Sprawozdanie ze spotkania

SPRAWOZDANIE ze spotkania naukowego
Radiosynowektomia – radioizotopowa metoda leczenia
stanów zapalnych błony maziowej stawów obwodowych
Sobota 25 lutego 2012 r. godz. 10.00
Warszawa – Międzylesie, ul. Żegańska 46a
W dniu 25 lutego 2012 roku w sali wykładowej lecznicy Nukleomed w Warszawie odbyło się
interdyscyplinarne spotkanie naukowe poświęcone radiosynowektomii stawów obwodowych (RSO). Wzięli w nim
udział lekarze ortopedzi, reumatolodzy, interniści i specjaliści medycyny nuklearnej, w tym prof. Jarosław Czubak
z Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego CMKP im. Prof. A. Grucy w Otwocku, prof. Leszek Królicki
z Uniwersytetu Medycznego w Warszawie i prof. Manfred Fisher z Uniwersytetu Medycznego w Kassel (Niemcy),
stosujący lub pragnący rozpocząć radioizotopowe leczenie stanów zapalnych błony maziowej stawów u swoich
pacjentów. Spotkanie otworzył i poprowadził dr Krzysztof Toth z lecznicy Nukleomed w Warszawie.
Wykład inauguracyjny wygłosił prof. Leszek Królicki (LK), Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny
nuklearnej. Na wstępie profesor wspomniał o ogromnym postępie w rozwoju nowych metod diagnostycznych w
Europie, podkreślając przewagę badań hybrydowych SPECT/CT, PET/CT i PET/MRI nad klasycznymi metodami
obrazowania. Zaznaczył, że w Unii Europejskiej wśród wykorzystywanych w codziennej praktyce lekarskiej metod
diagnostycznych, procentowy udział badań scyntygraficznych już dziś jest bardzo wysoki, a w następnych latach
będzie nadal wzrastał kosztem tradycyjnych metod radiologicznych. Obecnie w Europie spośród
wykorzystywanych w diagnostyce metod obrazowych około 50% badań w kardiologii i 55% w schorzeniach układu
kostnego stanowią badania scyntygraficzne. Wg prognoz technopolis (jest to metoda przewidująca rozwój nowych
technologii i ich wykorzystanie w przyszłości), nastąpi zmniejszenie ilości wykonywanych badań klasycznych,
a wzrośnie wykorzystania w diagnostyce badań hybrydowych. Ich podstawową zaletą jest bowiem zobrazowanie
morfologii i funkcji narządu w jednym badaniu.
W drugiej części prezentacji Profesor Królicki przedstawił rys historyczny oraz wytyczne Europejskiego
Towarzystwa Medycyny Nuklearnej dotyczące radioizotopowego leczenia stawów. Przypomniał, że istotą leczenia
radioizotopowego jest zahamowanie rozrostu błony maziowej dzięki wykorzystaniu energii promieniowania beta
podanych dostawowo radiokoloidów. Sfagocytowany przez synowiecyty izotop emituje energię, która prowadzi
do obumarcia nadreaktywnych komórek, przez co hamuje miejscowe wydzielanie płynu i czynników zapalnych
w stawie, a w ostateczności uwalnia od bólu i poprawia kinetykę stawu. LK dokładnie omówił właściwości
izotopów stosowanych w RSO: itru-90, renu-186 i erbu-169 oraz podkreślił znaczenie odpowiedniego ich doboru
w zależności od wielkości stawu i grubości błony maziowej. Właściwa izotopowi przenikliwość promieniowania
beta warunkuje bowiem jego działanie w obrębie stawu. Z tego względu w leczeniu stawów kolanowych
stosowany jest izotop itru-90, o średniej przenikliwości w tkankach miękkich na 3,6 mm, stawów średnich, takich
jak staw nadgarstkowy, łokciowy, barkowy, biodrowy i skokowy – izotop renu-186, o maksymalnej przenikliwości
1,1 mm, a stawów drobnych rąk i stóp – izotop erbu-169 o przenikliwości 0,3 mm. Wśród czynników mających
wpływ na efektywność leczenia, LK szczególną uwagę zwrócił na właściwą kwalifikację pacjentów opartą na ścisłej
Radiosynowektomia izotopowa – sprawozdanie ze spotkania naukowego
Autor: dr n. med. Dorota Jurgilewicz
1
współpracy lekarzy medycyny nuklearnej z klinicystami. Według wytycznych EANM leczenie radioizotopowe
stawów ma charakter leczenia wyłącznie objawowego i powinno być stosowane u pacjentów, u których ból lub
inne dolegliwości w obrębie stawu istotnie ograniczają aktywność ruchową lub wymagają stałego przyjmowania
środków przeciwbólowych. RSO może być stosowane w następujących jednostkach chorobowych:











reumatoidalne zapalenie stawu (rzs)
łuszczycowe zapalenie stawu (łzs)
spondyloartropatie reaktywne
inne zapalenia stawów, np. borelioza
choroba behcet´a
przetrwałe wysięki stawowe
hemofilia
zapalenie w przebiegu obecności kryształów pirofosforanów wapnia (cppd)
barwnikowe kosmkowo – guzkowe zapalenie błony maziowej
przetrwałe wysięki po protezowaniu stawów
zapalenia niesklasyfikowane, jeżeli głównymi objawami są zapalenie, pogrubienie maziówki i
wysięk
W przypadku zastosowania innych form terapii leczenie izotopowe powinno być przeprowadzane nie
wcześniej niż 6 tygodni po implantacji stawu i 2 tygodnie po uprzedniej biopsji stawu. W razie konieczności
ponownego podania izotopu odstęp czasowy powinien wynosić minimum 6 miesięcy. Bezwzględnymi
przeciwwskazaniami do RSO są: ciąża, karmienie piersią, miejscowy stan zapalny skóry i pęknięcie torbieli Beckera.
