docObszar C zadanie 1 - Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w
download 
Reklamacja Transkrypt
Obszar C zadanie 1 - Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w
Data wpływu wnios k u : Nr s prawy: program finansowany ze środków PFRON MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ ZIELONA GÓRA W n i o s e k o dofinansow anie ze środków PFRON w ramach pilotażow ego programu „Aktyw ny samorząd” – Moduł I We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Moduł I.: Likw idacja barier utrudniających aktyw izację społeczną i zaw odow ą ( n a l e ży za zn a c zy ć w ł a ś c i w y o b s za r p r ze z za k r e ś l e n i e p o l a ) O bsz ar A z adanie 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu O bsz ar B z adanie 2 1. O bsz ar C z adanie 1 O bsz ar C z adanie 2 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym O bsz ar C z adanie 3 Pomoc w zakupie protezy kończyny w której zastosowano nowoczesne rozwiązanie techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości O bsz ar B z adanie 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania O bsz ar A z adanie 2 O bsz ar C z adanie 4 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny , tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości O bsz ar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej Informacje o wnioskodawcy – należy wypełnić wszystkie pola DANE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UPRAWNIONEJ DO UBIEGANIA SIĘ O DOFINANSOWANIE Imię.............................................Nazwisko.................................................... Data urodzenia ............................r. PESEL …………………………………………………………… Dowód osobisty seria ................ numer .................................. wydany w dniu ....................................................r. przez........................................................................................................ ważny do.............................................r. S t a n c yw i l n y: wo l n a / y za m ę żn a / żo n a t y G o s p o d a r s t w o d o m o w e W n i o s k o d a w c y: s a m o d zi e l n e ( o s o b a s a m o t n a ) MIEJSCE ZAMIESZKANIA * Kod pocztowy - ............................................ (poczta) Miejscowość ........................................................................ Ulica .................................................................................... Nr domu ........... nr lokalu .......................................... Powiat ....................................................................... Województwo .................................................................... ws p ó l n e ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - ................................. (poczta) Miejscowość ............................................................ Ulica ......................................................................... Nr domu ................. nr lokalu .................................. Powiat ..................................................................... Województwo ........................................................ Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania) ........................................................................................................................................................................................... Kontakt telefoniczny: nr kier. .............. nr telefonu ...................................../nr tel. komórkowego:.......................................................... e’mail (o ile dotyczy): ............................................................................................................................................................................... * m i e j s c e z a m i e s z k a n i a – n a l e ży p r ze z t o r o zu m i e ć , zg o d n i e z n o r m ą k o d e k s u c y w i l n e g o ( a r t . 2 5 K C ) m i e j s c o w o ś ć , w k t ó r e j w n i o s k o d a w c a p r ze b y w a z za m i a r e m s t a ł e g o p o b y t u , b ę d ą c a o ś r o d k i e m ży c i a c o d zi e n n e g o w n i o s k o d a w c y , w k t ó r y m s k o n c e n t r o w a n e s ą j e g o p l a n y ży c i o w e ( c e c h y o ś r o d k a o s o b i s t y c h i m a j ą t k o w y c h i n t e r e s ó w ) ; o m i e j s c u za m i e s zk a n i a n i e d e c y d u j e j e d y n i e f a k t p r ze b y w a n i a w o k r e ś l o n y m m i e ś c i e , a l e r ó w n i e ż za m i a r s t a ł e g o p o b y t u i c h ę ć s k o n c e n t r o w a n i a s w o i c h i n t e r e s ó w ży c i o w y c h w d a n y m m i e j s c u ; m o żn a m i e ć t y l k o j e d n o m i e j s c e za m i e s zk a n i a ; Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl STRONA 1 W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ” DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ (DOT. DZIECI I MŁODZIEŻY DO 18 ROKU ŻYCIA) oraz OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (rodzic, opiekun prawny, pełnomocnik) rodzic dziecka opiekun prawny dziecka/podopiecznego pełnomocnik Imię.............................................Nazwisko........................................................ Data urodzenia .............................r. PESEL …………………………………………………………… Dowód osobisty seria ................ numer ...................................... wydany w dniu .....................................................r. przez............................................................................................................ ważny do..............................................r. USTANOWIONY: O p i e k u n * p r a w n y p o s t a n o w i e n i e m S ą d u R e j o n o w e g o z d n i a … … … … … … … … … . . s yg n . a k t … … … … . . … . . . . . . Pełnomocnik* na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notar iusza z dnia ………… repet. nr …….. * wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający MIEJSCE ZAMIESZKANIA Kod pocztowy - ........................................... (poczta) Miejscowość ....................................................................... Ulica ................................................................................... Nr domu ............. nr lokalu ....................................... Powiat ...................................................................... Województwo ............................................................. ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - ........................................... (poczta) Miejscowość ...................................................................... Ulica ................................................................................... Nr domu .................... nr lokalu ......................................... Powiat ................................................................................ Województwo ..................................................... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania) ................................................................................................................................................................................................ Kontakt telefoniczny: nr kier. .............. nr telefonu ...................................../nr tel. komórkowego:........................................................ e’mail (o ile dotyczy): ............................................................................................................................................................................... STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień orzeczenie o niepełnosprawności do 16 roku życia lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: umiarkowany stopień III grupa inwalidzka okresowo do dnia: .................................................. bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI CHOROBY NEUROLOGICZNE (10-N), ZABURZENIA ROZWOJOWE (12-C) obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: NARZĄD WZROKU 04-O Lewe oko: Prawe oko: Ostrość wzoru (w korekcji):.............................. Ostrość wzoru (w korekcji):............................... osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma Zwężenie pola widzenia: ...................... stopni Zwężenie pola widzenia: ....................... stopni NARZĄD RUCHU (05-R), w zakresie: ST RO NA 2 W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ” INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie 03-L zaburzenia głosu, 07-S choroby układu 09-M choroby układu 11-I inne umysłowe mowy i choroby słuchu oddechowego i krążenia moczowo - płciowego 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS – nie określające przyczyny niepełnosprawności AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:........................................ bezrobotna/y zatrudniona/y: od dnia:...................... do dnia: ......................... na czas nieokreślony inny, jaki: ................................ poszukująca/y pracy nie dotyczy Nazwa pracodawcy: ...................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... Adres miejsca pracy: .................................................................... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy ......................................................................................................... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: ......................................................................................................... działalność gospodarcza Nr NIP: ........................................... działalność rolnicza ......................................................................................................... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr...................................., dokonanego w urzędzie: ..................................................................................................... inna, jaka i na jakiej podstawie:.................................................................................................... Miejsce prowadzenia działalności: ............................................................................................ ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe średnie ogólne wyższe gimnazjalne średnie zawodowe inne, jakie: zawodowe policealne OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka: STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy WYKAZUJE OSIĄGNIĘCIA W NAUCE (średnia ocen powyżej 4,0 lub udział w konkursach, olimpiadach szkolnych/wyróżnienia/wolontariat – w okresie do 3 lat wstecz od dnia złożenia wniosku) STRONA 3 W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ” NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły .................................................................................................... klasa/rok ................. Kod pocztowy ........................... Miejscowość ...................................................... ulica .......................................................................... Nr domu ................................ Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: .......................................................................................... 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek, w tym poprzez PCPR lub MOPS? Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) ......................................... tak nie Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Numer i data zawarcia Termin rozliczenia umowy Kwota przyznana (w zł) ................................................. ............................... ......................... ......................... ......................... ......................................... ................................................. ............................... ......................... ......................... ......................... ......................................... ................................................. ............................... ......................... ......................... ......................... ......................................... ................................................. ............................... ......................... ......................... ......................... ......................................... ................................................. ............................... ......................... ......................... ......................... ......................................... ................................................. .............................. ......................... ......................... ......................... ......................................... ................................................. ............................... ......................... ......................... ......................... ......................................... ................................................. ............................... ......................... ......................... ......................... ......................................... ................................................. ............................... ......................... ......................... ......................... ......................................... ................................................. ............................... ......................... ......................... ......................... ......................................... ................................................. ............................... ......................... ......................... ......................... ......................................... ................................................ ............................... ......................... ......................... ......................... Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ............................................................ .................................................................................................................................................................................................. Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy. STRONA 4 W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ” Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy 1) Uzasadnienie wniosku a/ należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania oraz uzasadnić związek pomiędzy udzielonym dofinansowaniem a jego wpływem na edukację, aktywizację społeczną i/lub zawodową Wnioskodawcy; należy wykazać, że wnioskowany przedmiot podniesie: jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia, b/ a w przypadku, gdy Wnioskodawca ponownie ubiega się o udzielenie pomocy na ten sam cel, należy w odniesieniu do posiadanego sprzętu wskazać przesłanki wskazujące potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Jeśli Wnioskodawca przedstawi uzasadnienie wniosku, uzyska 20 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) jeśli Wnioskodawca nie uzasadni dlaczego posiadany sprzęt jest nieadekwatny do aktualnych potrzeb lub jest niezbędny do osiągnięcia zakładanego programu aktywizacji. 