Protezy zastawkowe-rodzaje, metody implantacji, materiały

Transkrypt

Protezy zastawkowe
Rodzaje
Metody implantacji
Materiały
Karolina Obońska
Zastawki serca
Aorta
Pień płucny
Lewy przedsionek
Zastawka
mitralna
Zastawka
pnia
płucnego
Zastawka
aortalna
Zastawka
trójdzielna
Lewa komora
Prawy
przedsionek
Prawa komora
Zastawki serca
• W obrębie serca wyróżniamy następujące
zastawki:
– Zastawka trójdzielna
– Zastawka pnia płucnego
– Zastawka mitralna
– Zastawka aortalna
Zastawki serca
Zastawka
trójdzielna
Zastawka
mitralna
Zastawka
aorty
Zastawka
pnia
płucnego
Zastawki serca
• Trzy najczęstsze choroby serca wśród
mieszkańców krajów wysokorozwiniętych:
– Nadciśnienie tętnicze
– Choroba niedokrwienna serca
– Stenoza aortalna!
• Trzecia pod względem częstości choroba serca!
• Najczęstsza wada zastawkowa!
• Zabieg chirurgiczny jest jedyną skuteczną metodą
leczenia ciężkiego zwężenia zastawki (<1 cm2)!
Protezy zastawkowe
Protezy zastawkowe
Zastawka biologiczna
Zastawka mechaniczna
Protezy zastawkowe
• Żadna ze stworzonych w ciągu 50 lat
zastawek mechanicznych i biologicznych nie
spełniła warunków idealnej protezy:
– Sprawnej hemodynamicznie
– Trwałej
– Nietrombogennej
– Obojętnej chemicznie
– Cicho pracującej
Protezy zastawkowe
• Z wymienionych wcześniej przyczyn zawsze
przed podjęciem decyzji o operacji
wszczepienia sztucznej zastawki należy
rozważyć możliwość wykonania plastyki
zastawki własnej
– Zwłaszcza w przypadku zastawki mitralnej oraz
trójdzielnej!
Protezy zastawkowe
• Epidemiologia
– Każdego roku w Europie przeprowadza się
około 50 000 zabiegów wszczepienia
sztucznych zastawek serca i prawie tyle
samo zabiegów naprawczych!
Zastawki
biologiczne
Zastawki biologiczne
• Kluczowe etapy w rozwoju protez
biologicznych:
– Pierwsze homografty (ludzkie zastawki) aortalne
wszczepili w 1962 r. Ross i Barratt-Boyes
– Heterografty implantowane są od 1965 r. (Binet
i Carpentier)
– Istotnym postępem było wprowadzenie
bioprotez bezstentowych
• Kluczowe etapy w rozwoju protez
biologicznych:
– Potrzeba znalezienia zastawki rosnącej wraz
z dzieckiem zrodziła pomysł autograftu płucnego
przeszczepianego w pozycję aortalną (operacja
Rossa w 1967 r.)
– Ostatnie lata przyniosły doświadczenia
z bioprotezami wszczepianymi drogą przezskórną
lub przezkoniuszkowo
• Najczęściej wszczepiane zastawki biologiczne:
– Homogenne (allogenne) zastawki aortalne
– Autogenne zastawki tętnicy płucnej (wszczepiane
metodą Rossa)
– Heterogenne zastawki świńskie
• Stentowe śródpierścieniowe
• Stentowe nadpierścieniowe
• Najczęściej wszczepiane zastawki biologiczne
c.d.
– Heterogenne zastawki osierdziowe (wołowe)
• Stentowe śródpieriowe
• Bezstentowe
• Osadzone w rozprężalnym balonie lub
samorozprężalnym stencie wszczepione drogą
przezskórną lub przezkoniuszkową
• Stentowe bioprotezy zwierzęce
– Konstrukcja i charakterystyka przepływu przez
stentowe bioprotezy świńskie i osierdziowe
(wołowe) różnych firm jest podobna
• niewielkie różnice wynikają z odmiennego
sposobu połączenia części biologicznej
i szkieletu
– Zastawki te mogą być wszczepiane w dowolną
pozycję
– Ich zaletą jest niska tendencja do powikłań
zakrzepowych
• co u części chorych pozwala na zaniechanie
leczenia przeciwkrzepliwego po upływie trzech
miesiącach od wszczepienia!
