docpomoc we na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w afryce
download 
Reklamacja Transkrypt
pomoc we na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w afryce
POMOC WE NA RZECZ ROZWOJU USŁUG ZDROWOTNYCH W AFRYCE SUBSAHARYJSKIEJ PL 2008 Sprawozdanie specjalne nr 10 EUROPEJSKI TRYBUNAŁ OBRACHUNKOWY Sprawozdanie specjalne nr 10 2008 POMOC WE NA RZECZ ROZWOJU USŁUG ZDROWOTNYCH W AFRYCE SUBSAHARYJSKIEJ (przedstawione na mocy art. 248 ust. 4 akapit drugi traktatu WE) EUROPEJSKI TRYBUNAŁ OBRACHUNKOWY 2 EUROPEJSKI TRYBUNAŁ OBRACHUNKOWY 12, rue Alcide De Gasperi L-1615 Luxembourg Telefon: +352 4398-45410 Faks: +352 4398-46430 E-mail: [email protected] Internet: http://www.eca.europa.eu Sprawozdanie specjalne nr 10 2008 Wiele informacji o Unii Europejskiej można znaleźć w Internecie w portalu Europa (http://europa.eu). Dane katalogowe znajdują się na końcu niniejszej publikacji. Luksemburg: Urząd Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich, 2009 ISBN 978-92-9207-104-2 doi: 10.2865/2631 © Wspólnoty Europejskie, 2009 Powielanie materiałów dozwolone pod waruniem podania źródła. Printed in Belgium Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej SPIS TREŚCI Punkty GLOSARIUSZ IVI STRESZCZENIE 13 WSTĘP 46 ZAKRES KONTROLI I PODEJŚCIE KONTROLNE 729 UWAGI W ZAKRESIE PRZYZNAWANIA I WYDATKOWANIA ŚRODKÓW NA RZECZ SEKTORA OCHRONY ZDROWIA 720 817 1820 ZASOBY PRZYDZIELONE PRZEZ KOMISJĘ NA SEKTOR OCHRONY ZDROWIA ŚRODKI FINANSOWE ZASOBY LUDZKIE 2129 2223 2425 2629 SZYBKOŚĆ FINANSOWANIA WE NA RZECZ SEKTORA OCHRONY ZDROWIA DZIAŁANIA EFR W SEKTORZE OCHRONY ZDROWIA OGÓLNE WSPARCIE BUDŻETOWE ŚWIATOWY FUNDUSZ 3072 ZARZĄDZANIE INSTRUMENTAMI I ICH SKUTECZNOŚĆ 3146 3134 3546 WSPARCIE BUDŻETOWE WYKORZYSTANIE WSPARCIA BUDŻETOWEGO PRZEZ KOMISJĘ SKUTECZNOŚĆ OGÓLNEGO WSPARCIA BUDŻETOWEGO W POPRAWIE USŁUG ZDROWOTNYCH 4755 4849 50 5155 PROJEKTY PROJEKTY EFR PROJEKTY W RAMACH AKP PROJEKTY W DZIEDZINIE OCHRONY ZDROWIA FINANSOWANE Z LINII BUDŻETU OGÓLNEGO 5662 5658 5962 ŚWIATOWY FUNDUSZ ZARZĄDZANIE PRZEZ KOMISJĘ POMOCĄ NA RZECZ ŚWIATOWEGO FUNDUSZU SKUTECZNOŚĆ ŚWIATOWEGO FUNDUSZU 6372 6467 6872 SPÓJNE WYKORZYSTANIE INSTRUMENTÓW I ICH INTEGRACJA Z PODEJŚCIEM OGÓLNOSEKTOROWYM SPÓJNE ZARZĄDZANIE INSTRUMENTAMI PRZEZ KOMISJĘ INTEGRACJA DZIAŁAŃ Z PODEJŚCIAMI OGÓLNOSEKTOROWYMI 7383 WNIOSKI I ZALECENIA 7378 7983 ZASOBY ZARZĄDZANIE INSTRUMENTAMI I ICH SKUTECZNOŚĆ ZAŁĄCZNIK I MILENIJNE CELE ROZWOJU: STAN REALIZACJI NA 2007 R. ZAŁĄCZNIK II FRAGMENT DEKLARACJI BRUKSELSKIEJ MINISTRÓW ZDROWIA PAŃSTW AKP, PAŹDZIERNIK 2007 R. ZAŁĄCZNIK III PODSUMOWANIE SYTUACJI W POSZCZEGÓLNYCH KRAJACH ZAŁĄCZNIK IV WYKAZ ZBADANYCH PROJEKTÓW ODPOWIEDZI KOMISJI Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej GLOSARIUSZ ACT: Artemisinin-based Combination Therapy (terapia łączona oparta na artemizynach – do celów leczenia malarii) ARV: Anti-Retroviral (terapia antyretrowirusowa) CCM: Country Coordination Mechanism (krajowy mechanizm koordynacji) DOTS: Directly Observed Treatment Short Course (bezpośrednio nadzorowane leczenie. krótkoterminowe) ECHO: Biuro Pomocy Humanitarnej Wspólnoty Europejskiej EFR: Europejskie Fundusze Rozwoju EuropeAid: Biuro Współpracy EuropeAid HIPC: Highly Indeblted Poor Countries Debt Initiative (inicjatywa na rzecz zmniejszenia zadłużenia krajów najbiedniejszych i najbardziej zadłużonych) HIV/AIDS: wirus zespołu nabytego braku odporności ITN: Insecticide Treated Bednets (moskitiera nasączona środkami owadobójczymi – do celów zapobiegania malarii) MCR: milenijne cele rozwoju MFW: Międzynarodowy Fundusz Walutowy OVC: Orphans and Vulnerable Children (sieroty i dzieci szczególnie zagrożone) Państwa AKP: państwa Afryki, Karaibów i Pacyfiku PEPFAR: The United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief (plan ratowniczy Prezydenta Stanów Zjednoczonych na rzecz walki z AIDS) PMTCT: Prevention of Mother to Child Transmission (zapobieganie zakażeniom dziecka od matki) PRBS: Poverty Reduction Budgetary Support (wsparcie budżetowe na rzecz likwidacji ubóstwa) SRH: Sexual and Reproductive Health (zdrowie seksualne i prokreacyjne) SWAp: Sector Wide Approach (podejście ogólnosektorowe) Światowy Fundusz: Światowy Fundusz na rzecz Walki z AIDS, Gruźlicą i Malarią USD: dolar amerykański VCT: Voluntary Consulting and Testing (dobrowolne poradnictwo i badania – na obecność wirusa HIV/AIDS) WE: Wspólnota Europejska WHO: Światowa Organizacja Zdrowia Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej STRESZCZENIE I. Celem kontroli było dokonanie oceny, jak skuteczna jest pomoc WE w przyczynianiu się do poprawy usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej w kontekście zobowiązań Wspólnoty w zakresie ograniczania ubóstwa oraz milenijnych celów rozwoju (MCR). W trakcie kontroli sprawdzono, czy środki finansowe oraz zasoby ludzkie przydzielone na sektor ochrony zdrowia były odpowiednie do podjętych przez WE zobowiązań w ramach prowadzonej przez nią polityki. Zbadano także, czy Komisja przyspieszyła realizację tej pomocy. W trakcie kontroli oceniono również skuteczność wykorzystania przez Komisję różnych instrumentów służących wspomaganiu sektora ochrony zdrowia, w szczególności takich jak wsparcie budżetowe, projekty oraz Światowy Fundusz na rzecz Walki z HIV/AIDS, Gruźlicą i Malarią (Światowy Fundusz). II. Udział funduszy przeznaczanych przez WE na sektor ochrony zdrowia w łącznej pomocy Wspólnoty na rzecz rozwoju nie zwiększył się od 2000 r., pomimo zobowiązań Komisji w zakresie MCR oraz kryzysu w tym sektorze w Afryce Subsaharyjskiej. Komisja przekazała znaczne fundusze mające dopomóc w uruchomieniu Światowego Funduszu, lecz nie poświęciła tyle samo uwagi wspieraniu systemów opieki zdrowotnej, choć w założeniu miał to być jeden z jej priorytetów (pkt 8–17). Specjalistyczna wiedza w dziedzinie ochrony zdrowia, którą dysponuje Komisja, jest niewystarczająca do zapewnienia możliwie najskuteczniejszego wykorzystania środków finansowych w tym sektorze (pkt 18–20). III. Komisja zwiększyła tempo udzielania zarządzanej przez nią samą pomocy na rzecz ochrony zdrowia. Chociaż w ramach Światowego Funduszu zmobilizowano dużą ilość środków finansowych, to wskaźnik wydatkowania tych środków był niższy niż w przypadku Europejskiego Funduszu Rozwoju (EFR). Istnieje potrzeba poprawy przewidywalności przepływu środków finansowych ze wszystkich instrumentów, co umożliwi danym państwom lepsze zagospodarowanie zasobów dostępnych dla ich sektorów ochrony zdrowia (pkt 22–29). Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 7 STRESZCZENIE IV. VI. Komisja w niewielkim stopniu wykorzystywała sektorowe wsparcie budżetowe w sektorze ochrony zdrowia, chociaż instrument ten mógłby istotnie przyczynić się do poprawy usług zdrowotnych. Komisja w dużo szerszym zakresie wykorzystała ogólne wsparcie budżetowe, lecz powiązanie tego wsparcia z sektorem ochrony zdrowia jest mniej bezpośrednie, a poza tym Komisja korzystała z niego niezbyt skutecznie (pkt 32–46). Projekty zasadniczo okazały się wystarczająco skuteczne, choć ich trwałość jest często kwestią problematyczną (pkt 47–55). Komisja odegrała kluczową rolę w ustanawianiu Światowego Funduszu, dzięki któremu uzyskano już istotne efekty bezpośrednie, lecz większe zaangażowanie Komisji w finansowane z tego funduszu działania prowadzone w państwach beneficjentach mogłoby przyczynić się do zwiększenia jego skuteczności (pkt 56–62). Zgodnie z najważniejszymi zaleceniami sformułowanymi w niniejszym sprawozdaniu Komisja powinna: – w trakcie przeglądu śródokresowego dziesiątego EFR rozważyć zwiększenie pomocy dla sektora ochrony zdrowia, aby zrealizować swoje zobowiązania w zakresie milenijnych celów rozwoju związanych z ochroną zdrowia; – zbadać, jak rozdzielana jest jej pomoc na rzecz sektora ochrony zdrowia w celu zagwarantowania, że w pierwszym rzędzie przeznaczona jest ona na systemy opieki zdrowotnej, które stanowią priorytet prowadzonej przez Komisję polityki; – zapewnić każdemu przedstawicielstwu dostęp do odpowiedniej specjalistycznej wiedzy w dziedzinie ochrony zdrowia poprzez zatrudnienie właściwego personelu w samym przedstawicielstwie bądź poprzez wykorzystanie zasobów znajdujących się w dyspozycji innych partnerów; – szerzej wykorzystywać sektorowe wsparcie budżetowe w sektorze ochrony zdrowia, a ogólne wsparcie budżetowe w większym stopniu przeznaczać na poprawę usług zdrowotnych; – nadal realizować projekty, zwłaszcza te wspierające rozwój polityki i budowanie zdolności instytucjonalnych, działania pilotażowe oraz pomoc dla biedniejszych regionów; – ściślej współpracować ze Światowym Funduszem w państwach beneficjentach; – ustanowić jaśniejsze wytyczne, kiedy dany instrument powinien zostać wykorzystany i jak optymalnie stosować go w połączeniu z innymi instrumentami; – w większym stopniu przyczyniać się do opracowania dobrze określonych polityk w sektorze ochrony zdrowia w krajach beneficjentach. V. Komisja nie skoncentrowała się w wystarczającym stopniu na zapewnieniu jednoczesnego spójnego wykorzystywania różnych instrumentów. Przy dokonywaniu wyboru instrumentu do wykorzystania Komisja powinna była w większym stopniu brać pod uwagę sytuację w poszczególnych krajach, a zwłaszcza to, czy kraje te posiadają dobrze określoną politykę w sektorze ochrony zdrowia. Ze względu na znaczenie tych polityk dla skuteczności każdego z instrumentów, Komisja powinna mieć większy udział w ich tworzeniu i zapewniać większa integrację swoich interwencji z tymi politykami (pkt 63–72). Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej WSTĘP 1. 2. Dobra sytuacja zdrowotna jest jednym z najważniejszych elementów wzrostu i rozwoju gospodarczego, podczas gdy zła sytuacja jest zarówno przyczyną, jak i skutkiem ubóstwa. Zasadnicze znaczenie zdrowia w ograniczaniu ubóstwa zostało uznane w ramach milenijnych celów rozwoju (MCR), które w latach 2000–2015 powinny stać się centralnym zagadnieniem międzynarodowej współpracy na rzecz rozwoju. Stąd też trzy spośród ośmiu MCR odwołują się bezpośrednio do kwestii zdrowia; są to: MCR 4: ograniczyć umieralność dzieci; MCR 5: poprawić opiekę zdrowotną nad matkami; MCR 6: ograniczyć rozprzestrzenianie się HIV/AIDS, malarii i innych chorób. W wyniku przeprowadzonego przez ONZ przeglądu śródokresowego w 2007 r. dotyczącego postępów w realizacji MCR 1 stwierdzono jednak, że najpoważniejsze niedociągnięcia przewidywane w ich realizacji występują w Afryce Subsaharyjskiej, co ilustruje załącznik I. Na szczycie w 2007 r. ministrowie zdrowia wyrazili również głębokie zaniepokojenie w odniesieniu do innych kwestii zdrowotnych, nieobjętych MCR 1 , oraz w odniesieniu do związanych z nimi ogromnych wyzwań w zakresie usług zdrowotnych (zob. załącznik II). W 2000 r. Komisja uznała ograniczanie ubóstwa za cel nadrzędny swojej polityki na rzecz rozwoju 2 , jak również zobowiązała się do wspierania krajów rozwijających się w osiąganiu MCR. Przyjęty w 2005 r. konsensus europejski w sprawie rozwoju nadal podkreślał te priorytety. Polityka Komisji w dziedzinie ochrony zdrowia, w kontekście ograniczania ubóstwa i MCR, została określona w ramach dwóch kluczowych inicjatyw: a) w 2000 r. Komisja zapoczątkowała politykę mającą na celu przyspieszenie działań nakierowanych na zwalczanie HIV/AIDS, malar i i i g r u ź l i c y 3. K o m i s j a p o d k r e ś l i ł a , ż e j e j g ł ó w n e d ł u g o f a l o w e działanie na rzecz poprawy sytuacji zdrowotnej, w tym także zwalczania tych chorób, obejmuje zintensyfikowanie pomocy w celu wzmacniania systemów opieki zdrowotnej, mające na celu poprawę dostępu osób najuboższych do profilaktyki i leczenia. Podkreśliła również, że zagrożenie o charakterze globalnym i krajowym, powodowane tymi trzema chorobami, nie będzie czekać na poprawę systemów opieki zdrowotnej; istnieje także potrzeba podjęcia równoczesnych działań wykraczających poza tradycyjny sektor ochrony zdrowia. Stąd też Komisja zaproponowała nowe partnerstwa i szybsze mechanizmy dostarczania pomocy, a inicjatywa ta przyczyniła się do utworzenia w 2001 r. Światowego Funduszu; Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 1 „The Millennium Development Goals Report 2007”, ONZ, Nowy Jork, 2007. 