Wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO
Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię osoby zmarłej)
I. DANE OSOBY ZMARŁEJ
Nr ewidencyjny PESEL
Jeżeli nie nadano PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego
tożsamość
Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu
1. Osoba zmarła do dnia śmierci:
• miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*)…………………………..………
(numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)
•
była/nie była* objęta ubezpieczeniami rentowymi…………………………………………...
(tytuł ubezpieczeń rentowych)
•
•
pobierała/nie pobierała zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego wypłacanego
przez Oddział ZUS*……………………..................................................................................
(Oddział ZUS)
pobierała/nie pobierała świadczenia przedemerytalnego*- zasiłku przedemerytalnego
……………………......................................................................................................................
•
pobierała/nie pobierała* rentę socjalną ……………………………………………………...
(numer świadczenia i Oddział ZUS)
2. Osoba zmarła była/nie była członkiem mojej rodziny (patrz pkt II pkt 6 i 7-Pouczenia).
Jeżeli tak, podać stopień pokrewieństwa lub powinowactwa osoby zmarłej w stosunku do
wnioskodawcy:
…………………………………………………………………………………………………………
II. DANE WNIOSKODAWCY
…………………………………………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię wnioskodawcy/nazwa podmiotu składającego wniosek*)
…………………………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
…………………………………………………………………………………………………………………
(adres zameldowania)
Nr ewidencyjny PESEL
Jeżeli nie nadano PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu
Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu
druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/POG 1 z 5
III. Zasiłek pogrzebowy proszę przekazać:
1. na mój rachunek w banku
…………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku, numer konta bankowego)
2. na rachunek zakładu pogrzebowego…………………………………………………………………
(nazwa i adres zakładu pogrzebowego)
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku, numer konta bankowego)
3. za pośrednictwem poczty na adres …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………….
Uwaga!
Jeden z poniższych punktów (1-3) należy wypełnić, jeżeli osoba zmarła nie miała ustalonego
uprawnienia do emerytury albo renty i nie była objęta ubezpieczeniami rentowymi
1. Mam/nie mam* ustalone prawo do emerytury-renty*)………………………...…………………………..
(numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)
2. Pobieram/nie pobieram*) świadczenia przedemerytalnego-zasiłku przedemerytalnego*)…..….….….....
………………………………………………………………………………………………………………
3. Jestem/nie jestem*) objęty(a) ubezpieczeniami rentowymi…………………………..……………………
………………………………………………………………………………………………………………
(tytuł ubezpieczeń rentowych)
………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres płatnika składek)
IV . ZAŁĄCZNIKI:
1. …………………………………………………………………....
2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………...
Zgodnie z art. 24 ustawy o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2014r.,
poz.1182) informuję, że:
1. Administratorem Pana/i danych osobowych jest Wojskowe Biuro Emerytalne w Bydgoszczy, ul. Zygmunta
Augusta 20A, 85-915 Bydgoszcz,
2. Dane osobowe Pana/i przetwarzane będą dla potrzeb niezbędnych do realizacji wniosku z tytułu zaopatrzenia
emerytalnego,
3. Posiada Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania,
4. Podane przez Pana/Panią dane osobowe są przetwarzane zgodnie z ustawą z 10.12.1993 r. o zaopatrzeniu
emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 330 ze zm.),
_________________
*właściwe podkreślić
…………………………………………………
(data i podpis wnioskodawcy)
druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/POG 2 z 5
POUCZENIE
I. Zasiłek pogrzebowy przysługuje na podstawie przepisów art. 26 ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy
zawodowych oraz ich rodzin (tekst jedn.: Dz. U. z 2015r., poz. 330 ze zm.) oraz rozporządzenia Ministra Obrony
Narodowej z 10 lutego 2012 r. w sprawie trybu postępowania i właściwości w sprawach zaopatrzenia emerytalnego
żołnierzy zawodowych oraz uprawnionych członków ich rodzin (Dz. U. z 2012 r. , poz. 194), art. 77- 81 ustawy
o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz. 1440 z późn.
zm.), art. 10 i 26 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o świadczeniach przedemerytalnych (Dz. U. z 2013 r., poz. 170
ze zm.) oraz art. 12a ustawy z dnia 27 czerwca 2003r. o rencie socjalnej (Dz. U. z 2013 r., poz. 982 ze zm.).
II. Zasiłek pogrzebowy przysługuje osobie, która pokryła koszty pogrzebu:
1) ubezpieczonego, tj. osoby objętej ubezpieczeniami emerytalnymi i rentowymi na podstawie ustawy
z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz.
121 ze zm.),
2) osoby mającej ustalone prawo do emerytury lub renty,
3) osoby, która w dniu śmierci nie miała ustalonego prawa do emerytury lub renty lecz spełniała warunki
jej uzyskania i pobierania,
4) osoby pobierającej świadczenie przedemerytalne lub zasiłek przedemerytalny,
5) osoby, która zmarła po ustaniu tytułu ubezpieczenia, w okresie pobierania zasiłku chorobowego,
świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku macierzyńskiego albo zasiłku w wysokości zasiłku
macierzyńskiego,
6) członka rodziny osoby wymienionej w pkt 1 i 2,
7) członka rodziny osoby wymienionej w pkt 4, spełniającego warunki do uzyskania renty rodzinnej.
8) osoby pobierającej rentę socjalną.