– Przepływ przez protezy tego typu charakteryzuje
się obecnością strefy zastoju na wpływowej
(wklęsłej) części zastawki
• Sprzyja to powstawaniu mikro- i makroskrzeplin, które
mogą prowadzić do zwężenia protezy i przyspieszenia
jej zwyrodnienia
– Przepływ wsteczny jest podobny w różnych
typach bioprotez i wynika głównie z zamknięcia
płatków zastawki
Zastawki biologiczne stentowe
Zastawki bezstentowe
• Podstawową wadą zastawek biologicznych jest ich
ograniczona trwałość (mimo licznych modyfikacji
wprowadzonych przez producentów)
• Najczęstszą przyczyną uszkodzenia bioprotezy są
zwapnienia, a głównym czynnikiem wpływającym
na jej trwałość wiek chorego!
• Do degeneracji zastawki po upływie 10 lat od
jej wszczepienia dochodzi:
– U 42% chorych operowanych w wieku <45 lat
– U 30% pacjentów z zastawką wszczepioną między
45 a 54 rż
– U 21% chorych poddanych wymianie zastawki
między 55 z 64 rż
– jedynie u 7% operowanych po 65 rż
• Strukturalne zwyrodnienie bioprotezy występuje
szybciej u chorych
– w młodym wieku, z nadczynnością przytarczyc oraz
pierwotną i wtórną do niej chorobą nerek
• Powszechnie podkreśla się dobre wyniki odległe
wszczepienia bioprotez u chorych po 60-70 rż
• Istotny wpływ na trwałość zastawki ma miejsce jej
wszczepienia
– Największą trwałość wykazują zastawki wszczepione
w ujście aortalne
• Trwałość bezstentowych protez zeleży od
doświadczenia zespołu chirurgicznego
• Homogenne zastawki aortalne
(alloprzeszczepy)
– Przeszczepy tkankowe pobierane ze zwłok
w warunkach sali operacyjnej
– Szczególnie ważne jest zabezpieczenie ich przed
skażeniem drobnoustrojami
– Optymalny czas od śmierci dawcy do pobrania
tkanek wynosi <24 h, maksymalny 48 h
(alloprzeszczepy)
– Skrawki ściany homograftu poddawane są
badaniom mykologicznym, mikrobiologicznym
i histologicznym
– Krew dawcy bada się w kierunku HBV, HCV, HIV,
kiły oraz oznacza się grupę krwi
– Odpowiednio konserwowane homografty
zamraża się w temperaturze ciekłego azotu
i rozmraża bezpośrednio przed wszczepieniem
w warunkach bloku operacyjnego
(alloprzeszczepy)
– Zastawki te wykazują bardzo dobre parametry
hemodynamiczne i podobną do bioprotez
(zwłaszcza u młodszych biorców) podatność na
uszkodzenia strukturalne
– Homografty charakteryzują się niską podatnością
na infekcje
• Autograft płucny
– W 1967 r. Donald Ross jako pierwszy wszczepił
choremu jego własną zastawkę płucną (autograft
płucny) w miejsce chorobowo zmienionej
zastawki aortalnej
– Wyciętą zastawkę płucną zastępuje się
odpowiednio dobranym homograftem płucnym
lub aortalnym
– Z powodu strukturalnego podobieństwa do
zastawki aortalnej daje centralny, laminarny,
bezgradientowy przepływ krwi
– Nie wymaga leczenia przeciwzakrzepowego
– Wykazuje dużą odporność na infekcyjne
zapalenie wsierdzia
– Metoda ta zwana operacją Rossa odgrywa
szczególne znaczenie u dzieci i młodzieży, gdyż
autograft i nowy pierścień aortalny rosną wraz
z pacjentem, co rozwiązuje problem wymiany
chorej zastawki aortalnej!
