Noworodek- prenatalna ekspozycja na alkohol

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 1, 40-43, 2013
Noworodek – prenatalna ekspozycja na alkohol
ANITA KAZDEPKA-ZIEMIŃSKA1, IWONA JAGIELSKA1, JOLANTA KAŹMIERCZAK2
Streszczenie
Spożywanie alkoholu przez ciężarną stanowi czynnik ryzyka poronienia, porodu przedwczesnego, patologii łożyska,
stanu przedrzucawkowego, zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu (IUGR). Do niekorzystnych skutków
spożywania alkoholu może dojść na każdym etapie trwania ciąży. Płodowy zespół alkoholowy – FAS (fetal alcohol
syndrom) stanowi pełen obraz kliniczny ciężkiego uszkodzenia spowodowanego przez prenatalny wpływ alkoholu.
Przypadki, które nie spełniają wszystkich kryteriów FAS, to: częściowy płodowy zespół alkoholowy, przypadki z wrodzonymi wadami rozwojowymi, powiązane z alkoholem zaburzenia neurorozwojowe. Kryterium koniecznym do
rozpoznania tych zespołów jest potwierdzone spożycie alkoholu przez ciężarną. W postępowaniu leczniczym podkreśla się znaczenie jak najwcześniejszej diagnozy zaburzeń wynikających z ekspozycji płodu na alkohol, zwłaszcza,
że niektóre objawy, np. niska masa urodzeniowa, mogą być konsekwencją innych patologii ciąży. Badania potwierdziły, że dzieci matek spożywających alkohol w ciąży mają liczne problemy zdrowotne oraz trudności w przystosowaniu do codziennego życia. Należy zatem propagować abstynencję od alkoholu w czasie ciąży, co przyniesie najlepszy skutek dla zdrowia dzieci.
Słowa kluczowe: alkohol, ciąża, płód, noworodek
Niekorzystny wpływ alkoholu na przebieg ciąży,
rozwój płodu i dziecka jest powszechnie znany. 50% kobiet
przyznaje się do picia alkoholu w ciąży przed jej rozpoznaniem, a 18% kontynuuje spożywanie napojów alkoholowych przez cały czas trwania ciąży [1]. Spożywanie alkoholu stanowi czynnik ryzyka poronienia, porodu przedwczesnego, patologii łożyska, stanu przedrzucawkowego,
zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu
(IUGR). Pierwsze doniesienia potwierdzające negatywny
wpływ alkoholu na rozwijający się płód pochodzą z lat 60.
XX wieku. Uważa się, że najbardziej podatny na uszkodzenia jest płód w pierwszym trymestrze, chociaż do niekorzystnych skutków spożywania alkoholu może dojść na
każdym etapie trwania ciąży [2-4]. W niektórych krajach
zaleca się unikanie picia alkoholu w I trymestrze oraz
znaczne ograniczenie jego konsumpcji w II i III trymetrze
ciąży, a także w okresie okołokoncepcyjnym. W innych
natomiast, także w Polsce, zalecany jest całkowity zakaz
spożywania alkoholu w ciąży, ponieważ do tej pory nie
została określona graniczna, bezpieczna dawka alkoholu
dla płodu [5-7].
Płodowy zespół alkoholowy – FAS (fetal alcohol syndrome) stanowi pełen obraz kliniczny ciężkiego uszkodzenia spowodowanego przez prenatalny wpływ alkoholu.