2 „Declaration by the Council and the Commission on the European Community’s Development Policy”, 13458/00 z dnia 16 listopada 2000 r. 3 „Accelerated action targeted at major communicable diseases within the context of poverty reduction”, komunikat Komisji do Rady i Parlamentu Europejskiego, COM(2000) 585 wersja ostateczna z 20.9.2000. 9 b) pomimo że polityka Komisji z 2000 r. koncentrowała się na epidemiach HIV/AIDS, malarii i gruźlicy, to w 2002 r. Komisja ustanowiła nową ogólną politykę ochrony zdrowia, tak by uwzględnić cele ograniczania ubóstwa, wytyczone w jej polityce na rzecz rozwoju 4 . W ramach tej polityki zdecydowano, że programy krajowe będą nadal stanowić podstawę inwestycji WE w dziedzinie zdrowia, a także ustalono priorytety działań w następujących obszarach: promowanie zdrowia publicznego, wzmacnianie systemów opieki zdrowotnej, systemy finansowania w sektorze ochrony zdrowia ukierunkowane na najuboższych, choroby zakaźne, jak również zdrowie i prawa seksualne i prokreacyjne; c) t e d w i e p o l i t y k i s t a n o w i ą g ł ó w n ą p o d s t a w ę d z i a ł a ń K o m i s j i w sektorze ochrony zdrowia, a komunikat Komisji z 2000 r. został zaktualizowany w 2004 r., tak by objąć lata 2007–2011. Główną dodatkową inicjatywą ukierunkowaną na wzmocnienie systemów opieki zdrowotnej było ustanowienie w 2005 r. strategii UE mającej na celu opanowanie kryzysu w zakresie zasobów ludzkich w sektorze ochrony zdrowia w krajach rozwijających się. 3. 4 Komunikat Komisji do Rady i Parlamentu Europejskiego: „Health and Poverty Reduction in Developing Countries”, COM(2002) 129 wersja ostateczna z 22.3.2002. Główne źródła finansowania pomocy WE na rzecz zdrowia, kanały, którymi przekazywane jest to finansowanie, oraz instrumenty jego realizacji są przedstawione w tabeli 1. Źródło: ECA Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej ħródła Kanały Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej Pomoc na rzecz ochrony zdrowia ĝwiatowy Fundusz Rozporządzenie Rady (WE) nr 1658/98 w sprawie współfinansowania działaĔ wraz z europejskimi pozarządowymi organizacjami ds. rozwoju w dziedzinach dotyczących krajów rozwijających siĊ. W latach 1998-2006 rozporządzenie to stanowiło podstawĊ finansowania projektów w róĪnych sektorach, ze zdrowiem włącznie. Współfinansowanie organizacji pozarządowych Linie budĪetu ogólnego W szczególnoĞci : rozporządzenie (WE) nr 1568/2003 z dnia 15 lipca 2003 r. w sprawie pomocy w zwalczaniu chorób związanych z ubóstwem (HIV/AIDS, gruĨlicy i malarii) w krajach rozwijających siĊ oraz rozporządzenie (WE) nr 1567/2003 z dnia 15 lipca 2003 r. w sprawie pomocy w odniesieniu do polityk oraz działaĔ i praw dotyczących zdrowia reprodukcyjnego i seksualnego w krajach rozwijających siĊ. Projekty Finansowanie w ramach AKP jest okreĞlone w umowie z Kotonu (załącznik IV, art. 12) jako fundusze „przeznaczone na współpracĊ regionalną, które naleĪy zarezerwowaü na działania obejmujące wiele lub wszystkie paĔstwa AKP”. Finansowanie w ramach AKP Sektorowe wsparcie budĪetowe Programy regionalne działają w podobny sposób jak programy krajowe, lecz obejmują kilka krajów w okreĞlonym regionie. Były one jednak rzadko wykorzystywane przy udzielaniu pomocy na rzecz ochrony zdrowia, a finansowano z nich jedynie projekty. Programy krajowe są ustalane przez paĔstwa AKP i KomisjĊ na okres realizacji kaĪdego Europejskiego Funduszu Rozwoju. Komisja podejmuje decyzjĊ o łącznej wysokoĞci przyznanych Ğrodków. Na ogół dokonuje siĊ wyboru dwóch głównych sektorów, na których zostanie skoncentruje siĊ pomoc. Ogólne wsparcie budĪetowe Programy regionalne Programy krajowe Europejskie Fundusze Rozwoju PRZEGLĄD MECHANIZMÓW FINANSOWANIA POMOCY WE NA RZECZ OCHRONY ZDROWIA 10 TABELA 1 Instrumenty 11 ZAKRES KONTROLI I PODEJŚCIE KONTROLNE 4. W trakcie przeprowadzonej przez Trybunał kontroli podjęto próbę oceny, jak skuteczna, w kontekście ograniczania ubóstwa, była od 2000 r. pomoc WE w przyczynianiu się do poprawy usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej. Kontrola dotyczyła czterech kluczowych kwestii: 5 Dzięki dobrej współpracy z Komisją odpowiedzi na kwestionariusz zostały nadesłane z 37 spośród 41 przedstawicielstw Komisji w Afryce Subsaharyjskiej. a) Czy ilość środków przyznanych przez Komisję na sektor ochrony zdrowia była odpowiednia w stosunku do podjętych przez nią zobowiązań? b) Czy Komisja przyspieszyła finansowanie pomocy na rzecz sektora ochrony zdrowia? c) Czy Komisja w przyczynianiu się do poprawy usług zdrowotnych w skuteczny sposób wykorzystała różne dostępne instrumenty? d) C z y K o m i s j a w p r z y c z y n i a n i u s i ę d o p o p r a w y u s ł u g z d r o w o t nych w sposób spójny wykorzystała cały wachlarz dostępnych instrumentów? 5. Główne działania kontrolne przeprowadzone w celu udzielenia odpowiedzi na te pytania były następujące: a) przegląd dokumentacji w zakresie polityki pomocowej WE na rzecz ochrony zdrowia; b) przegląd podjętych zobowiązań i płatności dokonanych na rzecz sektora ochrony zdrowia w ramach EFR, linii budżetu ogólnego i Światowego Funduszu; c) w i z y t y k o n t r o l n e n a m i e j s c u w K e n i i , L e s o t h o , M a l a w i , M a l i i Suazi; d) k o n t r o l e d o k u m e n t a c j i d z i a ł a ń n a r z e c z z d r o w i a w B u r u n d i , n a Wybrzeżu Kości Słoniowej oraz w Etiopii; e) sondaż przeprowadzony we wszystkich 41 przedstawicielstwach KE w Afryce Subsaharyjskiej na temat pomocy WE na rzecz sektora ochrony zdrowia 5 . 