CBCT jako nieodłączny element diagnostyki w trudnych

3 /2 015
CBCT jako nieodłączny element
diagnostyki w trudnych przypadkach
klinicznych – zębopochodne zmiany
zapalne w zatoce szczękowej.
Opis przypadku.
CBCT as an integral part of the diagnosis in difficult clinical
cases – odontogenic mucositis in maxillary sinus.
Case report.
Z
apalenie zatok szczękowych to jedno z najczęściej rozpoznawanych schorzeń górnych dróg oddechowych
będące w zakresie zainteresowań nie tylko laryngologów, ale i stomatologów [1]. Niejednokrotnie może ono powodować trudności diagnostyczne i lecznicze [2]. Zazwyczaj
zapalenie zatok jest spowodowane niedrożnością kompleksu
ujściowo-przewodowego, obszaru ujścia zatoki szczękowej
i sitowej, ale około 10% przewlekłych zapaleń zatok szczękowych stanowią zapalenia zębopochodne [3]. Zębopochodne infekcje zatok szczękowych są zwykle izolowanym procesem zapalnym, a rola kompleksu ujściowo-przewodowego
jest drugorzędna [4]. Mogą być one zejściem nieleczonych
zapaleń ostrych, jak również następstwem długotrwałego
zakażenia. Pod wpływem przewlekłego czynnika zapalnego błona śluzowa zatoki przerasta i jej grubośc zwiększa
się nieraz 10-15-krotnie [3]. Wskutek przerostu podśluzówki
tkanki łącznej powstają polipowate zmiany zapalne. Początkowo tworzą się na niewielkiej przestrzeni – zwykle w dnie
zatoki ponad zębodołem zęba przyczynowego. Te zmiany
stopniowo rozrastają się i mogą obejmować całą wyściołkę
zatoki [5]. Szerzenie się zębopochodnego zapalenia w pozostałych zatokach przynosowych następuje dopiero wówczas, gdy zaawansowanie zapalenia zatoki szczękowej przekracza 2/3 jej objętości oraz dochodzi do blokady kompleksu
ujściowo-przewodowego [6].
Największą wagę w rozpoznaniu zapalenia zatok przynosowych przywiązuje się do wywiadu lekarskiego. Chorzy mogą
uskarżać się na nieżyt nosa z uczuciem zatkania go po stronie chorej, zaburzenia węchu, nieżyt gardła i krtani spowodowane wydzieliną spływającą z chorej zatoki. Jednak zdarza
się, że oprócz klarownych, zdefiniowanych objawów, pacjent
lek. dent. Anna Seget-Bieniasz
lek. stom. Tomasz Lizurek
lek. stom. Barbara Urbanowicz-Śmigiel
Stomatologia Barbara i Tomasz Śmigiel
40-019 Katowice
ul. św. Jacka 19
Słowa kluczowe:
zębopochodne zapalenie zatok, CBCT (tomografia
wiązki stożkowej)
Keywords:
odontogenic sinusitis, CBCT (cone beam computed
tomography)
Streszczenie: Naczęściej występujacą patologią zatok
sa zmiany zapalne. Obowiązkiem stomatologa jest
wychwycenie, czy zapalenie toczące się w zatoce
jest zębopochodne. Staranny wywiad uzupełniony
badaniem klinicznym i radiologicznym pozwala na
postawienie prawidłowej diagnozy i podjęcie skutecznego
leczenia. Opisany przypadek przedstawia wyleczenie
zębopochodnego ograniczonego zapalenia blony śluzowej
zatoki szczękowej poprzez powtórne leczenie kanałowe
przyczynowego zęba. W artykule przedstawiono również
korzyśsci ze stosowania badania CBCT.
Summary: This case shows treatment of mucositis
limited maxillary sinus through re-causal tooth root
canal treatment. The paper also presents the benefits
of CBCT study.
19
E N D O D O N CJA
W
P R AKT YCE
1
Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne. Widoczne zmiany okołowierzchołkowe w okolicy zęba 26 oraz zaciemnienie zachyłka zębodołowego lewej
zatoki szczękowej
może zgłaszać dolegliwości, które trudno powiązać z zapaleniem zatok. Możliwe, że jedynymi objawami będą: bóle głowy
umiejscowione najczęściej w okolicy czołowej, stałe uczucie
zmęczenia, ociężałość, senność i niechęć do pracy [5]. W przypadku gdy podejrzewamy chorobę zatok, oprócz rutynowo
wykonywanego zdjęcia pantomograficznego można rozszerzyć dokumentację radiologiczną o CBCT (tomografię wiązki
stożkowej). Jest to najbardziej czuła metoda w wykrywaniu
stanów zapalnych zatok [7]. CBCT wykrywa zmiany zapalne
już na poziomie dyskretnego pogrubienia błony śluzowej
wyścielającej zatokę szczękową. Dostarcza mnóstwa informacjii na temat umiejscowienia tych zmian i ich wielkości,
jest najlepszą metodą do wizualizacji erozji części kostnych.