Członkami rodziny w rozumieniu ustawy są:
1) małżonek (wdowa i wdowiec);
2) rodzice, ojczym, macocha oraz osoby przysposabiające;
3) dzieci własne, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobione i dzieci umieszczone w rodzinie
zastępczej;
4) przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletniości inne dzieci niż wymienione
w pkt 3;
5) rodzeństwo;
6) dziadkowie;
7) wnuki
8) osoby, nad którymi została ustanowiona opieka prawna
III. Zasiłek pogrzebowy przysługuje również pracodawcy, domowi pomocy społecznej, gminie, powiatowi, osobie
prawnej kościoła lub związku wyznaniowego, zwanych dalej podmiotem, jeżeli pokryły koszty pogrzebu.
IV. Zasiłek pogrzebowy przysługuje tylko z jednego tytułu.
W przypadku, gdy osoba zmarła była uprawniona do emerytury lub renty i równocześnie była pracownikiem,
zasiłek pogrzebowy wypłaca się wyłącznie z tytułu emerytury lub renty.
W przypadku, gdy osoba zmarła:
pobierała świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny,
była członkiem rodziny osoby pobierającej świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny,
spełniającym warunki do renty rodzinnej,
pobierała rentę socjalną
zasiłek pogrzebowy przysługuje wyłącznie wówczas, gdy prawo do tego zasiłku albo do świadczenia
w wysokości zasiłku pogrzebowego nie przysługuje z innego tytułu.
V. Wysokość zasiłku pogrzebowego ustala się w następujący sposób:
1) Jeżeli koszty pogrzebu zostały poniesione przez członka rodziny zasiłek pogrzebowy przysługuje
od 01.03.2011 r. w wysokości 4.000 zł ( Dz. U. z 2010 r. Nr 238, poz. 1578)
2) Jeżeli koszty pogrzebu zostały poniesione przez inną osobę niż członek rodziny albo przez podmiot, o
którym mowa w pkt III, zasiłek przysługuje w wysokości udokumentowanych kosztów pogrzebu, nie
wyżej jednak niż od 01.03.2011 r. w wysokości 4.000 zł ( Dz. U. z 2010 r. Nr 238, poz. 1578)
3) W razie poniesionych kosztów pogrzebu przez więcej niż jedną osobę lub podmiot, zasiłek pogrzebowy
ulega podziałowi między te osoby lub podmioty – proporcjonalnie do poniesionych kosztów pogrzebu.
Każda osoba lub podmiot ubiegający się o wypłatę zasiłku pogrzebowego wypełnia odrębny wniosek.
Jeżeli pogrzeb organizowany był na koszt Państwa, organizacji politycznej lub społecznej, lecz członek
rodziny poniósł również część jej kosztów, członkowi rodziny zasiłek pogrzebowy przysługuje w
wysokości podanej w pkt 1.
druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/POG 3 z 5
VI. Prawo do zasiłku pogrzebowego wygasa w razie nie zgłoszenia wniosku o jego przyznanie w okresie 12
miesięcy od dnia śmierci osoby, po której zasiłek przysługuje.
VII . Dokumentami wymaganymi do przyznania i wypłaty zasiłku pogrzebowego są:
1) Wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego.
2) Odpis skrócony aktu zgonu - oryginał
3) Oryginały rachunków dokumentujących pokrycie kosztów pogrzebu w całości lub w części, a jeżeli
rachunki zostały złożone w banku- kopie rachunków potwierdzone przez bank za zgodność
z oryginałem,
4) Dokumenty potwierdzające pokrewieństwo lub powinowactwo z osobą zmarłą– w oryginale
5) Dokument potwierdzający umieszczenie dziecka w rodzinie zastępczej
6) Oświadczenie o niepobraniu zasiłku pogrzebowego z innego tytułu
7) Oświadczenie o pokryciu kosztów pogrzebu w całości lub w części
8) Na okoliczności, których potwierdzenie dokumentami nie jest wymagane, zainteresowany składa
pisemne oświadczenie. Oświadczenie zawiera podpis zainteresowanego złożony w obecności
pracownika przyjmującego oświadczenie, który potwierdza swoje uczestnictwo podpisem i pieczęcią.
Jeżeli pogrzeb organizowany był na koszt Państwa, organizacji politycznej lub społecznej, wymagane jest
dodatkowe zaświadczenie właściwego organu administracji publicznej lub organizacji stwierdzające
pokrycie kosztów pogrzebu oraz rachunki kosztów częściowo poniesionych przez osobę występującą
z wnioskiem o zasiłek pogrzebowy.
druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/POG 4 z 5
Załącznik do wniosku o zasiłek pogrzebowy
OŚWIADCZENIE
……………………………………..…….
( imię i nazwisko)
…………………………………………….
(adres zamieszkania)
…………………………………………….
Oświadczam że:
1. Pokryłam(em) koszty pogrzebu:
- w całości*)
- w części*), pozostałe koszty zostały pokryte przez…………………………..……………...
……………………………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię/nazwa instytucji, adres)
2. Zasiłek pogrzebowy został/nie został*) wypłacony z innego tytułu
Oświadczenie zostało złożone pod odpowiedzialnością karną wynikająca z art. 233§ 1 kodeksu
karnego za składanie nieprawdziwych zeznań.
…………………………………………………
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
Potwierdzam własnoręczność podpisu Pani/Pana…………………………………………………………...
Podpis złożony został w obecności pracownika WBE przyjmującego oświadczenie .
…………………………………………………
(data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie)
___________________
*właściwe podkreślić
druk własny WBE Bydgoszcz 2015/1-W/POG 5 z 5