Samodzielny powrót ucznia ze świetlicy do domu

Samodzielny powrót ucznia ze świetlicy do domu
Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne opuszczanie przez moje dziecko
.......................................................................... ucznia/ uczennicy klasy …………………………………..
(imię i nazwisko dziecka )
świetlicy szkolnej o godzinie ………………………w dniu* ...................................................................
Przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego
samodzielnego powrotu.
Lublin, dnia …………………………
………………………………………………...
(czytelny podpis rodzica)
* jednorazowo podać dzień; na stałe podać datę od kiedy