Obrazuje kompleksy ujściowo-przewodowe, a także stosunki
anatomiczne struktur zawartych pomiędzy przednim dołem
czaszki i jamą nosową [1]. Przebieg oraz postępowanie lecznicze u chorych z zębopochodnym zapaleniem zatoki szczękowej różnią się od klasycznego odnosowego i ściśle wiążą
się z odmienną etiologią i patomechanizmem [8]. W przypadku zębopochodnej etiologii zapalenia obowiązuje triada
postępowania leczniczego obejmująca: leczenie zmian odzębowych, drenaż chirurgiczny, leczenie przeciwbakteryjne
[2]. Istnieje pogląd, że przy niewielkim zaawansowaniu zapalenia toczącego się w zatoce szczękowej w przypadku drożnego jej ujścia wystarczy usunąć zębopochodną przyczynę
zapalenia [9]. Przedstawiony poniżej przypadek pokazuje, że
prawidłowe chemomechaniczne opracowanie oraz szczelne
wypełnienie systemu kanałowego zębów tworzy warunki do
samoistnego gojenia się zmian w tkankach okołowierzchołkowych oraz śluzowce zatoki szczękowej.
20
Opis przypadku
Pacjentka S.S., lat 36, zgłosiła się w celu sanacjii jamy ustnej.
Zdjęcie pantomograficzne wykonane w dniu pierwszej wizyty uwidoczniło m.in. obecność zmian okołowierzchołkowych
przy korzeniach zęba 26 oraz zaciemnienie okolicy zachyłka zębodołowego lewej zatoki szczękowej (ryc. 1). W wywiadzie pacjentka zgłaszała okresowe bóle głowy, nasilające się
przy zmianach pogody o różnym charakterze i nasileniu. Ból
ten utrzymywał się od kilku lat, a jego przyczyna nie została
jak dotąd zdiagnozowana. Ze względu na to, że objawy kliniczne wskazywały na zębopochodne zapalenie blony śluzowej lewej zatoki szczękowej zalecono pilne powtórne leczenie kanałowe zęba 26.
Powtórne leczenie kanałowe rozpoczęto od wykonania zdjęcia przylegającego (ryc. 2). Po podaniu znieczulenia nasiękowego odizolowano ząb od środowiska jamy ustnej za pomocą
koferdamu. Następnie pod kontrolą mikroskopu zabiegowego usunięto wypełnienie z komory, i odsłonięto ujścia kanałów korzeniowych. Wstępnie usunięto gutaperkę z kanałów
instrumentami maszynowymi typu Gates (Dentsply, Niemcy),
a następnie oczyszczono część wierzchołkową pilnikami ręcznymi (K-file, VDV, Niemcy). Po usunięciu wszystkich materiałów obturacyjnych umieszczonych w kanałach przystąpiono
do udrożnienienia kanału policzkowego, mezjalnego. Czynność ta była utrudniona ze względu na stopień wytworzony
w trakcie pierwotnego leczenia. Za pomocą dogiętego pilnika
ręcznego (C-pilot, VDV, Niemcy) odnaleziono oryginalny przebieg kanału, a następnie wykonano kontrolne zdjęcie z narzędziem o ISO 15 (ryc. 3). Długości robocze kanałów ustalono
metodą elektrometryczną za pomocą endometru (Raypex 5,
3 /2 015
2
3
4
Ryc. 2. Zdjęcie punktowe zęba 26. Widoczny niedopełniony kanał policzkowy mezjalny
Ryc. 3. Zdjęcie kontrolne zęba 26. Dogięte narzędzie ręczne umożliwia pokonanie stopnia
Ryc. 4. Ząb 26 po ostatecznym wypełnieniu kanałów.