– Homograft wszczepiony w pozycję płucną może
ulegać zwyrodnieniu i wymagać reoperacji
w wieku dorosłym
– Z biegiem lat może pojawić się również
niedomykalność autograftu płucnego
spowodowana rozciągnięciem pierścienia
Zastawki
mechaniczne
a biologiczna
a biologiczna
Zastawki mechaniczne
• Rozwój protez mechanicznych dokonywał się
w trzech etapach:
– Protezy koszyczkowe, kulkowe i dyskowe
• Hufnagel 1952 r., Harken i Starr 1960 r.
– Zastawki z dyskiem uchylnym
• Implantowane od 1966 r.
– Sybstytuty dwudyskowe
• St. Jude Medical 1977 r.
• Wspólnym elementem konstrukcyjnym
zastawek mechanicznych jest sztywny
pierścień obleczony kołnierzem
pozwalającym wszyć protezę
śródpierścieniowo lub ponadpierścieniowo
(umożliwia implantację substytutu o
większym polu przepływu)
• Różnice dotyczą budowy elementu
ruchomego zaworu oraz mechanizmu go
utrzymującego!
• Podstawą otwarcia i zamknięcia zastawki są
zmiany ciśnienia w czasie pracy serca!
• Konstrukcja zastawki mechanicznej wymusza
powstanie dwóch fal wstecznego przepływu
– Fali zamknięcia
– Oraz przecieku konstrukcyjnego
• Najczęściej wszczepiane zastawki
mechaniczne
– Koszyczkowe
• Kulkowe
• Dyskowe
– Uchylno-dyskowe
– Dwudyskowe!
• Pierwszą zastawką mechaniczną była proteza
kulkowa (Starr-Edwards), w której silastikowa
kulka poruszała się wewnątrz metalowej
klatki
• Drugą generację stanowiły zastawki
z dyskiem uchylnym (np. Björk-Shiley),
w których pojedynczy dysk otwiera się
i zamyka przytrzymywany jak w zawiasie
przez rozporki
• Dzisiejsza generacja protez to zastawki
dwudyskowe!
– w których zastosowano półokrągłe dyski
wykonane z węgla pirolitycznego, osadzone są
każdy z osobna za pomocą sworzni w zawiasach
• Zastawki koszyczkowe (kulkowe, dyskowe)
– zastawka kulkowa (Starr- Edwards) - składa się
z silikonowej kulki i pierścienia pokrytego
sztucznym włóknem oraz koszyka utworzonego
przez metalowe ramiona umiejscowione wokół
pierścienia
• Ruch kulki w kierunku koszyczka otwiera zastawkę
i umożliwia przepływ krwi między kulką a metalowymi
ramionami koszyczka
Zastawka koszyczkowa kulkowa
– Zastawki te są tanie oraz proste do wszczepienia
– Ich wadą jest wysoki profil oraz stenotyczny
charakter przepływu
• Ograniczone pole przepływu przez zastawkę powoduje
powstanie burzliwej fali o dużej prędkości,
symetrycznie rozłożonej wokół kuli lub dysku, co
prowadzi do powstania wtórnego zwężenia między
kulką a ścianą aorty, sprzyjającego poszerzeniu tętnicy
głównej
– Główna wada zastawek tego typu to częste
powikłania zakrzepowe
– Obecnie bardzo rzadko stosowane!
