Miejsce, data ................................... Urząd Celny Warszawa Oddział

Miejsce, data ...................................
(Pieczęć firmowa)
Urząd Celny Warszawa
Oddział Celny Towarowy I
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 kodeksu karnego (Dz. U. nr 88,
poz. 553 z 1997r) oświadczam , że towary ..................................................................................
.......................................................................................................................................................
znajdujące się w przesyłce nr ........................................................., Faktura nr ........,,,,,,,,..........
.......................................................................................................................................................
nie są towarami, wyrobami i technologiami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym
i w związku z powyższym nie wymagają koncesji na obrót Ministerstwa Spraw
Wewnętrznych i Administracji oraz nie są towarami i technologiami o podwójnym
zastosowaniu w rozumieniu Rozp. Rady (WE) nr 1334/2000 z dnia 22 czerwca 2000r.
zmienione rozporządzeniem 149/2003 (dz. urz. WE L 30 z 05.02.2003) oraz nie są
wymienione w wykazie towarów podwójnego zastosowania i wykazie uzbrojenia
Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 2 października 2002r w sprawie wykazu
towarów o znaczeniu strategicznym (Dz. U. nr 182 poz.1518 z późn. zm.).
Towary nie są specjalnie zaprojektowane lub zmodyfikowane do zastosowań wojskowych.
Towar przeznaczony jest do.:
...................................................................................................................................................
(Pieczęć i podpis osoby upoważnionej)