/FVC (wskaźnik %) 0.98 l/l (112.6),
PEF-peak expiratory flow (szczytowy przepływ wydechowy)
disconnected from the extracorporeal oxygenation device
(Fig. 4). The drains were left in both pleural cavities and connected to the respirator to continue mechanical ventilation.
During the treatment the patient was fed using a stomach probe and parenterally, however the energy deficits
and hypokinesia resulted in body mass loss from 54 to 44
kg upon completion of ECMO treatment. During the 39th
day attempts of active tilting of the patient to erect position
were made and the patient sat in a chair for a few minutes.
The patient was tapped on her back several times a day
and effective cough was provoked. She performed active
or/and supported exercises of the upper and lower limbs as
well as supported respiratory exercises and respiratory
resistance exercises. She walked for the first time on a longer distance (about 30 min) during the 48 day of hospitalisation. Since then the walking distance was gradually increased and the rehabilitation sessions were increasingly
long with increased exercise load as well. Strengthening
exercises were added and the patient performed them in
a sitting and standing position. The duration and intensity
of exercise were always adjusted to the patient’s current
condition and general feeling. Due to persistent pneumothorax the drains were left in both pleural cavities and removed on the day preceding the patient’s discharge from
the hospital. Periodic attempts to disconnect the patient
from the respirator were aimed at making the patient breathe
by herself. The first value of vital capacity (VC) obtained
after extubation was 700 ml. During the next several days
this value increased to 900 ml and slowly increased. Before
the patient’s discharge the spirometric parameters were as
follows: forced vital capacity (FVC) 1.17 l, (31.4% of the
normal value), FEV1-forced expiratory volume in 1 second
1.15 l (35.4), FEV1/FVC (index in %) 0.98 l/l (112.6) and
PEF-peak expiratory flow 3.72 l/s (51.9). During the 62 day
of hospitalisation, on December 31st 2010 the patient was
discharged from the hospital and referred to the Rehabilitation Centre in Ustron for further rehabilitation.
Ryc. 3. Obraz „mlecznej szyby”
Fig. 3. Milk glass picture
401
120 Godula:Layout 1 2013-02-21 14:01 Strona 6
Godula E. i wsp., Terapia chorej z użyciem ECMO
Ryc. 4. Zdjęcie rtg płuc w 9 dobie po odłączeniu wspomagania ECMO
Fig. 4. Lung X-ray image during the ninth day after disconnecting ECMO support
3.72 l/s (51.9). W 62 dniu pobytu na oddziale, 31 grudnia 2010
roku, chora została wypisana i przekazana do Centrum Rehabilitacji w Ustroniu, celem dalszej rehabilitacji.
Ze względu na zły stan psychiczny chorej, w ciągu całego pobytu na oddziale personel podejmował działania
wpływające pozytywnie na psychikę i motywujące chorą do
współpracy.
Due to the patient’s bad mental condition, during the
entire period of her stay at the Rehabilitation Centre, the
staff undertook actions to improve it and motivate the patient for cooperation.
OMÓWIENIE
DISCUSSION
Przedstawiony przypadek pacjentki z ARDS był pierwszym leczonym na II Oddziale Kardiochichirurgii w Katowicach-Ochojcu przy użyciu ECMO. Rehabilitację rozpoczęto tak wcześnie jak to było możliwe (w ciągu pierwszych dni
terapii), aby zminimalizować następstwa hipokinezji, a ponadto ułatwić toaletę drzewa oskrzelowego i mobilizować
układ oddechowy. Jednak ze względu na duże wahania stanu zdrowia pacjentki, brak było płynności w jej prowadzeniu.
Trudności w rehabilitacji naszej chorej były związane
z wieloma czynnikami. Zły stan psychiczny wywołany chorobą i stresem, duże wahania stanu zdrowia oraz przeżywanie emocji związanych z nowonarodzonym dzieckiem
manifestował się niezadowoleniem na propozycję rehabilitacji. Trzeba było poświęcić wiele uwagi i cierpliwości pacjentce, aby poprawić relacje interpersonalne i uzyskać pozytywną odpowiedź na proponowane zabiegi. Podczas terapii ECMO wymagana była heparynizacja krwi, co było
przyczyną rozwoju powikłań krwotocznych, a przy obecności kaniul i dodatkowo drenów do obu jam opłucnowych
wszelkie zmiany pozycji były przeprowadzane ze szczególną ostrożnością.
Hipokinezja z osłabieniem mięśni, duży spadek masy
ciała, stały drenaż obu jam opłucnych, uraz terapeutyczny,
niedotlenienie nerwów czuciowych, prawdopodobnie przyczyniły się do wystąpienia przeczulicy nasilającej się przy
dotyku, utrudniającej pierwsze próby pionizacji. Trzeba zaznaczyć, że chora na wspomaganiu ECMO przebywała 38
The presented case of ARDS patient was the first case
treated at the II Cardiac Surgery Department in Katowice –
Ochojec using ECMO. The rehabilitation started as early as
possible (during the first days of the treatment) to minimise
the consequences of hypokinesia, facilitate clearing of the
bronchial tree and to mobilise the respiratory system. However, due to substantial oscillations in the patient’s condition, the treatment lacked continuity.
The problems encountered during rehabilitation were
connected with multiple factors. The poor mental state due
to the illness and stress, substantial oscillations and emotions connected with the newborn baby was manifested by
dissatisfaction with the proposal of rehabilitation. Improvement of the interpersonal relations with the patient and
obtaining her consent to participate in the proposed rehabilitation procedures required a lot of attention and patience. During ECMO treatment blood heparinization was
necessary, which resulted in haemorrhagic complications
and with the cannulas and drains in both pleural cavities all
changes of the patient’s position required special care.
