Druk pełnomocnictwa do podpisywania i składania korekt deklaracji

...................., dnia ....................
PEŁNOMOCNICTWO
DO PODPISYWANIA DEKLARACJI I KOREKTY DEKLARACJI
Ja,
niżej
podpisany/a:
……………………………………............................................................................................................
adres: ………………………………………...................................................................PESEL: ………………………………..…..............
ustanawiam pełnomocnika w osobie:
……………………………………………………………………………………., legitymującego się dowodem osobistym nr ……………………….
(imię
i
nazwisko)
wydanym
przez: ………………………….....................................................................................................................................................
Na podstawie 80a § 1 i 2 oraz art. 137 § 1,2 i 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku - Ordynacja podatkowa (tekst jedn.:
Dz. U. z 2015 r. poz. 613 z późn. zm.) upoważniam pełnomocnika do podpisania i złożenia w moim imieniu deklaracji
oraz korekty deklaracji dotyczącej wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi jak również jej
uzasadnienia.
…………………………………………………
…..……………………………………………
Podpis mocodawcy
Podpis pełnomocnika
UIŚCIŁEM/AM OPŁATĘ SKARBOWĄ W KWOCIE 17 ZŁ NA RACHUNEK BANKOWY PKO BANK POLSKI S.A.
NR RACHUNKU: 62 1020 5402 0000 0302 0365 3466 TYTUŁEM: OPŁATA SKARBOWA ZA ZŁOŻONE
PEŁNOMOCNICTWO W DNIU: ……………………………………………………………..
JESTEM ZWOLNIONY/A Z OPŁATY SKARBOWEJ NA PODSTAWIE: ………..…………………………………………..………………
….…………………………………………………………………………………… (NALEŻY PODAĆ PODSTAWĘ PRAWNĄ
ZWOLNIENIA I/LUB W ZAŁĄCZENIU NALEŻY PRZEDSTAWIĆ DOKUMENTY ŚWIADCZĄCE O ZWOLNIENIU Z
OPŁATY) Uwaga!!
W przypadku pełnomocnictwa udzielanego osobie będącej małżonkiem, wstępnym (rodzice, dziadkowie,
pradziadkowie), zstępnym (dzieci, wnuki, prawnuki) lub rodzeństwem mocodawcy, złożenie pełnomocnictwa dla
tych osób nie podlega opłacie skarbowej, lecz należy poniżej podać rodzaj pokrewieństwa pełnomocnika:
(np. matka, córka, babcia itp.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
W załączeniu:
- dowód wpłaty lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty potwierdzający wniesienia opłaty, - dokumenty
świadczące o zwolnieniu z opłaty skarbowej.