2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. 3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w MOPS/PCPR)? 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? załącznik nr 6 wniosku - tak 2 przyczyny niepełnosprawności - tak 3 przyczyny niepełnosprawności 6) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyższym od obecnie posiadanego? 7) Czy Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter? (dotyczy wyłącznie Wnioskodawców ubiegających się o wsparcie w ramach obszaru C Zadanie nr 1 programu) - nie - tak - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie 7) Czy Wnioskodawca jest osobą samotnie wychowującą dziecko/ podopiecznego i mającą dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu? 5) Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np. współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)? - nie - nie - tak - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać): ......................................................................................... ......................................................................................... ....................................................................................... ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… - tak - nie Jeśli Wnioskodawca zamierza zakupić wózek inwalidzki o napędzie elektryczny typu skuter, merytoryczna ocena wniosku zostanie obniżona o 10 pkt. - tak - nie - tak - nie 8) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, ...................................................................................................... źle zurbanizowana czy skomunikowania z innymi miejscowościami, ................................................................................................... skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp ................................................................................................... Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) jeśli ................................................................................................... Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji. ................................................................................................... .................................................................................................. ST RO NA 5 W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ” 4. Specyfikacj a przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar C/Zadanie nr 4 Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy - co najmniej na III poziomie jakości ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) Zakup części zamiennych, jakich: Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego: Koszty naprawy/remontu Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji/renowacji Inne, jakie: RAZEM 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Rodzaj przedmiotu dofinansowania Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Koszty utrzymania sprawności technicznej protezy Koszty dojazdu na spotkanie z ekspertem PFRON RAZEM 6. Informacje uzupełniające Specyfikacja posiadanej protezy - co najmniej na III poziomie jakości PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji: w zakresie ręki przedramienia ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowym PROTEZA NOGI, po amputacji: na poziomie podudzia na wysokości uda (także przez staw kolanowy) uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym Wnioskodawca uzyskał pomoc ze środków PFRON do utrzymania sprawności technicznej protezy kończyny? TAK – w roku ……….. w ramach (np. programu) ……………………………………………………………………… Wnioskodawca użytkuje protezę kończyny co najmniej na III poziomie jakości NIE TAK NIE Okres gwarancyjny posiadanej protezy kończyny upłynął: NIE TAK w dniu: ....................................... r. Posiadana proteza była naprawiana w roku:............, gwarancja na naprawę upłynęła: NIE TAK, w dniu: .................. r. Jakie problemy techniczne występują z użytkowaną protezą (jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON): DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku, gdy zakupu dokonano przed złożeniem wniosku oraz po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku numer rachunku bankowego .................................................................................................................................... nazwa banku ........................................................................................................................................................... Oświadczam, że: 1. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, 2. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu – Miasta Zielonej Góry tak - nie 3. informacje podane we wniosku i załącznikach odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej – co najmniej 10% ceny brutto), 6. na cel objęty niniejszym wnioskiem (utrzymanie sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne) uzyskałam(em) pomoc ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia: tak - nie, STRONA 6 W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ” 7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż środki finansowe stanowiące udział własny wnioskodawcy nie mogą pochodzić ze środków PFRON, a także ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia, w związku z tym w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, utrzymanie sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, w ramach niniejszego wniosku nie może być współfinansowane z innych środków publicznych, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 9. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 10. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy sprzedawcy/usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. ...................................... dnia ..... /....... /20..... r. ..................................................... podpis czytelny Wnioskodawcy 7. Załączniki wymagane do wniosku – wypełnia Realizator programu WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego 2. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) 3. Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 4. Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika (sporządzonego wg wzoru określonego w załączniku Nr 4 do wniosku) – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez pełnomocnika 5. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny 6. Kserokopia dowodu osobistego w imieniu Wnioskodawcy występującej 7. Oświadczenie dotyczące posiadanej protezy kończyny (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5a do wniosku) Wnioskodawcy lub/i osoby W zależności od aktywności zawodowej zaświadczenie: 1. szkoły/uczelni potwierdzające pobieranie nauki lub 2. od pracodawcy potwierdzające zatrudnienie/staż lub potwierdzające 8. prowadzenie działalności gospodarczej lub 3. z PUP potwierdzające rejestrację Wnioskodawcy w urzędzie pracy jako osoby bezrobotnej lub jako osoby poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu Zaświadczenie (jeśli dotyczy): 1. o podnoszeniu kwalifikacji zawodowych, 9. 2. o prowadzeniu działalności na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych, 3. dokumentujące aktywne poszukiwanie pracy (np. od doradcy zawodowego, trenera pracy, inne) Zaświadczenie ze szkoły o średniej ocen powyżej 4,00 lub udziale w konkursach, 10. olimpiadach szkolnych, wyróżnieniach, wolontariacie (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 6a do formularza wniosku) – jeśli dotyczy 11. Oferta cenowa/kosztorys dotyczący przedmiotu dofinansowania Data uzupełnienia /uwagi STRONA 7