6. Kontrolę ograniczono do krajów Afryki Subsaharyjskiej, które otrzymują finansowanie z EFR, ponieważ są to państwa zmagające się z największym kryzysem w dziedzinie zdrowia. Kontrola nie objęła badania tego, w jaki sposób pozostałe sektory, na przykład sektor zaopatrzenia w wodę i urządzeń sanitarnych, zostały wykorzystane do poprawy opieki zdrowotnej ani tego, w jaki sposób kwestie związane z tą opieką zostały włączone w nurt działań w innych sektorach. Nie objęła również kontroli działań w zakresie opieki zdrowotnej podejmowanych przez Biuro Pomocy Humanitarnej Wspólnoty Europejskiej (ECHO). Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej UWAGI W ZAKRESIE PRZYZNAWANIA I WYDATKOWANIA ŚRODKÓW NA RZECZ SEKTORA OCHRONY ZDROWIA ZASOBY PRZYDZIELONE PRZEZ KOMISJĘ NA SEKTOR OCHRONY ZDROWIA 7. Niniejsza sekcja poświęcona jest odpowiedzi na pytanie, czy środki finansowe i zasoby ludzkie przydzielone przez Komisję na sektor ochrony zdrowia odpowiadają jej zobowiązaniom. Trybunał zbadał deklaracje Komisji w zakresie jej polityki, cele wyznaczone przez Parlament Europejski, przydzielone zasoby oraz przyczyny i konsekwencje wynikające z ilości przydzielonych zasobów. 6 tuberculosis in the context of poverty reduction, COM(2001) 96 wersja ostateczna z 21.2.2001. 7 ŚRODKI FINANSOWE Program działań: Accelerated Action on HIV/AIDS, malaria and Informacja nt. realizacji programu działań WE: Accelerated Action on HIV/AIDS, malaria and Komisja powzięła poważne zobowiązania dotyczące sektora ochrony zdrowia 8. 9. tuberculosis in the context of poverty reduction, COM(2003) 93 wersja ostateczna z 26.2.2003. W ramach swojej polityki pomocy na rzecz ochrony zdrowia Komisja powzięła poważne zobowiązania dotyczące sektora ochrony zdrowia. W swoim programie działań w ramach „polityki przyspieszenia działań” z 2000 r. Komisja oświadczyła, że w łącznym budżecie na współpracę na rzecz rozwoju w ciągu kolejnych pięciu lat (2002–2006) nada priorytet działaniom związanym ze zdrowiem, AIDS i sytuacją d e m o g r a f i c z n ą 6. N a s t ę p n i e w s p r a w o z d a n i u o k r e s o w y m z a 2 0 0 3 r . z realizacji tego programu działań7 mowa jest o przeznaczeniu na rzecz zdrowia 15% pomocy zaprogramowanej w ramach dziewiątego EFR. W polityce z 2002 r. dotyczącej ochrony zdrowia i ograniczania ubóstwa podkreślono, że wspólnota międzynarodowa powinna zdecydowanie zwiększyć pomoc dla sektora ochrony zdrowia oraz że WE ma do odegrania istotną rolę w tym kontekście. 8 Budżet ogólny Unii Europejskiej na rok budżetowy 2004 (Dz.U. C 105 z 30.4.2004, s. 1169). 9 Komunikat Komisji dla Parlamentu Europejskiego dotyczący wspólnego stanowiska Rady w sprawie przyjęcia rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady ustanawiającego instrument finansowania współpracy na rzecz rozwoju. Załącznik dotyczący W 2004 r., by wykazać wagę przywiązywaną do pomocy WE kierowanej na rzecz MCR związanych ze zdrowiem i edukacją, Parlament Europejski w swoich uwagach do budżetu wprowadził szczegółowy cel w zakresie zasobów przydzielanych wszystkim obszarom współpracy na rzecz rozwoju, w tym współpracy obejmującej państwa Afryki, Karaibów i Pacyfiku (państwa AKP): „[jako że] celem współpracy na rzecz rozwoju, ujętej w niniejszej pozycji, jest przede wszystkim wkład w osiągnięcie milenijnych celów rozwoju [...] kwota minimum 20% całkowitych rocznych zobowiązań przeznaczana będzie na działania w s e k t o r z e p o d s t a w o w e j o p i e k i z d r o w o t n e j i e d u k a c j i ” 8. W 2 0 0 6 r . Komisja zobowiązała się formalnie do nadania priorytetu tym sektorom w programach krajowych, objętych nowym Instrumentem Finansowania Współpracy na rzecz Rozwoju oraz do przeznaczania minimum 20% wydatków rozwojowych na pomoc dla tych sektorów 9 , uwzględniając związane z nimi wsparcie budżetowe. Takie podejście trudno zastosować w kontekście EFR, gdzie, w przeciwieństwie do Instrumentu Finansowania Współpracy na rzecz Rozwoju, większość wsparcia budżetowego ma formę ogólnego wsparcia budżetowego, w przypadku którego nie istnieje żadna uznana metoda przyznawania pomocy konkretnym sektorom. Chociaż Komisja nie podjęła podobnego zobowiązania w zakresie EFR, Parlament stwierdził, że zobowiązanie ze strony Komisji „powinno mieć zastosowanie do wszystkich wydatków w ramach europejskiej polityki rozwoju, w tym do EFR w celu zachowania spójności 10 . Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej art. 5 Instrumentu Finansowania Współpracy na rzecz Rozwoju, COM(2006) 628 wersja ostateczna z 24.10.2006. 10 Parlament Europejski „Sprawozdanie w sprawie realizacji dziesiątego Europejskiego Funduszu Rozwoju”. A6-0042/2008, luty 2008. 13 Całkowite finansowanie Komisji na rzecz sektora ochrony zdrowia nie spełnia zobowiązań politycznych i nie osiągnęło zakładanej wysokości, pomimo znacznego dodatkowego wsparcia dla Światowego Funduszu 10. Jak pokazuje tabela 2, pomoc EFR przeznaczona bezpośrednio 11 na sektor ochrony zdrowia w Afryce Subsaharyjskiej stanowiła 5,5% łącznych zobowiązań EFR. Odsetek ten pozostaje znacznie poniżej celu 15% (zob. pkt 8), pomimo że stanowi to wzrost w porównaniu z 4,4% środków zaangażowanych w ramach ósmego EFR, wynikający ze znacznej kwoty dodatkowego finansowania przeznaczonego na działania w ramach państw AKP w dziedzinie opieki zdrowotnej, mającego głównie formę wkładów do Światowego Funduszu. 