Dla rozpoznania pełnoobjawowego FAS niezbędna jest
obecność 4 kryteriów diagnostycznych, sformułowanych
przez Strattona i wsp.: 1 – potwierdzone spożycie alkoholu
przez matkę, 2 – charakterystyczne nieprawidłowości dotyczące twarzy: krótkie szpary powiekowe, płaska górna
warga, wygładzenie rynienki na górnej wardze i płaska
środkowa część twarzy, 3 – potwierdzone ograniczenie
wzrostu oraz występowanie jednego z poniższych objawów: niska masa urodzeniowa w stosunku do wieku płodowego, ograniczenie wzrostu niespowodowane przez
niedożywienie, nieproporcjonalnie niska masa ciała w stosunku do wzrostu, 4 – udowodnione nieprawidłowości
rozwojowe dotyczące ośrodkowego układu nerwowego
oraz występowanie jednego z poniższych objawów: mały
obwód głowy w chwili narodzin, nieprawidłowości w rozwoju mózgu np. małogłowie, częściowa lub całkowita
agenezja ciała modzelowatego i hipoplazja móżdżku;
objawy neurologiczne (ciężkie lub łagodne), takie jak:
upośledzone czynności motoryczne, neurosensoryczna
utrata słuchu, zaburzenia chodu, upośledzona koordynacja wzrokowo-ruchowa [7].
Dotychczasowe badania wskazują na istnienie przypadków, które nie spełniają wszystkich powyższych kryteriów, stąd niezbędne stało się wyodrębnienie dodatkowych zespołów chorobowych. Należą do nich: częściowy
płodowy zespół alkoholowy – PFAS (partial fetal alcohol
syndrome), przypadki z wrodzonymi wadami rozwojowymi – ARBD (alcohol related birth defects), powiązane
z alkoholem zaburzenia neurorozwojowe – ARND (alcohol
related neurodevelopmental disorders) [7]. Rozpoznanie
PFAS opiera się na potwierdzeniu występowania następujących kryteriów: 1 – spożycie alkoholu przez matkę, 2 –
niektóre cechy fenotypowe twarzy (jak w FAS) oraz jeden
z poniższych objawów: mała masa ciała, nieprawidłowy
rozwój OUN, złożony zespół zachowań i nieprawidłowości
poznawczych (np. trudności w nauce, słaba kontrola
emocji, niedostosowanie społeczne, trudności w mówieniu, myśleniu abstrakcyjnym, w matematyce, problemy
1
Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, Toruń, Collegium
Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
2
Oddział Kliniczny Noworodków, Wcześniaków z Intensywną Terapią Noworodka wraz z Wyjazdowym Zespołem „N”
Noworodek – prenatalna ekspozycja na alkohol
z pamięcią, skupieniem uwagi, osądem sytuacji), nie dający się wytłumaczyć podłożem genetycznym lub warunkami środowiskowymi [8].
Do rozpoznania ARBD muszą być spełnione następujące warunki: 1 – potwierdzone spożycie alkoholu przez
matkę; 2 – jedna lub więcej wad wrodzonych, np. serca,
kości, nerek, wzroku lub narządu słuchu.
ARND obejmuje przypadki spełniające poniższe kryteria diagnostyczne: 1 – potwierdzone spożycie alkoholu
przez matkę, 2 – nieprawidłowości neurorozwojowe , takie
jakie występują w FAS lub/i 3 – złożony zespół zaburzeń
zachowania lub poznawczych (jak w PFAS). Riley i wsp.
zwrócili uwagę na istnienie grupy dzieci, które w okresie
prenatalnym narażone były na wpływ alkoholu spożywanego przez matkę, ale nie prezentują żadnego z wymienionych objawów chorobowych. Dzieci te kwalifikuje się
jako grupę z prenatalną ekspozycją na alkohol – PEA
(prenatal alcohol exposition) [8, 9].
Inny problem diagnostyczny stanowią przypadki,
w których cechy kliniczne są podstawą do rozpoznania
FAS, natomiast nie jest potwierdzone kluczowe kryteriumspożycie alkoholu przez matkę. W takiej sytuacji rozpoznajemy FAS bez potwierdzenia ekspozycji na alkohol.
W miarę poznawania całej złożoności ostatecznego
efektu prenatalnego wpływu alkoholu na rozwijający się
płód wprowadzono termin – spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych – FASD (fetus alcohol spectrum disorders) [10]. Termin ten obejmuje w pełnym zakresie
wszelkie nieprawidłowości w rozwoju fizycznym, emocjonalnym, i/lub socjalnym oraz w zachowaniu, spowodowane ekspozycją na alkohol w życiu wewnątrzmacicznym
[7]. FASD nie jest jednak rozpoznaniem klinicznym.
Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób jednostkę
chorobową stanowi tylko FAS.
W postępowaniu leczniczym podkreśla się znaczenie
jak najwcześniejszej diagnozy zaburzeń wynikających
z ekspozycji płodu na alkohol [8, 11]. W praktyce klinicznej nie jest to tak oczywiste [12, 13]. Często bowiem brak
informacji na temat spożycia alkoholu przez ciężarne. Niejednokrotnie matki z poczucia wstydu nie przyznają się do
picia alkoholu w ciąży, mogą też uznawać, że sporadycznych incydentów spożywania alkoholu nie należy
brać pod uwagę i w związku z tym nie informują o tym
personelu medycznego. Trudności w diagnostyce spowodowane są także tym, że tylko cechy pełnoobjawowego
FAS możliwe są do stwierdzenia już w okresie noworodkowym bądź wczesnoniemowlęcym, natomiast postacie
częściowego FAS mogą umknąć uwadze. Niektóre objawy,
np. izolowana niska masa noworodków często bywa konsekwencją innych patologii w ciąży m.in. niedoborów żywieniowych, używek, leków, palenia papierosów, czynników teratogennych, a anomalie rozwojowe, opisywane
w FAS, mogą także występować w innych jednostkach
chorobowych, np.: zespole podniebienno-sercowo-twarzowym (VCFS), z. łamliwego chromosomu X, z. Downa,
41
z. Wiliama, z. Noonana, w embriopatii związanej z lekami
p. padaczkowymi, w przypadku fenyloketonurii matczynej, w niedoborze dehydrogenazy kwasu pirogronowego
[12]. Inne objawy kliniczne, które mogą także wystąpić
w okresie noworodkowym, m.in.: hipotermia, hipoglikemia, policytemia, obniżenie napięcia mięśniowego, trudności w karmieniu, wysoki ton płaczu, bezdech, bradykardia, krwotok z płuc, w przypadku braku informacji na
temat spożycia alkoholu lub braku cech fenotypowych
u noworodka nie są wystarczająco charakterystyczne dla
zespołu FAS. Dotyczy to także porodu przedwczesnego,
niedojrzałości, zespołu zaburzeń oddychania, które chociaż są wymieniane przez badaczy jako efekt wpływu alkoholu na płód, zdarzają się również w ogólnej populacji.
Stoler i wsp. podkreślają, że dla oceny cech fenotypowych
twarzy należy wziąć pod uwagę pochodzenie etniczne, np.
w przypadku populacji azjatyckiej [6, 8, 12, 13]. Noworodek matki spożywającej alkohol, zwłaszcza w III trymestrze ciąży, może demonstrować objawy „z odstawienia”: niepokój, pobudzenie, nadwrażliwość na dźwięki,
drgawki, które mogą utrzymywać się jeszcze w pierwszym
miesiącu życia. Podobieństwo tych objawów do efektu zażywania przez matki narkotyków stwarza dodatkowe trudności diagnostyczne, dlatego diagnostyka musi uwzględniać badanie w kierunku narkotyków [14].
Nadal prowadzone są badania nad ustaleniem najlepszych biologicznych markerów, które umożliwiłyby
identyfikację zarówno matek spożywających alkohol w czasie ciąży, jak i zagrożonych noworodków. W tym celu
można wykorzystać próbki uzyskane od matki, np.: z krwi,
moczu, śliny, włosów, mleka, a od noworodka – z krwi
pępowinowej, łożyska, płynu owodniowego, moczu, śliny,
mazi płodowej i smółki [6, 15-19]. Uważa się, że większość
z nich nie jest dogodna do zastosowania w praktyce i nie
daje optymalnych wyników. Jedną z bardziej obiecujących metod, ale wymagających dalszych badań, wydaje
się badanie metabolitów kwasów tłuszczowych (FAEEs –
estrów etylowych kwasów tłuszczowych). Powstają one
w wyniku reakcji kwasów tłuszczowych z alkoholem i jak
dotąd wykrywano je we krwi pępowinowej, smółce, włosach noworodków oraz w łożysku u myszy [18, 19]. Badanie smółki na obecność FAEEs u noworodków proponuje
się ze względu na nieinwazyjność i prostotę uzyskania
próbki. Niedogodność tej metody polega na ograniczeniu
czasowym. Można ją zastosować tylko bezpośrednio po
porodzie (2-3 dni), ponadto dostarcza informacji z okresu
po 13. tygodniu ciąży, kiedy w przewodzie pokarmowym
płodu pojawia się smółka [18]. Bardziej skomplikowane są:
badanie włosów dziecka (możliwość oceny do 3 miesiąca
życia) oraz matki (badanie możliwe do wykonania przez
całą ciążę) [11].