• Zastawki uchylno-dyskowe
– zastawka z pojedynczym uchylnym dyskiem
(Björk-Shiley, Medtronic-Hall)
• składa się z pierścienia pokrytego sztucznym włóknem
oraz okrągłego dysku przyczepionego ekscentrycznie
do pierścienia poprzez boczne lub centralne metalowe
przyczepy
– Podczas skurczu dysk otwiera się pod kątem 6090 stopni (w zależności od typu zastawki)
i umożliwia przepływ krwi wokół dysku
• Następnie wzrost ciśnienia w jamie poniżej zastawki
powoduje zamknięcie dysku
– Zalety: duża trwałość, dobre parametry
hemodynamiczne, mała hemoliza
– Wady: możliwość zablokowania dysku, nasilone
wykrzepianie, przecieki okołozastawkowe
Zastawka uchylno-dyskowa
-
– Sprawność hemodynamiczna protez tego typu
zależy głównie od kąta otwarcia dysku
• Niski kąt otwarcia starszych modeli zastawek oraz
bliższa obwodowi oś uchylania się dysku powoduje
pogorszenie warunków przepływu przez mniejsze pole
protezy i w efekcie lokalne nasilenie trombogenezy
• Podawany przez producenta kąt (zwykle 600 dla
starszych zastawek i 70-750 dla modeli współczesnych)
jest raczej wartością potencjalną, gdyż o kącie
rzeczywistym decydują (poza konstrukcją zastawki)
rytm serca, funkcja lewej komory oraz technika
wszczepienia protezy
– Charakterystyka przepływu przez wszystkie
zastawki dyskowe jest podobna
• Dwa strumienie krwi przepływają przez małe i duże
pole protezy
• Pomiędzy tymi falami obserwuje się zmniejszenie lub
wręcz brak przepływu
– Orientacja uchylnej zastawki dyskowej jest
definiowana jako kierunek otwarcia dysku
w jamach serca
• dla zastawki mitralnej optymalna orientacja to taka,
w której ruch dysku przypomina ruch przedniego
płatka mitralnego
• dla zastawki aortalnej podczas orientacji lokalizuje się
najczęściej duże pole od strony bezwieńcowej zatoki
Valsalvy
Zastawka dwudyskowa
• Zastawki zawiasowe dwudyskowe
– Dwudyskowe (dwupłatkowe) zastawki
zawiasowe mają dwa półokrągłe dyski,
– które mogą być płaskie (St. Jude Medical) lub
zaokrąglone (Duromedics) i dzielą pole protezy
na trzy części → dwa większe pola boczne i jedno
mniejsze pole centralne
– Charakterystyka przepływu przez te zastawki jest
zbliżona do zastawek naturalnych
– Wadą zastawek tego typu jest niedomykalność
konstrukcyjna!
– Symetria zastawek dwudyskowych nie ma
odpowiednika w naturalnym sercu i zarówno
otwarcie, jak i zamknięcie dysków jest zwykle
asynchroniczne
– Orientacja zastawki dwudyskowej jest
definiowana jako kierunek osi dysków w jamach
serca
Zastawka dwudyskowa
Zastawka dwudyskowa
Zastawka dwudyskowa
Zastawka dwudyskowa
Protezy zastawkowe
Protezy zastawkowe
Protezy zastawkowe
Zalecenia dotyczące
rodzaju implantowanej
zastawki
a biologiczna
a biologiczna
• Zasady wyboru protezy zastawkowej zgodne
z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa
Kardiologicznego
– Preferowana zastawka mechaniczna (zalecenia
klasy I C)
• Preferencja chorego i brak przeciwwskazań do leczenia
przeciwzakrzepowego
• Duże ryzyko strukturalnego zwyrodnienia
• Stan po wszczepieniu innej protezy mechanicznej
wymagający leczenia przeciwzakrzepowego
a biologiczna
• Preferowana zastawka mechaniczna
– zalecenia klasy IIa C
• Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
zmuszające do przewlekłego leczenia
przeciwzakrzepowego
• Wiek <65-70 lat i długi spodziewany okres przeżycia
• Wysokie ryzyko ponownej operacji
a biologiczna
• Zasady wyboru protezy zastawkowej zgodne
z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa
Kardiologicznego
• Preferowana zastawka biologiczna
– zalecenia klasy I C
• Preferencje chorego
• Brak możliwości dobrej kontroli leczenia
przeciwzakrzepowego
• Ponowna operacja zastawki mechanicznej z powodu
jej zakrzepicy u chorego ze słabą kontrolą leczenia
przeciwzakrzepowego
a biologiczna
• Preferowana zastawka biologiczna
– zalecenia klasy IIa C
• Niewielkie ryzyko związane z operacją w przyszłości
• Ograniczona spodziewana długość życia, ciężkie
choroby współistniejące lub wiek >65-70 lat
– Zalecenie IIb C
• Młode kobiety planujące ciążę
a biologiczna
• Podsumowując
– Protezy biologiczne są preferowane!