11 Z wyłączeniem ogólnego wsparcia budżetowego (zob. pkt 12). TABELA 2 ZOBOWIĄZANIA EFR NA RZECZ SEKTORA OCHRONY ZDROWIA W RAMACH 8. I 9. EFR JAKO ODSETEK ŁĄCZNEJ KWOTY ZOBOWIĄZAŃ EFR W AFRYCE SUBSAHARYJSKIEJ W MLN EURO STAN NA 31 GRUDNIA 2007 R. Łączna kwota zobowiązań EFR Rodzaj wsparcia ochrony zdrowia Ochrona zdrowia w programach krajowych 11. 8. EFR 9. EFR 9787,0 13 930,7 Kwota zobowiązań EFR na rzecz ochrony zdrowia % łącznych zobowiązań EFR Kwota zobowiązań EFR na rzecz ochrony zdrowia % łącznych zobowiązań EFR 369,3 3,8% 351,2 2,5% Ochrona zdrowia w programach regionalnych 13,1 0,1% 19,7 0,1% Ochrona zdrowia w działaniach finansowanych w ramach AKP 47,6 0,5% 399,7 2,9% Łącznie 430,0 4,4% 770,6 5,5% Jak pokazuje tabela 3, bezpośrednie zobowiązania na rzecz sektora ochrony zdrowia w programach krajowych w Afryce Subsaharyjskiej są bardzo niskie w porównaniu z celem ustanowionym przez Parlament Europejski (zob. pkt 9), obniżając się z 5,1% w ramach ósmego EFR do 3,6% w ramach dziewiątego EFR, podczas gdy w ramach dziesiątego EFR wartość przydzielonych środków była zaprogramowana na jedynie 3,5%. Miało to miejsce, pomimo że Komisja zakłada wykorzystanie programów krajowych jako głównego kanału, którym przekazywana jest pomoc dla sektora ochrony zdrowia (zob. pkt 2). Niskie zobowiązania na rzecz ochrony zdrowia nie zostały zrekompensowane wyższymi zobowiązaniami na rzecz edukacji: łączne zobowiązania na rzecz ochrony zdrowia i edukacji w programach krajowych spadły z 7,5% w ramach ósmego EFR do 6,2% w ramach dziewiątego EFR i wysokość ich miała pozostać na tym poziomie w ramach dziesiątego EFR. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 14 TABELA 3 ZOBOWIĄZANIA EFR NA RZECZ SEKTORA OCHRONY ZDROWIA W RAMACH 8. I 9. EFR JAKO ODSETEK ŁĄCZNEJ KWOTY PROGRAMÓW KRAJOWYCH EFR W AFRYCE SUBSAHARYJSKIEJ MLN EURO NA DZIEŃ 31.12.2007 Łączna kwota programów krajowych EFR 12. 8. EFR 9. EFR 7 268,6 9 793,8 Ochrona zdrowia w programach krajowych 369,3 5,10% 351,2 3,6% Edukacja w programach krajowych 175,5 2,40% 255,8 2,6% Ochrona zdrowia i edukacja łącznie w programach krajowych 544,8 7,50% 607 6,20% Oprócz bezpośredniego finansowania sektora ochrony zdrowia ocena pomocy Komisji przyznanej na rzecz ochrony zdrowia w Afryce Subsaharyjskiej powinna brać pod uwagę również finansowanie w drodze ogólnego wsparcia budżetowego, nawet jeśli w praktyce jego wysokość jest bardzo trudna do oszacowania: a) w r a m a c h s i ó d m e g o i ó s m e g o E F R K o m i s j a p r z y z n a ł a 3 2 4 0 m l n euro na programy wsparcia budżetowego. Do 2000 r. fundusze drugiej strony, które pochodzą z tych programów, były przekazywane bezpośrednio do narodowych budżetów ochrony zdrowia i edukacji. Zgodnie z szacunkami w latach 1990–1999 na rzecz sektora ochrony zdrowia przekazano w ten sposób 800 mln euro (80 mln euro rocznie; 35% w ramach funduszy drugiej strony); b) w ramach dziewiątego EFR zobowiązania w ramach ogólnego wsparcia budżetowego wyniosły w przybliżeniu 2000 mln euro, ale wsparcie to nie było już podzielone na poszczególne sektory. Chociaż nie można określić, ile środków przekazano na sektor ochrony zdrowia, ocenia się, że było to mniej niż w przypadku dwóch wcześniejszych EFR. W odniesieniu do finansowania sektora ochrony zdrowia, przy założeniu, że państwa wydają środki, które otrzymują w ramach ogólnego wsparcia budżetowego, proporcjonalnie do udziałów budżetów sektorowych w ich budżecie ogólnym, oznaczałoby to, że na ochronę zdrowia przeznaczono z tych środków około 200 mln euro (33 mln euro rocznie), jako że sektor ochrony zdrowia pochłania 9–10% łącznych wydatków budżetowych w krajach Afryki Subsaharyjskiej. Odsetek ten jest znacznie niższy od poziomu 35% przewidzianego uprzednio przez Komisję na rzecz ochrony zdrowia. Ponadto w swej ocenie z 2007 r. dotyczącej wsparcia budżetowego na rzecz Afryki Subsaharyjskiej Międzynarodowy Fundusz Walutowy wskazał, że państwa oszczędzają średnio do 70% takiej pomocy celem ograniczenia swojego deficytu budżetowego 12 . Oznacza to, że z ogólnego wsparcia budżetowego w ramach dziewiątego EFR do krajowych budżetów zdrowia przekazano najprawdopodobniej mniej niż 200 mln euro; c) w dziesiątym EFR zaprogramowano około 3 300 mln euro na ogólne wsparcie budżetowe. Chociaż stanowi to wzrost w porównaniu z dziewiątym EFR, nie wydaje się, by doprowadziło to do przekazania na rzecz ochrony zdrowia tak wysokich środków, jak w przypadku siódmego i ósmego EFR. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 12 „The IMF and Aid to Sub-Saharan Africa”, Independent Evaluation Office of the IMF, 2007 r. 15 13. Kolejnym źródłem finansowania pomocy na rzecz ochrony zdrowia są linie budżetu ogólnego (zob. tabela 1). Kwoty tej pomocy znacząco wzrosły w latach 2003–2006, wynosząc średnio 109 mln euro rocznie, z czego około jedna trzecia została bezpośrednio przeznaczona dla Afryki Subsaharyjskiej. Bardzo korzystnie wypada to w porównaniu z 22 mln euro przyznawanymi rocznie w latach 1997–2002, jednak budżet ten na lata 2007–2013 został ponownie zmniejszony do 84 mln euro rocznie. 13 donatorów na rzecz Afryki Subsaharyjskiej razem z Francją, Zjednoczonym Królestwem, Stanami Zjednoczonymi i Bankiem Światowym. 