Ciechanów ............................ Urząd Celny w Ciechanowie

Ciechanów ............................
(data)
Urząd Celny w Ciechanowie
ul. Gostkowska 39a
06-400 Ciechanów
UPOWAŻNIENIE
Ja, niżej podpisany/a ………………......................................................, legitymujący/a się
dowodem
osobistym
numer
……………………...........................,
zamieszkały/a:
.......................................................................................... PESEL/NIP: ................................,
upoważniam
…………………………………...........................,
...........................................................................................................,
zamieszkałego/ą:
legitymującego/ą
się
dowodem osobistym nr .................................... do:
- podpisywania i składania w moim imieniu deklaracji AKC-U;
- odebrania wezwania i złożenia korekty deklaracji AKC-U;
- do składania wyjaśnień, oświadczeń i odpowiedzi na wezwania;
- opłacenia podatku akcyzowego i opłaty skarbowej;
- do odbioru dokumentu potwierdzającego zapłatę akcyzy,
dotyczących samochodu:
marki ..................................................................,
nr VIN .................................................................,
w Urzędzie Celnym w Ciechanowie.
Upoważnienie ma charakter jednorazowy.
.............................................................
(podpis udzielającego upoważnienie)