Inne perspektywy diagnostyczne daje zastosowanie
proteomiki – nauki zajmującej się analizą zespołów drobnocząsteczkowych białek, których skład zmienia się pod
wpływem toksyczności alkoholu. Robinson i wsp. prowa-
42
A. Kazdepka-Ziemińska, I. Jagielska, J. Kaźmierczak
dzili badania w grupie dzieci z FAS i stwierdzili istotne
różnice w składzie 8 białek w surowicy w porównaniu
z grupą kontrolną zdrowych dzieci. Nie sprecyzowano
jednak rodzaju białek, które mogłyby być specyficznymi
biomarkerami [16].
Problemy związane z diagnostyką dzieci we wczesnym
okresie ich życia oraz niedostatecznymi, być może zbyt
powierzchownymi, obserwacjami personelu medycznego
dotyczącymi nieprawidłowości u dzieci potwierdziły m.in.
badania Little i wsp. [13]. Przeanalizowali oni 38 przypadków, w których zostało potwierdzone spożywanie alkoholu w ciąży. U połowy z tych dzieci w 2. roku życia rozpoznano opóźniony rozwój i wzrost, a u sześciorga – FAS.
Żadne z tych dzieci nie było obserwowane i diagnozowane
wcześniej. Szczególna sytuacja ma miejsce wśród populacji dzieci pozostających pod opieką rodziców zastępczych, adopcyjnych lub w domach dziecka. Badania w tej
grupie przeprowadziła Astley i wsp. [10]. Autorzy przebadali 600 dzieci w wieku od 0 do12 lat i ustalili, że częstość
FAS w tej grupie wynosiła 10/1000, przy częstości w populacji ogólnej 1-3/1000. U 2,5% dzieci bez cech fenotypowych FAS stwierdzono objawy uszkodzenia mózgu pod
postacią drgawek o niejasnej etiologii i małogłowie. Uzyskane wyniki potwierdziły niestety, że dzieci z domów
dziecka, rodzin adopcyjnych, zastępczych należy traktować jako szczególną grupę ryzyka wystąpienia objawów
prenatalnej ekspozycji na alkohol.
Z uwagi na dużą różnorodność postaci klinicznych
będących efektem prenatalnego wpływu alkoholu, diagnostyka musi opierać się na wielospecjalistycznej współpracy lekarzy, psychologów, pracowników społecznych
[7, 20]. Znaczącą rolę m.in. odgrywają okuliści i optometryści, którzy rozpoznając charakterystyczne dla FASD zaburzenia narządu wzroku, np. zaburzenia czynności okoruchowej, ograniczenie pola widzenia, słabe wyodrębnianie obiektu widzianego, mogą wysunąć podejrzenie
FAS lub FASD. Innym interesującym aspektem oceny
płodowego efektu ekspozycji na alkohol jest ocena ilorazu
inteligencji (IQ). Według badań Streissguth i wsp. 86%
badanych z FASD /FAS i FAE miało IQ w zakresie normy.
Jednak długofalowa obserwacja pokazała, że mimo prawidłowego IQ, grupa ta borykała się z wieloma problemami zdrowotnymi i życiowymi. W dzieciństwie 60% miało
zespół nadpobudliwego dziecka (ADHD), prawie 70% dzieci miało problemy w szkole (kłopoty z koncentracją,
nieposłuszeństwo, wagarowanie), u 30% do 12 r.ż. wystąpiły problemy z uzależnieniami od alkoholu i narkotyków.