14 14. Pomimo że niezwykle trudno jest podać dokładne wyliczenia oraz pomimo ograniczeń wynikających z podejścia opartego tylko na wkładach, z przeprowadzonej przez Trybunał analizy wynika, że orientacyjna liczba obejmująca ogólne wsparcie budżetowe oraz finansowanie z linii budżetu ogólnego, przyznane ogółem na sektor ochrony zdrowia w Afryce Subsaharyjskiej w czasie realizacji dziewiątego EFR, waha się pomiędzy 1 100 a 1 200 mln euro. Ocenia się, że stanowi to wzrost, w wartościach bezwzględnych, do 30% w porównaniu z okresem objętym ósmym EFR. Niemniej jednak, uwzględniając, że kwota łącznych zobowiązań dziewiątego EFR wzrosła o ponad 40% w porównaniu z ósmym EFR, odsetek finansowania WE przeznaczonego na sektor ochrony zdrowia w Afryce Subsaharyjskiej zmniejszył się. Chociaż przydziały finansowe w dziesiątym EFR są o 60% wyższe niż w dziewiątym EFR, szacuje się, że kwota środków na ochronę zdrowia w Afryce Subsaharyjskiej jest w przybliżeniu taka sama jak w przypadku dziewiątego EFR. Mała wysokość środków przydzielanych z programów krajowych na bezpośrednie działania w sektorze ochrony zdrowia objęte tymi programami w Afryce Subsaharyjskiej pozostaje w ostrym kontraście z wysokością środków WE przydzielonych państwom Azji, gdzie 14% środków z wieloletniego programu indykatywnego 2007–2010 zostało przyznanych na podstawową opiekę zdrowotną. Miało to miejsce pomimo faktu, że państwa azjatyckie były znacznie bardziej zaawansowane w realizacji MCR dotyczących zdrowia. Komisja Europejska jest jednym z pięciu największych Rezolucja Parlamentu Europejskiego z dnia 24 kwietnia 2007 r. zawierająca uwagi stanowiące integralną część decyzji w sprawie udzielenia absolutorium z wykonania budżetu szóstego, siódmego, ósmego i dziewiątego Europejskiego Funduszu Rozwoju za rok budżetowy 2005, pkt 29. Międzynarodowa pomoc na rzecz wzmocnienia systemów opieki zdrowotnej jest niewystarczająca 15. Wraz z rozpoczęciem dziewiątego EFR Komisja i państwa członkowskie postanowiły podzielić się zadaniami, biorąc pod uwagę nabytą w ciągu lat specjalistyczną wiedzę i postrzeganą przewagę komparatywną. Mimo że podział pracy pomiędzy donatorami jest zasadą, która służy dobremu zarządzaniu, nie zapewnia on państwom Afryki Subsaharyjskiej przyznania zasobów umożliwiających im osiągnięcie minimalnego poziomu usług zdrowotnych i poczynienie znaczącego postępu w kierunku realizacji MCR w dziedzinie ochrony zdrowia. Analizy sporządzone przez Komisję, państwa członkowskie UE oraz Światową Organizację Zdrowia (WHO) zidentyfikowały najważniejsze kwestie dotyczące ogólnego poziomu i rozdziału finansowania przekazywanego na ochronę zdrowia, którymi musi zająć się społeczność międzynarodowa (zob. ramka 1). Stosunkowo małe zaangażowanie w tym sektorze tak dużego donatora, jakim jest Komisja 13 , przyczyniło się do powstania tych braków, a Parlament przyjął, że zasada podziału pracy nie usprawiedliwia faktu, że Komisja nie odgrywa kluczowej roli w sektorze ochrony zdrowia 14 . Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 16 16. Przyjęty w 2007 r. unijny kodeks postępowania w sprawie komplementarności i podziału pracy w ramach polityki na rzecz rozwoju 15 podkreśla potrzebę zajęcia się problemem krajów pomijanych przy udzielaniu pomocy, którymi często są kraje niestabilne i kraje, w których zakończyły się konflikty. Komisja mogłaby odegrać w tych krajach istotną rolę poprzez wykorzystanie jej przewagi komparatywnej, która została uznana w politykach na rzecz rozwoju z 2000 i 2005 r. Przewaga ta wynika zarówno z tego, że obecność Komisji w tych krajach jest bardziej znacząca niż państw członkowskich UE, jak i z jej zaangażowania we wspieranie odbudowy i rozwoju po zakończeniu operacji w zakresie pomocy doraźnej, którymi zarządza ECHO. Ponieważ znaczna część działań prowadzonych przez ECHO jest związana z ochroną zdrowia, szczególnie istotne jest zapewnienie ciągłości działań w tym zakresie. Jedynie w niewielu krajach, o których mowa, ochrona zdrowia została uznana za główny sektor w ramach dziesiątego EFR (Angola, Burundi, Demokratyczna Republika Konga, Liberia, Wybrzeże Kości Słoniowej i Zimbabwe). 15 Nota Rady Unii Europejskiej 9558/07, Bruksela, 15 maja 2007 r. RAMKA 1 KWESTIE KLUCZOWE DLA OGÓLNEGO POZIOMU I PODZIAŁU ŚRODKÓW NA RZECZ OCHRONY ZDROWIA Eksperci z dziedziny ochrony zdrowia z państw członkowskich UE i Komisji w 2006 r. doszli do wniosku, że środki na ochronę zdrowia wynoszące 6,6% oficjalnej pomocy UE na rzecz rozwoju były niewystarczające oraz że pomoc UE nie była skorelowana z potrzebami finansowymi krajów w tej dziedzinie. DG ds. Rozwoju oszacowała, że jeśli usługi zdrowotne miałyby być świadczone na poziomie minimalnym16, to 32 państwa Afryki Subsaharyjskiej potrzebowałyby finansowania wynoszącego 9 767 mln euro, nawet gdyby zrealizowały one cel ustanowiony przez szefów rządów państw afrykańskich podczas szczytu w Abuji w 2001 r., mówiący o przeznaczeniu na ochronę zdrowia 15% budżetów krajowych. W studium WHO na temat pomocy dla sektora ochrony zdrowia zidentyfikowano liczne kraje pomijane przy rozdzielaniu pomocy i podsumowano, że nie występowało jasne powiązanie pomiędzy sytuacją zdrowotną w kraju a wysokością pomocy otrzymanej na ochronę zdrowia. Państwa o wysokim wskaźniku występowania HIV/AIDS otrzymują większą pomoc na rzecz ochrony zdrowia, nawet jeżeli ogólna sytuacja zdrowotna w innych państwach jest równie zła lub gorsza17. 16 Według Komisji Makroekonomii i Zdrowia z 2001 r. 30 USD per capita rocznie jest konieczne, by dostarczyć usługi zdrowotne na zupełnie podstawowym poziomie. Nie obejmują one kluczowych elementów, takich jak planowanie rodziny, szpitale III poziomu referencyjnego i opieka w nagłych przypadkach. 17 Państwa Afryki Subsaharyjskiej sklasyfikowane w studium WHO jako kraje pomijane przy udzielaniu pomocy to: Republika Środkowoafrykańska, Wybrzeże Kości Słoniowej, Demokratyczna Republika Konga, Etiopia, Nigeria, Sudan, Togo oraz Zimbabwe. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 17 17. Środki, które Komisja przeznacza na zwalczanie konkretnych chorób, są stosunkowo wysokie w porównaniu ze środkami przeznaczanymi na finansowanie systemów opieki zdrowotnej (zob. pkt 10). Różnica ta wynika z faktu, że w latach 2000–2005 Komisja poczyniła znaczące starania w kierunku opracowania i realizacji programów działań w ramach swojej inicjatywy politycznej dotyczącej zwalczania HIV/AIDS, malarii i gruźlicy. Z drugiej strony mniejszą uwagę poświęciła ona realizacji szerszej polityki ochrony zdrowia. Obniżenie od 2000 r. pomocy Komisji na rzecz programów krajowych (zob. pkt 11) wpisuje się w szerszą tendencję ze strony wspólnoty międzynarodowej do koncentrowania się na działaniach odnoszących się do konkretnych chorób kosztem wydatków na wzmocnienie systemów opieki zdrowotnej 18 . W przeprowadzonym przez Trybunał w przedstawicielstwach Komisji w Afryce Subsaharyjskiej sondażu, 23 spośród 27 przedstawicielstw uznało, że finansowanie w zbyt dużym stopniu koncentrowało się na działaniach odnoszących się do konkretnych chorób. Trybunał stwierdził, że w Etiopii i w Mali, pomimo że w obu tych krajach wskaźnik występowania HIV był względnie niski 19 , pomoc zewnętrzna, jaką kraje te otrzymują na zwalczanie HIV/AIDS, była większa od całego ich budżetu krajowego przeznaczanego na opiekę zdrowotną. W przeglądzie śródokresowym Programu Narodów Zjednoczonych ds. Rozwoju 2007 (UNPD) na temat milenijnych celów rozwoju podkreślono, że niewydolność systemów opieki zdrowotnej stanowi przeszkodę w realizacji tych celów. 18 ratowniczego prezydenta Stanów Zjednoczonych na rzecz walki z epidemią AIDS, przeznaczając 15 mld USD na pomoc w zwalczaniu HIV/AIDS w ciągu pięciu lat w 15 krajach, z których 12 to państwa Afryki Subsaharyjskiej (łącznie z Republiką Południowej Afryki). 19 przeprowadzonego w 2005 r. w Etiopii wskaźnik występowania HIV wynosi 1,4%, a w Mali 1,9%. 20 „Second Progress Report on the EC Programme for Action”, SEC(2004) 1 326 wersja ostateczna z 26.10.2004 Czterech stałych urzędników, pięciu pracowników lokalnych, Komisja nie dysponuje odpowiednią specjalistyczną wiedzą w dziedzinie ochrony zdrowia 18. Według sondażu w zakresie demografii i zdrowia 21 ZASOBY LUDZKIE W szczególności w 2003 r. rozpoczęto realizację planu Komisja przyznała w 2004 r., że nie dysponuje specjalistyczną wiedzą w dziedzinie ochrony zdrowia i podała ten fakt jako przyczynę przeznaczania ograniczonych środków finansowych na sektor ochrony zdrowia 20 . Trybunał stwierdził, że problem ten nadal występuje oraz że nie opracowano strategii w zakresie zasobów ludzkich, która miałaby na celu jego rozwiązanie. Z 37 przedstawicielstw w Afryce Subsaharyjskiej, które wzięły udział w sondażu Trybunału, 13 przedstawicielstw zatrudnia łącznie 18 osób z wykształceniem wyższym w dziedzinach związanych z ochroną zdrowia 21 . Tylko cztery z tych przedstawicielstw posiadają stałych pracowników, z których tylko jeden pracuje w obszarze zdrowia w pełnym wymiarze czasu 22 . W czasie prac kontrolnych na miejscu Trybunał zidentyfikował kilka problemów (zob. ramka 2). Dysponowanie specjalistyczną wiedzą w dziedzinie ochrony zdrowia jest istotne nie tylko dla przedstawicielstw w krajach, gdzie opieka zdrowotna jest głównym sektorem działań w ramach EFR; ważne jest również to, by pozostałe przedstawicielstwa miały dostęp do tej wiedzy, tak by: siedmiu pracowników kontraktowych i dwóch młodszych ekspertów. 22 Ponadto pięciu pracowników lokalnych (wszyscy pełnoetatowi), siedmiu pracowników kontraktowych (trzech pełnoetatowych, czterech w niepełnym wymiarze czasu) i dwóch młodszych ekspertów (obaj w niepełnym wymiarze czasu) również pracowało nad zagadnieniami dotyczącymi ochrony zdrowia. a) zarządzać aspektami związanymi z ochroną zdrowia w programach ogólnego wsparcia budżetowego; b) wspierać i monitorować operacje dokonywane w ramach Światowego Funduszu na terenie danego kraju; c) skuteczniej nadzorować projekty finansowane z linii budżetu ogólnego na rzecz ochrony zdrowia i projekty w ramach AKP; d) zapewniać ujęcie kwestii związanych z HIV/AIDS we wszystkich działaniach prowadzonych przez Komisję Europejską. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 18 19. Centrala Komisji nie dysponuje wystarczającą specjalistyczną wiedzą, by zapewnić przedstawicielstwom w Afryce Subsaharyjskiej odpowiednie wsparcie. W DG ds. Rozwoju trzech urzędników (z których tylko jeden posiada wykształcenie w dziedzinie ochrony zdrowia) oraz trzech oddelegowanych ekspertów narodowych/z organizacji międzynarodowych zajmuje się kwestiami polityki w zakresie ochrony zdrowia we wszystkich krajach rozwijających się i programowaniem w krajach AKP. W EuropeAid pracuje tylko dwóch specjalistów z dziedziny ochrony zdrowia, którzy są odpowiedzialni za udzielanie wsparcia wszystkim 41 przedstawicielstwom w Afryce Subsaharyjskiej. 20. Pozytywnym krokiem podjętym ostatnio przez Komisję w związku z brakiem specjalistycznej wiedzy w dziedzinie ochrony zdrowia na poziomie przedstawicielstw, było wyznaczenie regionalnego doradcy ds. HIV/ AIDS na Afrykę Południową, mającego swoją siedzibę w przedstawicielstwie KE w Pretorii. Jest to jednak odosobniona inicjatywa. Istnieje również pole do pogłębienia współpracy przedstawicielstw z doradcami ECHO z dziedziny ochrony zdrowia, działającymi na poziomie regionalnym, w krajach, w których zakończyły się konflikty. Niektóre przedstawicielstwa starały się również pozyskać specjalistyczną wiedzę w dziedzinie ochrony zdrowia od innych donatorów, w tym państw członkowskich UE, lecz tego typu współpraca jest nadal ograniczona i przeważnie nieformalna, a w konsekwencji mandat udzielony przez Komisję państwom członkowskim nie jest odpowiednio zdefiniowany i nie zapewnia zachowania przez Komisję swojej odpowiedzialności. SZYBKOŚĆ FINANSOWANIA WE NA RZECZ SEKTORA OCHRONY ZDROWIA 21. Istotnym aspektem polityki Komisji w dziedzinie ochrony zdrowia jest fakt, że zobowiązała się ona do przyspieszenia, od 2000 r., pomocy na rzecz sektora ochrony zdrowia, w szczególności na rzecz zwalczania chorób związanych z ubóstwem (zob. pkt 2). Kwestią kluczową jest również przewidywalność finansowania, jeżeli państwa korzystające z pomocy mają poprawić budżetowanie i wdrażanie otrzymywanej pomocy zewnętrznej. Niniejsza sekcja jest poświęcona analizie wskaźnika wydatkowania