Chociaż znaczny stopień niestabilność stawu i/lub znaczne uszkodzenie chrząstki stawowej stanowią według
zaleceń europejskich jedynie względne przeciwwskazanie do RSO, w praktyce nie stosuje się leczenia u takich
pacjentów z uwagi na brak efektu przeciwbólowego i wysokie ryzyko powikłań. Dzieci i osoby poniżej 20 roku
życia mogą być leczone radioizotopowo, po dokładnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka ewentualnych
powikłań.
Spośród badań, które powinny być wykonane w ramach kwalifikacji do RSO, LK rekomenduje badanie
ultrasonograficzne i scyntygrafię dynamiczną kości. Badanie usg pozwala dokładnie ocenić grubość błony
maziowej i obecność płynu wysiękowego oraz ocenić struktury więzadłowe w stawie, natomiast badanie
scyntygraficzne określa stan czynnościowy błony maziowej stawu. Zwiększony wychwyt znacznika
osteotropowego w fazie naczyniowej i miąższowej przemawia za wysoką aktywnością metaboliczną błony
maziowej i jest dobrym wskaźnikiem kwalifikacyjnym. Niezmiernie istotna jest tu ścisła współpraca pomiędzy
klinicystami i specjalistami medycyny nuklearnej, gdyż efekty lecznicze zależą w dużej mierze od momentu,
w którym spośród wielu form leczenia zastosowana zostanie metoda radioizotopowa. Ważne jest, by RSO
przeprowadzać we wczesnych fazach choroby zwyrodnieniowej i w aktywnych fazach chorób
autoimmunologicznych czy odczynowych. Jednymi z nowszych metod wykorzystywanych w ocenie aktywności
procesu zapalnego są scyntygrafie ze znacznikami swoistymi. LK zacytował prace Martinsa
i wsp.
o zastosowaniu znakowanych przeciwciał monoklonalnych anty-CD3 oraz Rogier’a i wsp. o badaniu
scyntygraficznym ze znakowanymi monocytami. Wskazaniem klinicznym do zastosowania RSO w leczeniu
zapalenia stawów w przebiegu hemofilii są co najmniej dwa dostawowe wylewy krwotoczne w przebiegu choroby.
Natomiast u pacjentów z barwnikowym kosmko-grudkowym zapaleniem błony maziowej Kat i Shabat zalecają
leczenie kompleksowe – zabieg operacyjny, a następnie uzupełniające leczenie radioizotopowe. Leczenie
radioizotopowe powinno być przeprowadzane w zakładzie medycyny nuklearnej, dysponującym odpowiednimi
Radiosynowektomia izotopowa – sprawozdanie ze spotkania naukowego
Autor: dr n. med. Dorota Jurgilewicz
2
warunkami lokalowymi i wykwalifikowaną kadrą. Dokładne podanie radiofarmaceutyku do jamy stawowej
powinno absolutnie przebiegać w warunkach aseptycznych. Zalecane są nakłucia w torze wizyjnym rtg lub usg,
gdyż homogenne rozmieszczenie radiokoloidu w stawie warunkuje skuteczność terapii. Pacjent powinien być
poinformowany o możliwości przejściowego nasilenia dolegliwości bólowych w 1-2 tygodniu leczenia.
Restrykcyjne unieruchomienie stawu na 48 godzin do minimum zmniejsza ryzyko powikłań, takich jak cofnięcie
się izotopu do kanału wkłucia i odczyn martwiczy skóry. Obecnie zalecane jest jednoczasowe podanie dostawowe
sterydu (np. triamcinolonu 40 mg/1 ml do stawów dużych i średnich, 20 mg/0,5 ml do stawów małych).
