wniosek o wydanie zezwolenia na hodowlę utrzymanie charta lub

………………………………………..........................………..
Imię i nazwisko
Rybnik, dn. ……………................…………..
………………………………………………............................
Adres zamieszkania
………………………………………………..………………..
……………………………………...........................………….
Telefon kontaktowy
Starostwo Powiatowe w Rybniku
Referat Ochrony Środowiska
Rolnictwa i Leśnictwa
ul. 3 Maja 31
44 – 200 Rybnik
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na hodowlę/utrzymywanie* charta/chartów*
lub mieszańca charta/mieszańców chartów *.
Informacje o posiadanym/nych * psie/ psach *

Rasa..............................................................................................................................................

Płeć .............................................................................................................................................

Wiek ….........................................................................................................................................

Nazwa psa/psów* (imię): …………………………………………….………………...……….

Pochodzenie psa/psów* (nr rejestracyjny w Związku Kynologicznym – metryka, rodowód)
….…………………………………………………………………………………………….…

Umaszczenie .………………………………………………….……………...…………...……

Numer trwałego oznakowania (o ile posiada):……………….……………………….………..

Adres miejsca przebywania psa/psów* : ……………………………………………....……….

……..………………………………………………….………………………..…...………….
Opis miejsca i warunków, utrzymywania psa/psów (mieszkanie w bloku, dom wolnostojący,
rodzaj grodzenia):
………..........................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
Sposób odbioru ( zaznaczyć właściwe):
□ odbiór osobisty
□ korespondencyjnie na wskazany adres
…...................................................
podpis Wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
1z2
Do wniosku dołączam:
□
□
□
Świadectwo lekarsko-weterynaryjne o stanie zdrowia psa.
Kopia metryki lub rodowodu psa.
Oświadczenie o niekaralności za kłusownictwo oraz o znajomości przepisów prawa łowieckiego
w części dotyczącej zakazu polowań z chartami i znajomości przepisów rozporządzenia Ministra
Rolnictwa i Rozwoju Wsi w sprawie warunków hodowli i utrzymywania chartów rasowych oraz
ich mieszańców z dnia 5 listopada 2010 r. (Dz. U. z 2010 r. nr 135 poz. 909).
□ Dowód wpłaty opłaty skarbowej w wysokości 82 zł.
2z2
……………………………………..
Rybnik, dnia……………………..……..
Imię i nazwisko
…………………………………….
…………………………………….
Adres
Oświadczenie
Na podstawie art. 10 ustawy z dnia 13 października 1995 r. – Prawo łowieckie (Dz. U. z 2015 r.
poz. 2168), w związku z art. 53 pkt 2 w/w ustawy oraz Rozporządzeniem Ministra Rolnictwa
i Rozwoju Wsi w sprawie warunków i sposobu hodowli i utrzymywania chartów rasowych oraz ich
mieszańców z dnia 5 lipca 2010 r. (Dz. U. z 2010 r. nr 135 poz. 909 z późn. zm.) oświadczam że:

nie byłem/am karany/a za kłusownictwo oraz że nie toczy się przeciwko mnie postępowanie
sądowe w związku z posiadaniem chartów rasowych lub ich mieszańców

znane mi są przepisy art. 53 ustawy z dnia 13 października 1995 r. Prawo łowieckiego
dotyczące zakazu polowania z chartami lub ich mieszańcami oraz, że zostałem/am
poinformowany/a o odpowiedzialności karnej za złamanie tego zakazu:
- kto poluje z chartami lub ich mieszańcami, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5,
- kto nie będąc uprawnionym do polowania wchodzi w posiadanie zwierzyny podlega karze
pozbawienia wolności do 5 lat

jestem świadomy/a, że pies pozostawiony bez opieki potraktowany będzie jako pies
kłusujący, a odpowiedzialność karną ponosi właściciel

zapewniam chartowi rasowemu/mieszańcowi*:
- codzienne korzystanie z ruchu odpowiedniego do wieku i stanu fizjologicznego,
- możliwość schronienia przed zimnem, upałami i opadami atmosferycznymi,
- karmę odpowiednią do masy ciała, wieku i stanu fizjologicznego,
- dostęp do świeżej wody,
- opiekę lekarsko-weterynaryjną;

charta rasowego/mieszańca* hoduję i utrzymuję bez uwięzi:
- w obszarze ogrodzonym,
- w pomieszczeniach;

chartowi rasowemu/ mieszańcowi* zapewniam w pomieszczeniu dostęp do światła
naturalnego;

pomieszczenie oraz o grodzenie dla charta rasowego/mieszańca* odpowiednio zamykam lub
grodzę w sposób uniemożliwiający wydostanie się zwierząt.
…………………………………………………
Podpis
* niepotrzebne skreślić