• U Pacjentów po 60-70 rż
• U kobiet w wieku rozrodczym
– Nie ma możliwości w pełni bezpiecznego i skutecznego
leczenia przeciwzakrzepowego ciężarnej z wszczepioną
zastawką mechaniczną
• Implantacja w ujście trójdzielne
– Z uwagi na wolniejszą degenerację i mniejsze ryzyko
zakrzepicy, szczególnie częstej po wszczepieniu w tej pozycji
sztucznej zastawki
a biologiczna
• Podsumowując
– Protezy biologiczne są preferowane!
• U chorych ze zwiększonym ryzykiem krwawień
• U chorych z przeciwwskazaniami do leczenia
przeciwzakrzepowego
• U chorych prowadzących tryb życia narażający
na częste urazy
• W czasie reoperacji zastawki z powodu jej
zakrzepicy
• Podsumowując
– Protezy mechaniczne są preferowane!
• W każdym innym przypadku klinicznym
preferowane są zastawki mechaniczne
Autograft płucny
• Zalecenia dotyczące implantacji autograftu
płucnego:
– U dzieci i młodzieży
– U aktywnych fizycznie dorosłych <50 rż
– U kobiet w wieku rozrodczym planujących ciążę
– U chorych z wąskim pierścieniem aortalnym
– U chorych z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia,
zwłaszcza gdy doszło do dużej destrukcji zastawki
aortalnej i zajęcia tkanek otaczających przez
proces zapalny
Autograft płucny
• Przeciwwskazania do zabiegu implantacji
autograftu płucnego:
– Choroby układowe tkanki łącznej
– Choroby autoimmunologiczne
– Zbyt szeroki w stosunku do rozmiaru tętnicy
płucnej pierścień aortalny
– Współistniejąca wada zastawki płucnej
Powikłania
po wszczepieniu
zastawki
Powikłania po wszczepieniu
zastawki
• Dysfunkcja sztucznej zastawki
– Dysfunkcja strukturalna
– Dysfunkcja z przyczyn niestrukturalnych
•
•
•
•
Przeciek okołozastawkowy
Zwężenie czynnościowe
Wytworzenie łuszczki
Zakrzepica zastawki
• Niedokrwistość hemolityczna
• Powikłania zakrzepowo-zatorowe
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia
zastawki
• Dysfunkcje sztucznej zastawki
– Definiowana jako pogorszenie jej funkcji, które
wymaga reoperacji lub prowadzi do zgonu
• Może przybierać formę zwężenia protezy,
jej niedomykalności lub obu naraz
zastawki
• Dysfunkcje strukturalne sztucznej zastawki
– Związane z degradacją materiałów syntetycznych
użytych do konstrukcji protezy, ze zużyciem lub
zmęczeniem materiału oraz zjawisko kawitacji
• Niedostateczną odporność na zużycie ma silikon,
zwłaszcza użyty do produkcji dysków oraz teflon
• Mikropęcherzyki gazu (kawitacja) powstające w
środowisku płynnym wokół protezy zastawkowej
istnieją kilka milisekund, lecz niosą bardzo dużą dawkę
energii, a przez to mogą uszkadzać struktury zastawki
i komórki krwi
zastawki
• Dysfunkcje strukturalne sztucznej zastawki
– Obecnie wszczepiane protezy mechaniczne są
wysoce odporne na tego typu uszkodzenie
(<0,1% przypadków rocznie)
– Powikłanie to, choć obecnie niezwykle rzadkie
może doprowadzić do nagłego zgonu lub
reoperacji ze wskazań życiowych (obarczonej
wysoką śmiertelnością)
zastawki
• Dysfunkcje strukturalne zastawki biologicznej
– Najczęstsza przyczyna reoperacji
• Każda zastawka biologiczna będzie wymagała
wymiany, o ile chory będzie żył dostatecznie długo!
