Oświadczenie o sprzedaży alkoholu

....................................................
/nazwisko i imię przedsiębiorcy/
Rawa Mazowiecka, 2017.01…………
...................................................
/adres zamieszkania/
....................................................
OŚWIADCZENIE
o wartości sprzedaŜy napojów alkoholowych w 2016 roku w punkcie sprzedaŜy
napojów alkoholowych połoŜonym w ……………………………………………………….…
przy ul. ……………………………………………………….…………………………………
Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 18 ust. 10 pkt 5 i ust. 11 ustawy
o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi w postaci cofnięcia
posiadanych zezwoleń oraz 3-letniej karencji w ubieganiu się o ponowne zezwolenia na
sprzedaŜ napojów alkoholowych,
na podstawie art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości
i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 487) oświadczam, Ŝe wartość
sprzedaŜy brutto napojów alkoholowych od 1 stycznia 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku
wyniosła:
(zezwolenie nr ……………………..) do 4,5% alkoholu oraz piwo
……………………………..zł. (słownie: …………………………………………………..….)
(zezwolenie nr ……………………..) od 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa)
………………………………zł (słownie: ………………………………………………….….)
(zezwolenie nr ………………………) powyŜej 18% zawartości alkoholu
……………………………… zł (słownie: …………………………………………………….)
....................................................................
/czytelny podpis przedsiębiorcy i pieczęć
firmowa/
Wartość sprzedaŜy: kwota naleŜna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe,
z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku
akcyzowego (art. 21 pkt 8 ustawy z dnia 26 października 1982 r.
o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi).
Opłata, o której mowa wnoszona jest na rachunek gminy w kaŜdym roku kalendarzowym
objętym zezwoleniem, w trzech równych ratach, w terminie do 31 stycznia, 31 maja i 30
września danego roku kalendarzowego.
Nie wniesienie opłaty lub nie złoŜenie oświadczenia o wartości sprzedaŜy napojów
alkoholowych stanowić będzie podstawę do cofnięcia zezwolenia.