VDV, Niemcy), a następnie przystąpiono do ostatecznego
ukształtowania kanałów. Maszynowo opracowano kanały do
rozmiaru: P = 40/06, MB = 35/06, MD = 35/06. Do płukania kanałów stosowano 5,25-procentowy NaOCl i 17-procentowy
EDTA. W celu zwiększenia aktywności środków płuczących
aktywowano je ultradźwiękami za pomocą końcówki Endo-Chuck (EMS, Szwajcaria) z zamontowanym pilnikiem o ISO
30. System kanałowy wypełniono techniką pionowej kondensacji gutaperki i techniką termoplastycznej iniekcji gutaperki (Obtura II/System B) oraz uszczelniaczem na bazie żywicy
epoksydowej (AH plus, Dentsply, Niemcy). Po zakończeniu
leczenia wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne (ryc. 4).
Ząb odbudowano ostatecznie materiałem światłoutwardzalnym (OliRevo, Olident, Polska).
Pacjentkę skierowano także na wycinkowe CBCT w celu
dokładnej oceny rozległości zmiany zapalnej w zatoce oraz
możliwości monitorowania gojenia zmian zapalnych w przyszłości (ryc. 5, 6, 7).
Pacjentka zgłosiła się ponownie po 6 miesiącach, uskarżając się na silny ból w okolicy lewych górnych zębów trzono-
wych. Aby zdiagnozować przyczynę, ponownie wykonano
CBCT wycinkowe okolicy zębów 26-28. Badanie to wykazało prawidłowy stan śluzówki zatoki szczękowej (ryc. 8, 9) oraz
gojenie okołowierzchołkowych zmian zapalnych przy zębie 26. Po wykluczeniu zęba 26 jako przyczyny dolegliwości
bólowych ustalono, że są one spowodowane przez ząb 28,
który został zakwalifikowany do usunięcia już podczas pierwszej
wizyty. Po ekstrakcji zęba 28 wszelkie dolegliwości bólowe ustąpiły.
Podsumowanie
Zębopochodne zapalenie zatok może być przyczyną groźnych powikłań, dlatego stomatolog musi znać prawidłowy
obraz zatok oraz schorzenia występujące w tej okolicy. Jeżeli nie dopatrzymy się zębopochodnej przyczyny, nie należy
zwlekać ze skierowaniem pacjenta do laryngologa. Musimy
jednak pamiętać, że w przypadku niezdiagnozowanej przez
nas przyczyny pochodzenia zębowego laryngolog będzie leczył zapalenie zatok bez skutków.
Piśmiennictwo na s. 59
21
E N D O D O N CJA
W
P R AKT YCE
5
Ryc. 5. Ząb 26, przekrój podłużny. Zmiany zapalne tkanek okołowierzchołkowych spowodowały ograniczone zapalenie przyległej błony śluzowej dna zatoki szczękowej. Widoczny jest charakterystyczny obraz zgrubiałej błony śluzowej. Jest ona widoczna jako dobrze wysycone pasmo
biegnące równolegle do kostnej ściany zatoki. W ocenie tomografii komputerowej zatok pogrubienie błony śluzowej ponad 4 mm traktowane
jest jako potwierdzenie etiologii zapalnej i świadczy o procesach patologicznych toczących się w obrębie zatoki lub jej bliskim sąsiedztwie
22
3 /2 015
6
Ryc. 6. Ząb 26, przekrój czołowy, widoczny korzeń podniebienny i policzkowy dystalny. Wysięk zapalny spowodował uniesienie okostnej
dna zatoki szczękowej. Wystąpienie wysięku w pobliżu okostnej pobudziło ją do wytworzenia cienkiej warstwy nowej kości. Warstwa ta jest
widoczna na przekroju jako „aureola” dookoła wierzchołka korzenia policzkowego dystalnego (strzałka)
23
E N D O D O N CJA
W
P R AKT YCE
7
Ryc. 7. Ząb 26, przekrój osiowy na wysokości 1/3 przywierzchołkowej. Jak wspomniano wcześniej (ryc. 6) wysięk zapalny może odwarstwić
i unieść okostną kości zbitej dna zatoki szczękowej. Występowanie podobnej do aureoli warstwy zapalnej nowej kości wskazuje na stan zapalny okostnej. Nowa kość jest widoczna jako cienka, cieniująca linia dookoła korzeni policzkowych zęba 26
24
3 /2 015
8
Ryc. 8. Ząb 26, przekrój czołowy. Zdjęcie kontrolne wykonane 6 miesięcy po leczeniu endodontycznym. Zębopochodne ograniczone zapalenie błony śluzowej zatoki szczękowej ustąpiło po wyleczeniu podstawowego ogniska przyczynowego
25
E N D O D O N CJA
W
P R AKT YCE
9
Ryc. 9. Ząb 26, przekrój poprzeczny. Widoczne prawidłowy stan śluzówki zatoki szczękowej oraz gojenie zmian okołowierzchołkowych
26