Hypokinesia with muscle weakness, a substantial drop
in body mass, continuous drainage of both pleural cavities,
therapeutic trauma and sensory nerve hypoxia – all these
factors had contributed to hyperaesthesia which intensified
with touching, making the first attempt of verticalization
difficult. It should be noted that the patient was supported
using ECMO within 38 days. This is a very long period for
402
120 Godula:Layout 1 2013-02-21 14:01 Strona 7
Godula E. et al., Patients therapy by the use of ECMO
dni. Jest to bardzo długi czas dla tego typu procedury. Średni czas zastosowania u chorego oksygenacji zewnętrznej
trwa 7-14 dni [4,5].
W sierpniu 2011, 8 miesięcy po wypisie ze szpitala, nadal obserwuje się w badaniu spirometrycznym chorej ślad po
przebytej chorobie. Uzyskane wartości FEV1 1,71 l tj. 52.6%
wartości należnej, FVC 1.83 l=49.9%, FVC/FEV1 0.93l/l=
106.8% w. n. świadczą o zmianach wentylacyjnych typu restrykcyjnego.
W Polsce procedura zastosowania ECMO nie jest często stosowana. W doniesieniach z innych ośrodków dostępne są jedynie krótkie informacje o potrzebie zastosowania
rehabilitacji i ważnej roli szybkiej mobilizacji fizycznej u tych
chorych [2,4,6,7]. Potwierdzili to również przedstawiciele
ośrodków prowadzących chorych ze wspomaganiem ECMO
z Niemiec i Szwecji w swoich wystąpieniach na konferencji
poświęconej aktualnemu statusowi ECMO u dorosłych, który
odbył się w Gdańsku 2011 r. Dlatego też, wymiana informacji i doświadczeń między personelem pracującym z chorymi na wspomaganiu ECMO jest pożądana dla uniknięcia
niektórych problemów, oraz ułatwienia procesu rehabilitacji, a może nawet skrócenia czasu leczenia i zmniejszenia
tym samym wysokość kosztów podczas stosowania ECMO.
Opisany przypadek to najdłuższa do tej pory terapia
ECMO w Polsce (38 dni) zakończona sukcesem.
Pozytywnym elementem dotyczącym tej terapii była
zgoda Ministra Zdrowia na pokrycie części kosztów leczenia przy użyciu ECMO, terapia ta bowiem nie była refundowana w przypadku osób dorosłych.
this kind of procedure. The average time of external oxygenation of the patient is 7-14 days [4,5].
In August 2011, 8 months after the patient’s discharge
the spirometry still revealed traces of the condition. The
FEV1, FVC and FVC/FEV1 values obtained then were 1.71
l, 1.83 l and 0.93l/l respectively constituted 52.6%, 49.9%
and 106.8% of normal values, which indicated the presence of restrictive changes in lung ventilation.
In Poland, ECMO is relatively seldom used. The reports
from other medical centres include only short information
indicating the need of rehabilitation and emphasising the
role of quick physical mobilization in ARDS patients [2,4,
6,7]. This finding was also confirmed by the representatives
of German and Swedish medical centres dealing with ECMO
support during the conference on the current application of
ECMO in adult population, held in Gdansk in 2011. Therefore, the exchange of information and experience between
the medical staff dealing with ECMO is desirable as it can
help avoiding some problems, facilitating rehabilitation process or even reducing the duration of treatment and thus,
the costs of using ECMO.
The reported case was the longest so far ECMO treatment in Poland (38 days) that proved successful.
The advantage of the applied approach was obtaining
consent from the Ministry of Health to cover part of ECMO
treatment costs as it was not refunded in case of adult
patients.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES
1. Bartakke AA, Peek GJ. W: Ghosh S, Falter F, Cook DJ, editors. Cardiopulmonary Bypass. Cambridge: University Press; 2009.
str. 177-186.
2. Urbańska E, Grzybowski A, Przybylski R. Natlenanie pozaustrojowe (ECMO) u noworodków – doświadczenia Śląskiego Centrum Chorób Serca. Kardiochir i Torakochir Polska 2004; 1(2): 59-63.
3. Lango R, Skulmowski T, Maciejewski D, Kusza K. Protokół zastosowania pozaustrojowej oksygenacji krwi (ECMO) w leczeniu
ostrej niewydolności oddechowej. Anest Intens Ter 2009; 4: 253-258.
4. Knapik P, Przybylski R, Nadziakiewicz P. Zastosowanie utlenowania pozaustrojowego (ECMO) w leczeniu ostrej niewydolności
oddechowej wywołanej infekcją wirusem grypy pandemicznej. Kardiol Polska 2011; 69 (4): 416-420.
5. Todurov B, Druzhyna A, Sudakevych S, Lovina N, Kropyvko T. Extracorporeal respiratory support (ECMO) in patiens with acute
respiratory distress syndrome association with the A-H1N1 influenza virus. Materiały z 4 Joint Congress of Cardiac Surgeons
of Poland and Cardiovascular Surgeons of Ukraine; 2011.06.9-11; Rzeszów, Poland. Kardiochir i Toracochir Polska 2011; 8
suplement1.
6. Banach M, Soukup J, Bucher M, Andres J. Pomyślna terapia ciężkiego zespołu ostrej niewydolności oddechowej za pomocą
wentylacji oscylacyjnej, pozaustrojowej oksygenacji membranowej oraz sztucznego płuca. Anest Intens Ter 2010; 42: 228-232.
7. Borowicz M, Urbańska M, Przybylski R. ECMO jako metoda ratowania nie tylko noworodków, ale i dorosłych z niewydolnością
krążenia i/lub oddychania. Kardiochir i Torakochir Polska 2008; 5 (1): 1-4.
403