DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Załącznik nr 5
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Podnieś kwalifikacje – mów po angielsku”, nr …… /D/PKMA/2013
Ja, niżej podpisana/y…………………………………………..………………………………….…………………………….
Zamieszkały/-a…………………………………………..…………………………………..…………………………………..
Nr PESEL……………………………………………………..…………………………………..…………………………………..
oświadczam, iż
1. Dobrowolnie deklaruję swój udział w projekcie „Podnieś kwalifikacje – mów po
angielsku”, realizowanym przez Wyższą Szkołę Finansów i Informatyki w Łodzi.
2. Zostałem/-am poinformowany/-a, iż uczestniczę w projekcie współfinansowanym
ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
realizowanym w ramach Priorytetu IX, Działanie 9.6, Poddziałanie 9.6.2 Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, oraz ze środków budżetu państwa.
3. Zapoznałam/em się z Regulaminem Projektu, akceptuję jego treść i zobowiązuję się
przestrzegać jego postanowień.
4. Na dzień podpisania Deklaracji spełniam kryteria kwalifikujące mnie do udziału w
projekcie „Podnieś kwalifikacje – mów po angielsku” zgodnie z oświadczeniami
złożonymi przeze mnie w ramach rekrutacji do Projektu – oświadczenia te pozostają
nadal aktualne.
5. Będę uczestniczył/a we wszystkich badaniach ankietowych związanych z realizacją
Projektu, zarówno w trakcie trwania projektu, jak i po jego zakończeniu.
6. Zostałam/-em pouczona/-y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą.
7. Podane przeze mnie w Deklaracji Uczestnictwa informacje i złożone oświadczenia są
prawdziwe.
..........................................................................
Miejscowość, data, czytelny podpis Uczestnika Projektu
1
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002
r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji i umowie o świadczenie usług
szkoleniowych przyjmując do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych jest Wyższa Szkoła Finansów i
Informatyki im. prof. Janusza Chechlińskiego z siedzibą w Łodzi, przy ul. Św.
Jerzego 10/12;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji procesu
rekrutacji, monitoringu i kontroli Projektu „Podnieś kwalifikacje – mów po
angielsku”;
3) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest
równoznaczna z brakiem możliwości uczestnictwa w Projekcie;
4) w przypadku zakwalifikowania do Projektu moje dane zostaną wprowadzone
przez Instytucję Wdrażającą do Podsystemu Monitorowania Europejskiego
Funduszu Społecznego (PEFS) a Administratorem danych będzie
Ministerstwo Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Warszawie przy ul.
Wspólnej 2/4;
5) mam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania.
……………………………………………………………………………………………
Miejscowość, data i czytelny podpis Uczestnika Projektu
……………………………………………………………………………………………
Data i podpis osoby z Biura Projektu przyjmującej oświadczenia
2