Omawiając skuteczność radiosynowektomii izotopowej LK podkreślił, że leczenie ma charakter
objawowy, a efekty leczenia w postaci usprawnienia ruchomości stawu, zmniejszenia bólu i obrzęku oraz ogólnej
poprawy jakości życia są opóźnione. Pierwsza wizyta kontrolna powinna odbyć się po 6-8 tygodniach. Profesor
zaznaczył, że brak poprawy klinicznej po około 6 tygodniach po podaniu izotopu przemawia za niepewnym
wynikiem terapii. U części pacjentów skuteczne bywa podanie drugiej dawki izotopu. Powtórzenie terapii
powinno mieć miejsce nie wcześniej niż po 6 miesiącach.
Omawiając skuteczność radiosynowektomii LK zaznaczył, że zarówno w materiale własnym, jak i w
przeglądzie literaturowym obserwuje się lepszą odpowiedź na leczenie w chorobach o podłożu
autoimmunologicznym (RZS, ŁZS) i odczynowym (chlamydioza, borelioza) niż w artropatiach zwyrodnieniowych.
Profesor przytoczył między innymi pracę Rau i wsp. („Multicenter study of radiosynoviorthesis” 2004), w której
oceniono wpływ RSO na stan kliniczny i na jakość życia u 691 chorych. Największą skuteczność terapii
zaobserwowano u pacjentów z RZS (78-80%) w I i II stadium choroby. U chorych z innymi schorzeniami
i w bardziej zaawansowanych stadiach RZS poprawę kliniczną zaobserwowano jedynie u 56%, a poprawę jakości
życia u 59% leczonych. LK zacytował również pracę Markau i wsp. (2009), którzy opublikowali sześciomiesięczne
wyniki leczenia itrem-90 76 pacjentów z nasilonymi bólami kolan w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów.
Ustąpienie dolegliwości bólowych zaobserwowano aż u 89%, a poprawę ruchomości stawu u 65%. Autorzy
stwierdzili, że skuteczność terapii izotopowej zapalenia błony maziowej stawów kolanowych zależy od czasu
trwania choroby, zaawansowania zmian i wieku pacjenta. Lepszą odpowiedź uzyskiwano u pacjentów młodszych,
z mniej nasilonymi zmianami stawowymi. Podobne wnioski opublikował Kresnik i wsp (2002), natomiast wg
Farahatiego i wsp. (2002) czas trwania zapalenia stawu nie jest czynnikiem wpływającym na skuteczność RSO.
Znaczne ustąpienie dolegliwości bólowych zaobserwowano u 78% leczonych, w różnym czasie od początku
wystąpienia dolegliwości. Na zakończenie Profesor podkreślił, iż mimo zastosowania substancji
promieniotwórczych leczenie izotopowe stawów jest całkowicie bezpieczne w aspekcie ekspozycji na
promieniowanie jonizujące. Profesor zacytował pracę Vuoreli i wsp., w której oceniono wskaźniki rozwoju
karcynogenezy u pacjentów poddanych RSO stawów kolanowych. Autorzy wykazali, że dostawowe podanie
itru-90 nie ma wpływu na rozwój choroby nowotworowej innego narządu, a wskaźnik rozwoju raka u pacjentów
poddanych RSO był niemal dwukrotnie mniejszy niż w grupie kontrolnej. W podsumowaniu LK zaznaczył, że
jedynie dzięki współpracy pomiędzy lekarzami klinicystami i medykami nuklearnymi będzie można w pełni
wykorzystać możliwości terapii radioizotopowych, które w naszym kraju nadal są niedoceniane
i stosowane znacznie rzadziej niż w Europie, a niejednokrotnie mogą stanowić ważną dodatkową opcję
terapeutyczną w ręku lekarzy ortopedów.
W drugiej części spotkania swoje wyniki leczenia izotopowego przewlekłych zapaleń stawów
obwodowych przedstawili lekarze o dużym doświadczeniu własnym.