W wieku dorosłym 23% próbowało popełnić samobójstwo,
a 43% zamierzało, 53% mężczyzn i 70% kobiet cierpiało na
uzależnienia (5 × częściej niż w populacji ogólnej), 42%
z badanych miało problemy z prawem. W wieku dorosłym
tylko 8% osób z FASD nie miało problemu z samodzielnym
życiem lub zatrudnieniem. Kobiety z FASD niemal w połowie przypadków nie potrafiły opiekować się swoimi
dziećmi, 40% spożywało alkohol w czasie ciąży. U 30% ich
dzieci zdiagnozowano FASD. Należy podkreślić, że w badanej populacji tylko u 11% rozpoznanie postawiono do 6 r.ż.
[21].
W piśmiennictwie brak dokładnych danych na temat
częstości rozpoznania FASD. Szacuje się, że ilość noworodków z niedowagą, pochodzących od matek spożywających alkohol w ciąży, wynosi 10 000 rocznie. Niepokojące są jednak dane na temat obserwowanego w ostatnich
latach wzrostu konsumpcji alkoholu w społeczeństwie
[22]. Programy edukacyjne, kampanie społeczne, a także
informacje w mediach dotyczące negatywnego wpływu
spożywania alkoholu w ciąży na rozwój płodu i dziecka
mają podstawowe znaczenie dla zdrowia dzieci.
Pismiennictwo
[1] Khalil A., O’Brien P. (2010) Alcohol and pregnancy. Obstet.
Gynecol. Repro. Med. 4(6): 538-541.
[2] Chiodo L.M., Bailey B.A., Sokol R.J. et al. (2012) Alcoholism.
Alcohol. 46 (3): 261-267.
[3] Kesmodel U., Olsen S.F., Secher N.J. (2001) Does alcohol
increase the risk of preterm delivery? Ugeskr. Laeg. 163:
4578-86.
[4] Fowlie P.W., McGuire W. (2009) Powikłania u ciężarnych
i noworodków. W: Choroby internistyczne i inne zaburzenia
zdrowotne w ciąży. (Red.) Dębska M., Dębski R. Elsevier
Urban and Partner, Wrocław.
[5] Raczyński P., Niemiec K.T. (2005) Profilaktyka spożywania
alkoholu przez kobiety ciężarne. [W:] Profilaktyka w położnictwie, ginekologii i neonatologii. (Red.) Słomko Z., Drews
K., Niemiec T., PTG, Poznań.
[6] Jagielska I., Kazdepka-Ziemińska A., Stankiewicz M. et al.
(2012) Alkohol-kobieta, ciąża, noworodek. Przegl Lek. 69(10):
1108-10.
[7] Stratton K., Howe C., Bottaglia F. (1996) Fetal Alcohol Synd-
rome: Diagnosis, Epidemiology, Prevention and Treatment.
Washington DC: Institute of Medicine, National Academy
Press, 17-20.
[8] Warren K.R., Foundin L.L. (2001) Alcohol – Related Birth
Defects, The Past, Present and Future. Alcohol Res. Health.
25(3): 153-158.
[9] Riley E.P., Mattison S.N., Sowell, E.R. et al. (1995) Abnorma-
lities of the corpus callosum in children prenatally exposed
to alcohol. Alcoholism: Clinical and Experimental Research.
19(5): 1198-1202.
[10] Astley S.J ,Stachowiak J., Clarren S.K. et al. (2002) Applica-
tion of the fetal alcohol syndrome facial photographic
screenining tool in a foster care population. J. Pediatr. 141:
712-717.
[11] Bearer C.F., Gould S., Emerson R. et al. (1992) Fetal alcohol
syndrome and fatty acid ethyl esters. Pediatr. Res. 31:
492-495.
[12] Stoler J.M., Holmes L.B. (2004) Recognition of facial features
of fetal alcohol syndrome in the newborn. Am. J. Med. Genet. C Semin. Med. Genet. 127 C: 21-27.
