FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAGRODA ZA INNOWACJE DLA

CF(16)1159:1 – MR/ON/al
Bruksela, 12 lutego 2016 r.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
NAGRODA ZA INNOWACJE DLA ROLNICZEK - 2016
(Zgłoszenia proszę przesyłać do dn. 20 maja 2016 r.)
Dokumenty referencyjne
 Regulamin CF(16)927 (rev.1)
 Formularz uczestnictwa CF(16)1159 (rev.1)
 Poświadczenie MI(16)1160 (rev.1)
Wszystkie dokumenty są dostępne na portalu Agri-Info
Dane organizacji zgłaszającej kandydatkę
Nazwa:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy:…………………..
Kraj:……………………………………………………..
Tel. ………………………………….
Faks: ………………………………………………………
E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Dane Kandydatki
Nazwisko:
□ Pani …………………………………………………….……………………………………………………
Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: …………………………
Kraj:……………………….....…………………………
Tel. …………………………… Tel. kom.: …………………………………
Faks:…………………………………
E-mail: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Akceptacja zasad konkursu:
□
Niniejszym zaświadczam, że przeczytałem(am) i akceptuję zasady udziału w konkursie
CF(16)927 (rev.1)
□ Przyznaję Copie prawo do wykorzystania informacji zawartych w niniejszym zgłoszeniu.
Data: ……………….………..
Podpis: ..........................
Copa | Europejscy Rolnicy
61, Rue de Trèves | B - 1040 Bruksela | www.copa-cogeca.eu
Numer rejestru służącego przejrzystości UE | Copa 44856881231-49
MIEJSCE, GDZIE ZNAJDUJE SIĘ GOSPODARSTWO:
Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: ………………… Region: ………………………………….... Kraj:………………………………….
Opis struktury i działalności gospodarstwa
Krótki opis innowacji (maks. 300 słów)
2|3
Elementy innowacyjne wdrożone przez gospodarstwo (maks. 250 słów)
Skutki/ wyniki wdrożenia innowacji przez gospodarstwo (maks. 250 słów)
3|3