Jako pierwsza głos zabrała specjalista medycyny nuklearnej dr Maria Płazińska (MP). Przedstawiła ona
doświadczenia własne z Pracowni Medycyny Nuklearnej Szpitala Uniwersyteckiego w Warszawie. Zabieg RSO
Radiosynowektomia izotopowa – sprawozdanie ze spotkania naukowego
Autor: dr n. med. Dorota Jurgilewicz
3
przeprowadzono u 555 pacjentów, w tym u 460 kobiet i 95 mężczyzn. 243 chorych było leczonych z powodu
przewlekłych dolegliwości stawowych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, 291-w przebiegu
osteoartropatii (OA), a 21 miało łuszczycowe zapalenia stawów. Leczono wszystkie rodzaje stawów, przy czym
najwięcej RSO dotyczyło stawów kolanowych, barkowych, nadgarstkowych i drobnych stawów rąk. U około 2/3
pacjentów podano izotop dwukrotnie. MP dokładnie omówiła metodologię RSO i pokazała serię zdjęć
wykonanych podczas przeprowadzanych zabiegów. Szczególną uwagę dr Płazińska zwróciła na konieczność
wykonywania radiosynowektomii pod kontrolą wizyjną. Należy pamiętać, że podanie radiofarmaceutyku nie jest
jednoznaczne z podaniem sterydu. Konsekwencje podania poza staw substancji izotopowej są znacznie
poważniejsze niż podczas podania leku. Niedokładne, zbyt płytkie lub zbyt głębokie wstrzyknięcie itru-90,
renu-186 lub erbu-69 może spowodować martwicę tkanek miękkich. MP zasugerowała, aby bezpośrednio po
iniekcji itru-90 do stawu kolanowego wykonywać artroscyntygrafię w celu udokumentowania rozkładu
radiofarmaceutyku w stawie. W ocenie skuteczności leczenia izotopowego uwzględniano zmianę szerokości błony
maziowej i ilości wysięku w obrębie stawu ocenianych w badaniu usg, obrzęk stawu określany pomiarem obwodu
stawu w cm, ból , ruchomość w stawie oraz dobową ilość przyjmowanych środków przeciwbólowych. MP
przedstawiła wyniki leczenia stawów kolanowych z użyciem izotopu itru-90 u 40 pacjentów oceniane w 6. i 12.
miesiącu po wykonanym zabiegu. Podkreśliła, że w terapii izotopowej właściwy efekt leczenia powinien być
oceniany z opóźnieniem. Wg przeprowadzonej statystyki procent pacjentów, u których stwierdzono poprawę
kliniczną, wynosił około 75% w 6 miesiącu po leczeniu i około 80% w 24 miesiącu po leczeniu. Na zakończenie MP
podsumowała zalety radioizotopowego leczenia stawów, podkreślając że:










jest to leczenie ambulatoryjne,
po zabiegu nie jest potrzebna rehabilitacja,
leczenie jest możliwe u chorych z wysokim ryzykiem operacyjnym,
możliwe jest leczenie kilku stawów jednocześnie lub w krótkim odstępie czasu,
terapię można powtórzyć,
zazwyczaj wystarcza jednorazowe podanie radiofarmaceutyku
RSO jest alternatywą do inwazyjnych metod (artroskopii lub zabiegu operacyjnego),
efekty terapeutyczne utrzymują się w czasie u wysokiego odsetka chorych z różnymi
postaciami aktywnego zapalenia stawów obwodowych,
wskutek RSO zmniejsza się ilość stosowanych przez pacjentów leków przeciw bólowych,
RSO poprawia komfort życia pacjentów.
Następnie wyniki własne leczenia izotopowego przewlekłych stanów zapalnych błony maziowej stawów
kolanowych w imieniu dr Tomasza Gołąba i swoim przedstawił ortopeda dr Bogusław Musiał (BM). Na wstępie
BM zaznaczył, że w literaturze niewiele jest doniesień o wynikach leczenia izotopowego stawów w jednostkach
chorobowych innych niż RZS i hemofilia. W Zakładzie Medycyny Nuklearnej Clinica Medica w Tychach, spośród
124 chorych poddanych kwalifikacji do RSO, leczenie zastosowano u 90. Wykonano 89 radiosynowektomii
z użyciem itru-90 u pacjentów z OA i 12 zabiegów u chorych z RZS. W ocenie efektywności leczenia zastosowano
kryteria opublikowane przez Blachuta i wsp., uwzględniające subiektywne odczucie poprawy, poprawę
ruchomości w stawie i wznowę dolegliwości. Wśród pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów bardzo dobre
i dobre wyniki terapii uzyskano u 52% leczonych, zadawalające u 37%, natomiast u 11 % stwierdzono brak efektu.
W przedstawionym materiale najlepsze wyniki leczenia (około 80% skuteczność) wykazano u pacjentów
z łuszczycowym zapaleniem stawów, w przebiegu dny moczanowej (około 80% skuteczność) i w RZS (około 60%
skuteczność). BM zaznaczył, że w piśmiennictwie wiele prac jest poświęconych radioizotopowemu leczeniu
stawów obwodowych w RZS i ŁZS, brakuje natomiast doniesień na temat leczenia choroby zwyrodnieniowej
Radiosynowektomia izotopowa – sprawozdanie ze spotkania naukowego
Autor: dr n. med. Dorota Jurgilewicz
4
stawów, a taka grupa pacjentów przeważała w przedstawionym materiale własnym. Wspomniał o doniesieniu
Deutscha i wsp., którzy przeanalizowali wyniki RSO z 72 ośrodków niemieckich u pacjentów leczonych z powodu
dolegliwości bólowych w przebiegu RZS w latach 1975-1992. Po rocznej i dłuższej obserwacji bardzo dobre
i dobre wyniki leczenia uzyskano u 60-80% chorych poddanych synowiortezie.