– Za dysfunkcję bioprotezy w 70-80% przypadków
odpowiada proces mineralizacji i wapnienia
tkanek, prowadzący do zwykle dobrze
tolerowanego zwężenia zastawki lub wady
złożonej
zastawki
• Dysfunkcje strukturalne zastawki biologicznej
– Degeneracja bioprotezy zależy w największym
stopniu od czasu upływającego od jej
wszczepienia oraz wieku chorego w chwili
implantacji
• Częstość zwyrodnienia bioprotezy wynosi:
– 20% rocznie, gdy zastawka wszczepiona jest przed
20 rż
– 2-4% u chorych operowanych po 30 rż
– 0,2% u chorych z zastawką tkankową
implantowaną po 70 rż
zastawki
• Dysfunkcje z przyczyn niestrukturalnych
– Przeciek okołozastawkowy
• Jedna z częstszych przyczyn reoperacji (13-30%
chorych)
• Ryzyko tego powikłania zależy od obecności zwapnień
w pierścieniu zastawkowym
• Najczęściej niewielki przeciek jest konsekwencją
nieprawidłowego wszycia protezy, a istotny
hemodynamicznie- infekcyjnego zapalenia wsierdzia
zastawki
– Zwężenie czynnościowe
• Niewłaściwy dobór zastawki, zbyt mały jej rozmiar
w stosunku do wagi i wzrostu
• Najczęściej u chorych operowanych z powodu
zwężenia zastawkowego aorty, u których często wąski
jest pierścień zastawkowy
– Właściwą metodą leczenia w tej grupie chorych
jest wszczepienie bioprotezy bezstentowej
zastawki
– Wytworzenie łuszczki
• W wyniku procesu gojenia może dojść do wytworzenia
łuszczki (pannus), czyli nadmiernej ilości tkanki
włóknistej
• Zjawisko to nie ma związku z ewentualnymi
nieprawidłowościami leczenia przeciwzakrzepowego
• Łuszczka ogranicza powierzchnię przepływu lub
ruchomość elementów zastawki
• Najczęściej po implantacji w ujście mitralne, zwykle po
około 5 latach, najwcześniej po roku
zastawki
– Zakrzepica zastawki
• Częstość zakrzepicy dzisiejszych protez wynosi
do 1,2 % rocznie i prowadzi do śmierci w 2/3
przypadków
• Ryzyko zakrzepicy zależy od rodzaju
wszczepionej zastawki (większe dla
mechanicznej) oraz jej lokalizacji (największe
dla prawego ujścia żylnego)
zastawki
– Zakrzepica zastawki
• Może przebiegać wolno (z odkładaniem kolejnych
warstw bogatej w płytki białej skrzepliny) lub
gwałtownie z wytworzeniem świeżej skrzepliny
czerwonej
• Przebiega mniej dramatycznie u pacjentów z zastawką
dwudyskową niż z jednodyskową
Skrzepliny na zastawce oznaczono strzałkami
zastawki
• Niedokrwistość hemolityczna
– Niewielka hemoliza występuje u wszystkich
chorych ze sztuczną zastawką zwłaszcza
mechaniczną!
– Tendencja do istotnej hemolizy jest cechą
osobniczą
– Zwykle wiąże się z obecnością przecieku
okołozastawkowego lub w przypadku zastawki
biologicznej z jej degeneracją
zastawki
– Zakrzepica sztucznej zastawki i zatorowość
obwodowa oceniane łącznie są najczęstszą
przyczyną powikłań i zgonów po wszczepieniu
zastawki!
– Ryzyko zatorowości (4%) zależy od wielu
czynników: typu i pozycji zastawki, techniki
wszczepienia, wielkości jam serca, rytmu serca,
ale przede wszystkim od prawidłowości leczenia
przeciwzakrzepowego
zastawki
– Metodą diagnostyczną z wyboru po epizodzie
zatorowości obwodowej u chorych z wszczepioną
sztuczną zastawką serca jest echokardiografia
przezprzełykowa
– Podstawowe znaczenie w profilaktyce powikłań
zakrzepowo-zatorowych ma prawidłowe leczenie
przeciwkrzepliwe!
zastawki
• Infekcyjne zapalenie serca
– Głównymi cechami IZW o takiej lokalizacji są
wegetacje na pierścieniu sztucznej zastawki,
ropnie, lub przetoki oraz niestabilność protezy
– IZW na sztucznej zastawce
• Wczesne (do 12 miesięcy po implantacji)
–1-4% reoperacji, śmiertelność wysoka
• Późne
–0,5-1% reoperacji, obarczone niższą
śmiertelnością
Zapobieganie
powikłaniom po
wszczepieniu sztucznej
zastawki
Zapobieganie powikłaniom po
wszczepieniu sztucznej zastawki
• Leczenie przeciwkrzepliwe!
