oświadczenie woli o rezygnacji z ochrony

OŚWIADCZENIE WOLI O REZYGNACJI Z OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ
„BEZPIECZNY DOM”
Data rezygnacji
Numer Rachunku Karty
Dane Ubezpieczonego:
Imię i nazwisko:
PESEL:
Miejsce ubezpieczenia
- kod, miasto,
ulica, nr domu:
Oświadczam, że rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej udzielonej na podstawie „Umowy grupowego
ubezpieczenia Posiadaczy Kart kredytowych Getin Noble Banku na wypadek konieczności udzielenia
pomocy ”, zawartej w dniu 15.09.2005 r. pomiędzy TU Europa S.A. a Getin Noble Bank S.A.
W związku z powyższym, przyjmuję do wiadomości, że ochrona ubezpieczeniowa wygasa z upływem
ostatniego dnia Miesiąca ochrony, w którym złożyłem niniejszą rezygnację z ubezpieczenia.
podpis Ubezpieczonego
Stwierdza się zgodność podanych danych z okazanym dokumentem tożsamości Ubezpieczonego oraz
potwierdza się własnoręczność złożonego podpisu.
miejscowość i data
podpis i pieczęć przedstawiciela
Ubezpieczającego
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62; wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy - Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000002736; NIP 895-10-07-276, kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony w całości 37 800 000 zł
Strona 1 z 1