Kolejną prezentację pt. „Radiosynowektomia w praktyce ortopedy – 3 lata doświadczeń” wygłosił
dr Piotr Godek (PG). Na wstępie PG podziękował doktorowi Tothowi za zainteresowanie tematem RSO oraz
zainicjowanie wprowadzenia tej szczególnej metody w zakres działań Pracowni Medycyny Nuklearnej lecznicy
Nukleomed.
Podczas trzyletniej współpracy z dr Krzysztofem Tothem w lecznicy Nukleomed w Warszawie, w latach
2009-2011 wykonano 333 zabiegi radiosynowektomii. 290 zabiegów dotyczyło stawów kolanowych,
11 – nadgarstkowych, 10 – drobnych stawów rąk, 9 – stawów barkowych, 8 – skokowych, a 3 – stawów
łokciowych. W dwóch przypadkach podjęto próbę leczenia kaletek przedrzepkowych. Spośród leczonych
przeważającą grupę 171 pacjentów stanowiły osoby z nasilonymi zmianami zwyrodnieniowymi, 27 chorych było
leczonych z powodu nasilenia dolegliwości stawowych w przebiegu RZS, 4 – w przebiegu ZZSK, a jeden pacjent
cierpiał na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS). W 30 przypadkach zastosowano dwukrotną
iniekcję izotopu, a u 9 osób powtórzono RSO trzykrotnie. U wszystkich pacjentów przed leczeniem wykonywano
badanie ultrasonograficzne stawu z oceną grubości błony maziowej i ilości płynu wysiękowego. U niektórych
pacjentów stan zapalny błony maziowej stawu oceniano na podstawie trójfazowej scyntygrafii dynamicznej. Do
leczenia kwalifikowano pacjentów, u których wykazano zwiększoną kumulację znacznika (HMDP-Tc99m)
w obrębie stawu w miąższowych fazach badania scyntygraficznego i/lub z przerostem błony maziowej stawu
stwierdzonym w badaniu ultrasonograficznym. Podobnie jak dr Płazińska, PK zilustrował swój wykład zdjęciami
z przeprowadzanych zabiegów. Wszystkie podania izotopów wykonywane były pod kontrolą usg. Po podaniu
odpowiedniego izotopu do jamy stawowej wstrzykiwano glikokortykosteryd (betametazon 7mg/ml).Po zabiegu
stawy były unieruchamiane za pomocą ortez, gdyż jak już wspomniano właściwe unieruchomienie leczonego
stawu jest bowiem warunkiem koniecznym prawidłowej dystrybucji znacznika w jamie stawowej i zapobiega
cofnięciu się radioaktywnego koloidu do kanału wkłucia. U wszystkich pacjentów stosowano profilaktykę
przeciwzakrzepową. Do oceny skuteczności RSO PG wykorzystywał tzw. subiektywną ocenę satysfakcji pacjenta,
obejmującą poziom bólu, zakres ruchomości stawu, codzienną aktywność. U 178 pacjentów oszacowano w ten
sposób poprawę jakości życia w skali od 0 do 100%. Z obserwacji własnych i z danych literaturowych PG
zaobserwował, że najwyższą skuteczność leczenia uzyskiwano u pacjentów z MIZS (80% poprawy) a najniższą
u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi w największym stadium zaawansowania choroby, w którym doszło
do zaburzenia osi symetrii stawu (25%). Wysoką satysfakcję z leczenia zgłaszali pacjenci z RZS (70%)
i z reaktywnym zapaleniem stawów (60%). Analizując materiał własny PG wysnuł hipotezę, że jednym z istotnych
czynników predykcyjnych satysfakcji pacjenta może być zmiana grubości błony maziowej w trakcie terapii. Z jego
obserwacji wynika, że pacjenci, u których doszło do największego zmniejszenia grubości maziówki zgłaszali
największą poprawę w zakresie ustąpienia dolegliwości bólowych i ruchomości stawu. Ważne jest również, by
leczyć wyłącznie stawy z zachowaną osiowością. W czasie wystąpienia PG bardzo wnikliwie ustosunkował się do
powikłań jakie wystąpiły u leczonych chorych. W trakcie trzyletniego okresu obserwacji zdarzyło się jedno
poważne powikłanie ciężkie pod postacią martwicy skóry w miejscu podania izotopu. Analizując ten przypadek PG