[13] Little B.B., Gant N.F., Snell L.N. et al. (1990) Failure to recognize fetal alcohol syndrome in newborn infants. Am. J. Dis.
Child.144: 1142-1146.
[14] Streissguth A.P., Barr H.M., Martin D.C. et al. (1980) Effects
of maternal alcohol, nicotine and caffeine use during pregnancy on infant mental and motor development at eight
months. Clin. Exp. Res. 4 (2): 152-164.
[15] Halmesmäki E., Autti I., Granström M.L. et al. (1986) Alphafetoporotein, human placental lactogen, and pregnancy spe-
Noworodek – prenatalna ekspozycja na alkohol
cific beta 1-glycoprotein in pregnant women who drink: relation to fetal alcohol syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol.
155(3): 598-602.
[16] Robinson M.K., Myrick J.E., Henderson L.O. et al. (1995)
Two-dimensional protein electrophoresis and multiple hypothesis testing to detect potential serum protein biomarkers
in children with fetal alcohol syndrome. Electrophoresis. 16:
1176-1183.
[17] Sarkola T., Erkisson C.J., Niemiela O. (2000) Mean cell vo-
lume and gamma-glutamyl transferase are superior to carbohydrate-deficient transferrin and hemoglobin-acetaldehyde
adducts in the follow-up of pregnant women with alcohol
abuse. Acta Obstet. Gynecol. Scan. 79: 359-366.
[18] Bearer C.F., Lee S., Salvator A.E. et al. (1999) Ethyl linoleate
in meconium: a biomarker for prenatal ethanol exposure.
Alcohol Clin. Exp. Res. 23(3): 487-493.
[19] Chudley A.E., Conry J., Cook J.L. et al. (2005) Fetal alcohol
spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. CMAJ
172: 1-21.
[20] Lang J. (2006). Ten Brain Domains: A Proposal for Functio-
Spectrum Disorder Diagnosis and Follow-up. J. FAS Institute.
4: 1-11.
[21] Streissguth A.P., Barr H.M., Kogan J. et al. (1996) Under-
standing the Occurrence of Secondary Disabilities in Clients
with Fetal Alcohol Syndrome (FAS) and Fetal Alcohol Effects
(FAE). Final Report to the Centres for Disease Control and
Prevention. Seattle, University of Washington, Fetal Alcohol
& Drug Unit, Tech. Rep. 96-06.
[22] Moskalewicz J. (2007) Problemy zdrowia prokreacyjnego
związane z konsumpcją alkoholu. [W:] Raport: Zdrowie kobiet w wieku prokreacyjnym 15-49 lat. Polska, 2006. (Red.)
Niemiec T. UNDP.
J
Anita Kazdepka-Ziemińska
Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych
i Ginekologii Onkologicznej
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
85-168 Bydgoszcz, ul. Ujejskiego 75
e-mail: [email protected]
nal Central Nervous System Parameters for Fetal Alcohol
Newborn – prenatal exposure to alcohol
Alcohol consumption by a pregnant woman is a risk factor of miscarriage, premature labour, placenta pathology, preeclamptic state and intrauterine growth inhibition (IUGR). Disadvantageous consequences of alcohol consumption
may appear at every stage of pregnancy. The fetal alcohol syndrome – FAS comprises the full clinical picture of a serious damage caused by prenatal influence of alcohol. The cases which do not meet all the FAS criteria include: partial
fetal alcohol syndrome, cases of congenital developmental defects and alcohol-related neurodevelopmental disorders.
The criteria necessary to recognize these syndromes is confirming the fact of alcohol consumption by the pregnant
woman. The therapy stage emphasizes the importance of the earliest possible diagnosis of disorders resulting from
the foetus exposure to alcohol, the more so that some symptoms, e.g. low birth weight, may be a consequence of other
pregnancy pathologies. The research studies have proved that children of mothers who consumed alcohol during
pregnancy, suffer from numerous health problems as well as difficulties with adapting to everyday life. Therefore,
alcohol abstinence in early pregnancy should be promoted, what will result in the best effect for the health of children.
Key words: alcohol, pregnancy, foetus, child
43