KSIĄŻECZKA ZDROWIA do celów sanitarno – epidemiologicznych

Wzór 2
Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 6 marca 2003 r. (poz. 551)
pieczątka pracodawcy
KSIĄŻECZKA ZDROWIA
do celów sanitarno – epidemiologicznych
..................................................................
nazwisko i imię
................
rok urodzenia
...................................................................
miejsce zamieszkania
..................................................................
rodzaj wykonywanej pracy i data rozpoczęcia
Uwaga! Książeczkę zdrowia przechowuje osoba badana.
Str. 1
Data badania
lekarskiego
1
Data
Stacja sanitarnobadania na
epidemiologiczna, w
nosicielstwo
której dokonano
zarazków
badania, oraz numer
chorób
karty badania
jelitowych*
2
3
*dur brzuszny, dury rzekome A, B, C, inne pałeczki z
rodzaju Salomonella i Shigella
Str. 2
Określenie, czy
istnieją
przeciwwskazania
do pracy oraz czy
mają one charakter
trwały, czy
okresowy
4
Data
następnego
badania
Podpis
lekarza
Uwagi i adnotacje
organu Państwowej
Inspekcji Sanitarnej
5
6
7
Str. 3