zaznaczył, że była to jedna z pierwszych leczonych pacjentek. Doszło do martwicy skóry w strefie przedrzepkowej,
prawdopodobnie z uwagi na niepełnowartościową barierę ściany kaletki (w odróżnieniu od bariery torebki
stawowej), mimo istniejącego wyraźnie przerostu błony maziowej. Stąd w ocenie PG stosunkowo wysokie ryzyko
wystąpienia podobnych powikłań po podaniu izotopu przewyższa ewentualne zyski leczenia przewlekłych zapaleń
Radiosynowektomia izotopowa – sprawozdanie ze spotkania naukowego
Autor: dr n. med. Dorota Jurgilewicz
5
kaletek maziowych. Pozostałe powikłania miały charakter zmian określanych jako lekkie i były to: 3 oparzenia
powierzchowne, 6 punktowych przebarwień w miejscu podania radiofarmaceutyku, 4 przejściowe nasilenia
dolegliwości bólowych w obrębie leczonego stawu oraz 1 ropne zapalenie stawu. PG podkreślił wagę bardzo
restrykcyjnego unieruchomienia leczonych stawów. Zauważył, że po wprowadzeniu zasady, iż pacjenci po RSO
kolana mają całkowicie unieruchomioną kończynę dolną i są odwożeni do wyjścia (a nie wychodzą sami), nie
obserwuje się punktowych przebarwień skóry w miejscu wkłucia ani innych powikłań. Omawiając wymienione
działania niepożądane PG podkreślił wagę spotkań interdyscyplinarnych i wymianę doświadczeń pomiędzy
ośrodkami i lekarzami różnych dziedzin. PG jest przekonany, że jedynie bezpośredni kontakt pomiędzy
ortopedami i medykami nuklearnymi pozwala uściślić wskazania do RSO, a co za tym idzie zoptymalizować grupę
pacjentów, u których ta metoda przyniesie największe korzyści. Wykorzystując fakt, że właśnie w trakcie spotkań
interdyscyplinarnych możliwe jest przedyskutowanie konkretnych problemów klinicznych, PG zwrócił się do
zaproszonych gości z prośbą o podjęcie dyskusji w celu uściślenia następujących kwestii:
1/ czy całkowite odsłonięcie warstwy podchrzęstnej nie sprzyja martwicy kości?
2/ czy brak pełnowartościowej torebki stawowej wyklucza możliwość zastosowania RSO? Określenie
stanu kaletki maziowej bywa bowiem bardzo trudne, na przykład w stawie barkowym.
3/ czy RSO powinna być stosowana w leczeniu cysty podkolanowej?
4/ czy RSO powinna być stosowana w leczeniu kaletki przedrzepkowej?
Zarówno lekarze ortopedzi jak i specjaliści medycyny nuklearnej przyjęli następujące stanowisko:
Ad.1. RSO jest terapią objawową i może być stosowana tylko w stawach o przerośniętej błonie
maziowej, z zachowaną warstwą chrzęstną, która ochrania okostną przed energią promieniowania jonizującego.
Z tego względu należy zawsze dokładnie ocenić grubość błony maziowej i dokonać wyboru radiofarmaceutyku
o odpowiednim zasięgu promieniowania beta w tkankach miękkich. Prof. Fisher przypomniał, że zasięg ten został
ściśle naukowo określony i wynosi dla izotopu itru-90 – 3,6mm, dla izotopu Renu-186 – 1,1 mm a dla erbu-169
– 0,3 mm.
Ad2. RSO powinna mieć zastosowanie wyłącznie w stawach stabilnych o zachowanej torebce stawowej.
Ad3. Doświadczenia z leczeniem cysty podkolanowej są dyskusyjne. Mimo doniesień literaturowych
(głównie Moddera i wsp., 1995) o skuteczności tej formy leczenia po wstrzyknięciu izotopu do cysty Beckera, PG
nie zaleca szerokiego stosowania RSO w tej grupie pacjentów. Z kolei prof. Fisher zaznaczył, że z dobrym efektem
można leczyć pacjentów, u których zachowany jest mechanizm wentylowy, co można sprawdzić uciskając torbiel
głowicą usg i obserwując przepływ płynu.
Ad4. Zdaniem PG z uwagi na wysokie ryzyko powikłań, na podstawie własnych doświadczeń nie
rekomenduje on stosowania radisynowiortezy w leczeniu kaletek.