– Doustne leczenie przeciwkrzepliwe
powinno rozpocząć się w pierwszej dobie
po zabiegu operacyjnym (przed
osiągnięciem terapeutycznych wartości
wskaźnika INR 2-3 równolegle stosuje się
heparynę)
• Doustne leczenie przeciwkrzepliwe powinno
trwać:
– Po wszczepieniu sztucznej zastawki mechanicznej
• Do końca życia!
– Po wszczepieniu protezy biologicznej (docelowy
INR 2,5 (2-3)
• U osoby z innymi wskazaniami do leczenia
przeciwkrzepliwego
– Do końca życia
• U osób bez dodatkowych czynników ryzyka przez 3
miesiące
• Doustne leczenie przeciwkrzepliwe powinno
trwać:
– Po wszczepieniu homograftu
• U osób z innymi wskazaniami do leczenia
przeciwzakrzepowego
–Do końca życia {docelowy INR 2,5 (2-3)}
• U osób bez innych wskazań do leczenia
przeciwzakrzepowego
–W tej grupie nie zaleca się stosowania
doustnych leków przeciwzakrzepowych
Docelowe wartości INR dla zastawek
mechanicznych
Docelowe wartości INR
Typy zastawek
U osób bez czynników
ryzyka
U osób z czynnikami
ryzyka
O niskiej trombogenności
2-3
2,5-3,5
O średniej trombogenności
2,5-3,5
2,5-3,5
O wysokiej
trombogenności
2,5-3,5
2,5-3,5
Typy zastawek
• Trombogenność:
• Niska
– Aortalna zastawka dwudyskowa lub uchylnodyskowa
Medtronic-Hall
• Średnia
– Jednodyskowa zastawka aortalna inna niż Medtronic-Hall
– Zastawka mitralna inna niż wymienione
– Zastawka trójdzielna inna niż wymienione
• Wysoka
– Zastawki koszyczkowe
– Uchylne zastawki dyskowe Lillehei-Kaster, Omniscience
Chirurgiczne
metody leczenia
wad zastawkowych
Chirurgiczne metody leczenia wad
zastawkowych
zastawkowych
zastawkowych
zastawkowych
• Operacja wymiany zastawki aortalnej
– Kolejne etapy operacji
• Sternotomia pośrodkowa (tj. przecięcie mostka wzdłuż
linii środkowej od wyrostka mieczykowatego do
wcięcia szyjnego)
• Otwarcie worka osierdziowego
• Podanie pełnej dawki heparyny
• Podłączenie krążenia pozaustrojowego
– Kaniulacja aorty wstępującej (linia tętnicza) i uszka prawego
przedsionka (linia żylna)
• Schłodzenie chorego za pomocą krążenia
pozaustrojowego do temperatury około 300C
Sternotomia pośrodkowa
zastawkowych
• Zakleszczenie aorty wstępującej poniżej miejsca
kaniulacji
• Otwarcie aorty wstępującej 1-1,5 cm nad ujściem
tętnic wieńcowych; bezpośrednio po otwarciu aorty
podaje się płyn kardioplegiczny
• Ocena morfologii zastawki aortalnej serca
• Usunięcie płatków zastawki (w przypadków dużych
zwapnień wchodzące w głąb pierścienia)
zastawkowych
• Wszycie zastawki (najczęściej szwami
pojedynczymi)
• Zamknięcie aorty dwoma szwami ciągłymi
(tzw. Szew Blalocka)
• Odpowietrzenie (tj. usunięcie z układu
krążenia powietrza, które pozostało w jamach
serca) i uruchomienie serca za pomocą
bezpośredniej defibrylacji
zastawkowych
• Reperfuzja, czuli okres, w którym serce bije,
a przepływ krwi zapewniony jest jeszcze przez
krążenie pozaustrojowe (w tym czasie dochodzi do
przywrócenia prawidłowej czynności serca po okresie
niedokrwienia)
• Zatrzymanie, a następnie odłączenie krążenia
