Pełnomocnictwo ogólne dla firm

innogy Polska S.A.
adres do korespondencji:
ul. Włodarzewska 68
02-384 Warszawa
T +48 22 821 46 40
F +48 22 821 46 47
E [email protected]
I www.innogy.pl
I moje.innogy.pl
PEŁNOMOCNICTWO OGÓLNE DLA FIRM
Dane Mocodawcy – Klienta:
Dane Pełnomocnika:
imię, nazwisko / nazwa firmy
imię, nazwisko / nazwa firmy
imię, nazwisko / nazwa firmy c.d.
imię, nazwisko / nazwa firmy c.d.
siedziba (ulica, nr domu, lokalu)
adres zameldowania Pełnomocnika (ulica, nr domu, lokalu)
kod pocztowy
kod pocztowy
miejscowość
NIP
miejscowość
NIP
l.p.
Konto umowy
Numer licznika
1.
2.
3.
4.
5.
Ja, niżej podpisany, upoważniam wskazaną wyżej osobę jako Pełnomocnika do reprezentowania
przed firmą innogy Polska S.A. z siedzibą w Warszawie*:
dane Mocodawcy
do zarządzania ww. kontami umowy
do następujących czynności:
---Niniejsze pełnomocnictwo obowiązuje od dnia
i jest ważne*:
Wersja z dnia 20161123
do dnia
do odwołania.
CZYTELNY PODPIS MOCODAWCY – KLIENTA
CZYTELNY PODPIS PEŁNOMOCNIKA
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* Prosimy zaznaczyć właściwe
Wersja z dnia 20161123