Bezpieczeństwo terapii radioizotopowej stawów było tematem przewodnim wykładu pt.: „60 years of
intra-articular radionuclide therapy radiosynovectomy – a safe procedure?”, który gościnnie wygłosił
prof. Manfred Fisher (MF) z Uniwersytetu Medycznego w Kassel (Niemcy). W ciągu kilkudziesięciu lat doświadczeń
w zakresie radiosynowektomii Niemcy MF podkreślił, że zasadniczym warunkiem powodzenia i bezpieczeństwa
terapii radioizotopowej stawów jest właściwa kwalifikacja pacjenta. Należy zawsze pamiętać, że leczenie jest
leczeniem objawowym i ma na celu zniszczenie przerośniętej, pobudzonej zapalnie błony maziowej stawu
Radiosynowektomia izotopowa – sprawozdanie ze spotkania naukowego
Autor: dr n. med. Dorota Jurgilewicz
6
z zachowaniem pozostałych elementów strukturalnych. Nie można podawać izotopu dostawowo pacjentom,
u których istnieje możliwość kontaktu radiokolidu z tkanką kostną, należy więc zawsze dokonać nie tylko oceny
funkcjonalnej ale również określić warunki morfologiczne stawu. Uszkodzenie chrząstki z odsłonięciem tkanki
kostnej w stawie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia izotopowego z uwagi na wysokie ryzyko
rozwoju miejscowej martwicy kości. Należy przy tym pamiętać, że martwicę kości wywołuje wiele innych
czynników, takich jak: uraz, hemoglobinopatie, choroba kesonowa, zaburzenia metaboliczne (hyperkortyzolemia,
hyperlipidemia), ostra i przewlekła niewydolność nerek, stany po oparzeniach i inne (Mirzai i wsp. 1999). MF
podkreślił, że w przy prawidłowym doborze radiofarmaceutyku nie ma możliwości uszkodzenia warstwy kostnej,
gdyż zasięg promieniowania beta w obrębie tkanek miękkich dla każdego izotopu jest ściśle określony, a dawka
pochłonięta promieniowania na powierzchni kostnej jest mniejsza niż podczas często stosowanych zabiegów
radioterapii. Profesor zacytował prace eksperymentalne Makela i wsp., w których badano histologicznie zmiany
w obrębie chondrocytów pobieranych z powierzchni stawowych królików po dostawowej iniekcji roztworu
izotopu Holmu-166. Podczas kilkudziesięciu lat stosowania metody w Niemczech i w Europie najlepsze efekty
leczenia uzyskiwano u pacjentów we wczesnych fazach zmian odczynowych w obrębie stawów. Z tego względu
w Niemczech RSO poddawani są obecnie jedynie pacjenci w I i II stadium wg klasyfikacji Steinbrockera oceny
stanu funkcjonalnego stawów w RZS i /lub wg klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego.
Spośród metod diagnostycznych wykorzystywanych w ocenie nasilenia procesów zapalnych w obrębie stawów
u pacjentów z planowanym leczeniem izotopowym MF rekomenduje trójfazową scyntygrafię kości, badanie
radiologiczne i badanie ultrasonograficzne. Powołując się na prace Avrala (2005) i Conaghana (2010) MF
zaznaczył, że spośród szeregu wskaźników prognostycznych niekorzystnego rozwoju zmian zapalnych w obrębie
stawu kolanowego, prowadzących do konieczności wstawienia protezy stawowej, najważniejszym okazał się
nawrót wysięku stawowego. Omawiając bezpieczeństwo synowektomii izotopowej profesor Fisher przedstawił
wyniki raportu rejestracji działań niepożądanych preparatów stosowanych w radiosynowektomii w latach 19902010. Na około 831 000 radiosynowektomii zgłoszono jedynie 28 ciężkich działań niepożądanych (tzw. SAE, z ang.
serious adverse event) i 40 powikłań określanych jako nie-ciężkie. Spośród SAE – 17 stanowiły ostre infekcje
stawowe, a więc czynnik zależny od sposobu przeprowadzenia iniekcji, a nie od podania izotopu
promieniotwórczego. Wg MF niewiele jest procedur medycznych o tak korzystnym profilu bezpieczeństwa.
W dyskusji między wykładami poruszono wiele aspektów praktycznych.
Profesor Czubak zaznaczył, że jednym z poważnych problemów ortopedycznych są nawracające wysięki
w stawach poddanych endoprotezowaniu i zapytał, czy można wykorzystać metodę radioizotopową w tej grupie
pacjentów. Zarówno profesor Królicki, jak i profesor Fisher podkreślili, że RSO jest bardzo skuteczną metodą
w takich przypadkach, ale powinno się przestrzegać zasady, by nie podawać dostawowo izotopu przed upływem
6 miesięcy od zabiegu ortopedycznego. Profesor Fisher zaznaczył, że Niemczech grupa pacjentów poddanych RSO
po wszczepieniu endoprotezy jest bardzo liczna, efekty są bardzo dobre i ortopedzi chętnie współpracują
z medykami nuklearnymi w tym zakresie. W przypadkach tych bowiem zastosowanie RSO często pozwala uniknąć
kłopotliwej i kosztownej reoperacji.
Jedno z pytań praktycznych dotyczyło kwestii osoby, która może dokonywać dostawowej iniekcji
izotopu. LK wyjaśnił, że powinien to być lekarz posiadający umiejętności i doświadczenie w tym zakresie. Z uwagi
na podanie substancji promieniotwórczej i możliwość powikłań znacznie poważniejszych niż przy podawaniu
sterydów lub innych leków dostawowo, iniekcja izotopu powinna być dokonywana po potwierdzeniu obecności
igły w stawie, najlepiej pod kontrolą usg. Samo wstrzyknięcie dostawowe radiokolidu może być wykonane przez
lekarza ortopedę, reumatologa czy lekarza innej specjalności – nie ma wymogu, że ma to być specjalista medycyny
nuklearnej. Natomiast leczenie musi odbywać się w pracowni lub zakładzie medycyny nuklearnej, gdyż tylko takie
Radiosynowektomia izotopowa – sprawozdanie ze spotkania naukowego
Autor: dr n. med. Dorota Jurgilewicz
7
jednostki są przystosowane do odpowiedniej pracy z izotopami promieniotwórczymi. Warunkiem koniecznym jest
też kooperacja z lekarzem medycyny nuklearnej, który odpowiada za dobór izotopu i jego dawki, i jeżeli nie
dokonuje wstrzyknięcia osobiście, musi być przy nim obecny.