pozaustrojowego
zastawkowych
• Podanie siarczanu protaminy (odwrócenie
działania heparyny)
• Zamknięcie warstwowe klatki piersiowej po
uprzednim umieszczeniu dwóch drenów
(w worku osierdziowym i w śródpiersiu)
zastawkowych
• Operacja wymiany zastawki mitralnej
• Od sternotomii pośrodkowej do zakleszczenia
aorty jak w operacji zastawki aortalnej
• W celu zatrzymania akcji serca podaje się płyn
kardioplegiczny do aorty wstępującej (poniżej
klemu zamykającego aortę) albo do zatoki
żylnej
zastawkowych
• Uzyskanie dostępu do zastawki mitralnej
– Półkoliste nacięcie lewego przedsionka w pobliżu przegrody
międzyprzedsionkowej (najczęściej)
– Dostęp górny przez dach lewego przedsionka
– Otwarcie prawego przedsionka pionowym cięciem oraz
ukośnym cięciem przegrody międzyprzedsionkowej (dostęp
polecany szczególnie w przypadku gdy planowana jest
jednoczesna plastyka zastawki trójdzielnej lub w przypadku
powtórnej operacji
zastawkowych
• Wymiana zastawki bądź naprawa aparatu
zastawkowego
• Odpowietrzenie i uruchomienie serca oraz
kolejne etapy jak w operacji zastawki aortalnej
Nowe techniki
naprawy zastawek
Nowe techniki
• Do najnowszych osiągnięć w chirurgii
zastawkowej należy wprowadzenie technik
operacyjnych wykorzystujących minimalny
dostęp chirurgiczny oraz zabiegów
przezskórnej implantacji zastawek!
Nowe techniki
Nowe techniki
• Techniki minimalnego dostępu chirurgicznego
– Stosowanie metod tego rodzaju pozwala
• uniknąć sternotomii
– zapewniając dostęp do zastawki mitralnej z prawostronnej
minitorakotomii
• możliwość prowadzenia krążenia pozaustrojowego
z wykorzystaniem kaniulacji naczyń w pachwinie
– Jako potencjalne korzyści wymienia się
• eliminację ryzyka powikłań mostkowych (zakażenia
i niestabilności)
• mniej nasilone dolegliwości bólowe i szybszy powrót
do zdrowia
Nowe techniki
• Techniki przezskórne
– TAVI (transcatheter aortic valve implantationprzeccewnikowa implantacja zastawki aortalnej)
• Metodę TAVI wykorzystuje się obecnie
u chorych z ciężkim zwężeniem zastawki
aortalnej obciążonych bardzo wysokim
ryzykiem powikłań uniemożliwiającym
praktycznie klasyczne leczenie chirurgiczne
Nowe techniki
Nowe techniki
• Techniki przezskórne
– Mitra Clip-Zabiegi naprawcze zastawki mitralnej
• metody oparte na cewnikowaniu serca pozwalające
zespolić klipsem brzegi przedniego i tylnego płatka
w miejscu największego wypadania, naśladując
technikę chirurgiczną Alfieriego polegającą na zszyciu
wolnych krawędzi płatków
• Metoda stosowana u części pacjentów,
niekwalifikujących się do klasycznego zabiegu
operacyjnego
• Złotym standardem pozostaje zatem leczenie
chirurgiczne polegające na naprawie lub wymianie
zastawki
Dziękuję za uwagę

Protezy zastawkowe-rodzaje, metody implantacji, materiały

Transkrypt

Podobne dokumenty

Zastawki czołowe

Zadania układu krążenia: 1. Transport tlenu i produktów przemiany materii – buforowanie

Informator dla pacjentów