Kolejną kwestią jaką poddano dyskusji były różnorodność jednostek chorobowych prowadzących do
zapaleń stawów i wielorakość ich podziałów klinicznych. Zauważono, że ani ból, ani szerokość przerośniętej błony
maziowej nie są czynnikami, które mogą stanowić wytyczną do zakwalifikowania pacjenta do RSO. Prof. Czubak
zaznaczył, że podstawą powinna być dokładna diagnoza etiologii zapalenia i zastosowanie kryteriów właściwych
dla danej jednostki chorobowej. Dr Płazińska podkreśliła, że u pacjentów kierowanych do RSO przez
reumatologów, leczone są jedynie stawy w fazie ostrej zapalenia. Do terapii kwalifikowani są wyłącznie pacjenci,
u których czynny proces zapalny w obrębie tkanek miękkich stawu jest potwierdzony scyntygraficznie. Natomiast
prof. Fisher ponownie zaakcentował fakt, że w Niemczech po okresie szerokiego stosowania synowiortezy
u wszystkich pacjentów z bólem i wysiękiem w przebiegu osteoartrozy, obecnie do leczenia kwalifikowane są
jedynie osoby we wczesnych stadiach choroby, tj pacjenci, u których nie stwierdza się nasilonych zmian kostnych
(osteofity, zniekształcenia stawów).
Z uwagi na unieruchamianie stawów podczas RSO, poruszono również problem profilaktyki
przeciwzakrzepowej. W niektórych ośrodkach wszyscy pacjenci, u których leczono izotopowo stawy kolanowe
mieli podawaną heparynę drobnocząsteczkową, w innych nie stosowano jej w ogóle. W opinii zarówno profesora
Fishera, prof. Czubaka jak i prof. Królickiego – nie ma potrzeby obligatoryjnego stosowania leku
przeciwkrzepliwego u wszystkich leczonych pacjentów, natomiast powinno się zachować szczególną czujność
u pacjentów obarczonych ryzykiem zatorowości. Zalecono, by w ramach kwalifikacji do leczenia określać ryzyko
potencjalnych powikłań zatorowych i stosować fraksyparynę u pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi, po
incydencie zatorowo-zakrzepowym lub innymi czynnikami ryzyka. Jednocześnie prof. Fisher zaznaczył, że nawet
podczas leczenia stawów kolanowych nie zaleca się pacjentom całkowitego unieruchomienia, ale wręcz zachęca,
by zachowując nieruchomienie w stawie kolanowym samodzielnie korzystać z toalety, czy poruszać palcami stóp.
W podsumowaniu spotkania z ramienia ortopedii głos zabrał prof. Jarosław Czubak, a ze strony
medycyny nuklearnej prof. Leszek Królicki. Obaj panowie serdecznie podziękowali organizatorowi spotkania,
drowi Totothowi, za możliwość zaznajomienia się z aktualną wiedzą na temat radiosynowektomii stawów
obwodowych i szerokiej wymiany doświadczeń. Prof. Czubak zaznaczył, że w związku z tak dużym rozwojem
technik izotopowych poszerzanie wiedzy na temat medycyny nuklearnej wśród innych specjalności tego typu
spotkania są niezwykle potrzebne. Przykład radiosynowektomii pokazuje, że metoda ta jest bardzo wartościowym
uzupełnieniem tradycyjnych form terapii i powinna być znacznie szerzej stosowana. Najważniejszym czynnikami
wpływającym na skuteczność RSO są: właściwa kwalifikacja pacjentów, w oparciu o jednostkę chorobową
i stadium zaawansowania choroby, leczenie pacjentów we wczesnych stadiach zmian zapalnych stawów, dobór
odpowiedniego rodzaju i dawki radiofarmaceutyku, kontrola leczenia oparta o ujednolicone kryteria. Aby to
osiągnąć niezbędna jest ścisła współpraca lekarzy leczących choroby stawów i specjalistów medycyny nuklearnej.
Jak zaznaczył profesor Królicki – w Polsce nadal wykonuje się około 7-krotnie mniej badań scyntygraficznych niż
w Europie – co oznacza, że tego typu spotkania są więc bardzo potrzebne i powinny być kontynuowane.
Dr n. med. Dorota Jurgilewicz
Radiosynowektomia izotopowa – sprawozdanie ze spotkania naukowego
Autor: dr n. med. Dorota Jurgilewicz
8