różnych instrumentów oraz identyfikacji czynników wpływających na ich szybkość i przewidywalność. RAMKA 2 PROBLEMY KADROWE ZIDENTYFIKOWANE PODCZAS WIZYT KONTROLNYCH PRZEPROWADZONYCH PRZEZ TRYBUNAŁ W przypadku Burundi, pomimo że ochrona zdrowia była sektorem o istotnym znaczeniu w ramach dziewiątego EFR i głównym sektorem w ramach dziesiątego EFR, przedstawicielstwo nie dysponowało specjalistyczną wiedzą w tej dziedzinie. W przypadku Kenii przedstawicielstwo, ze względu na brak wakatów, nie mogło zatrudnić nowego pracownika po odejściu, w sierpniu 2006 r., narodowego eksperta z państwa członkowskiego, który zajmował kwestiami ochrony zdrowia. W przypadku Suazi przedstawicielstwo zatrudniało urzędnika posiadającego kwalifikacje w dziedzinie ochrony zdrowia, lecz zajmował się on innymi zagadnieniami, ponieważ ochrona zdrowia nie była głównym sektorem działań w ramach dziewiątego EFR w tym kraju. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 19 DZIAŁANIA EFR W SEKTORZE OCHRONY ZDROWIA Pomoc EFR na rzecz sektora ochrony zdrowia została przyspieszona w ramach dziewiątego EFR 22. Szybkość realizacji działań dziewiątego EFR w sektorze ochrony zdrowia w Afryce Subsaharyjskiej znacząco wzrosła w porównaniu z ósmym EFR (zob. tabela 4). Proces dekoncentracji jest głównym czynnikiem wyjaśniającym przyspieszenie w przyznawaniu środków. Według przeprowadzonego przez Trybunał sondażu 77% przedstawicielstw uznało, że dekoncentracja wpłynęła na przyspieszenie realizacji projektów EFR. TABELA 4 PORÓWNANIE ODSETKA KWOT PRZEZNACZONYCH NA DZIAŁANIA FINANSOWANE W RAMACH EFR W ZAKRESIE OCHRONY ZDROWIA W AFRYCE SUBSAHARYJSKIEJ WYDATKOWANYCH W CIĄGU PIERWSZYCH PIĘCIU LAT 8. I 9. EFR Łączny odsetek zobowiązań EFR na rzecz ochrony zdrowia wydatkowanych w ciągu pierwszych pięciu lat EFR 8. EFR 9. EFR1 Rok 1 0% 0% Rok 2 1% 3% Rok 3 3% 13% Rok 4 8% 25% Rok 5 18% 39% 1 23. Nie wliczając przesunięcia środków na rzecz Światowego Funduszu (zob. pkt 26). Przydzielanie przez Komisję środków na cały okres objęty przyjmowanymi przez nią krajowymi dokumentami strategicznymi stanowi solidną podstawę do przewidywalnego finansowania. Trybunał stwierdził jednak, że pomimo dekoncentracji złożone procedury zamówień publicznych (roboty, usługi, dostawy) oraz zatwierdzania i realizacji programów prac nadal ograniczają zarówno szybkość, jak i przewidywalność przepływów finansowych na rzecz działań EFR w dziedzinie ochrony zdrowia. OGÓLNE WSPARCIE BUDŻETOWE Komisja sprawnie wydatkuje środki, lecz problemem jest przewidywalność 24. Jak przedstawia tabela 5, zarówno w ramach ósmego, jak i dziewiątego EFR ogólne wsparcie budżetowe okazało się sprawnym instrumentem wydatkowania. Przewidywalności sprzyja między innymi fakt, że programy są na ogół sporządzanie na okres trzech lat, a orientacyjne kwoty środków są określane w krajowych dokumentach strategicznych na okres sześciu lat. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 20 TABELA 5 ZOBOWIĄZANIA W RAMACH OGÓLNEGO WSPARCIA BUDŻETOWEGO WYDATKOWANE W CIĄGU PIERWSZYCH PIĘCIU LAT 8. I 9. EFR Łączny odsetek zobowiązań w ramach ogólnego wsparcia budżetowego wydatkowanych w ciągu pierwszych pięciu lat EFR 25. 8. EFR 9. EFR Rok 1 12% 5% Rok 2 22% 18% Rok 3 31% 38% Rok 4 55% 57% Rok 5 71% 74% Trybunał stwierdził jednak, że szybkość i przewidywalność zmniejszyły się z następujących przyczyn: a) opóźnienia w krajach składających kwalifikujące się wnioski o płatność, spowodowane głównie problemami tych krajów z gromadzeniem danych w zakresie wskaźników wykonania (np. Burundi, Kenia, Mali); b) n i e k t ó r e p a ń s t w a p r z e s t a w a ł y k w a l i f i k o w a ć s i ę d o o g ó l n e g o wsparcia budżetowego, które zostawało zawieszone, ograniczając tym samym pomoc na rzecz ich budżetów ochrony zdrowia. Sytuacja taka miała miejsce w przypadku czterech spośród sześciu krajów, w których Trybunał przeprowadził kontrole na miejscu i kontrole dokumentacji (Etiopia, Kenia, Lesotho, Malawi), chociaż Trybunał stwierdził, że w przypadku Etiopii społeczności międzynarodowej udało się stworzyć skuteczny mechanizm alternatywny zapewniający ciągły dopływ środków na rzecz ochrony zdrowia i innych kluczowych sektorów (zob. ramka 3). Jedną z korzyści z jednoczesnego wykorzystania sektorowego wsparcia budżetowego i ogólnego wsparcia budżetowego jest fakt, że w pewnych okolicznościach to pierwsze może być wykorzystywane w czasie, kiedy to drugie zostało zawieszone. RAMKA 3 WSPARCIE BUDŻETOWE DLA ETIOPII W Etiopii ze względu na sytuację polityczną w 2005 r. zawieszono ogólne wsparcie budżetowe. Jednak w celu utrzymania pomocy zewnętrznej dla kluczowych sektorów, łącznie z ochroną zdrowia, społeczność międzynarodowa utworzyła nowy wielosektorowy program ochrony usług podstawowych, w ramach którego wsparcie przekazywane jest bezpośrednio władzom regionalnym. Takie podejście ogranicza ryzyko, że długoterminowe wysiłki na rzecz poprawy usług zdrowotnych mogą zostać zakłócone wskutek zawieszenia ogólnego wsparcia budżetowego. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 21 ŚWIATOWY FUNDUSZ Światowy Fundusz umożliwił wydatkowanie znacznej części środków finansowych, lecz wskaźnik wydatkowania był niższy niż w przypadku EFR 26. Jednym z celów ustanowienia Światowego Funduszu było utworzenie szybszego mechanizmu dostarczania pomocy (zob. pkt 2). Chociaż składki wpłacane przez Komisję do Światowego Funduszu w ramach dziewiątego EFR przyczyniły się do zwiększenia tempa, w jakim Komisja wydatkuje ogólne zobowiązania EFR na rzecz ochrony zdrowia (zob. tabela 6), to płatności na rzecz Światowego Funduszu są jedynie pierwszym krokiem w przekazywaniu pomocy dla beneficjentów końcowych. TABELA 6 WPŁYW WYDATKOWANIA ŚRODKÓW ZE ŚWIATOWEGO FUNDUSZU NA WSKAŹNIK WYDATKOWANIA ZOBOWIĄZAŃ EFR NA RZECZ OCHRONY ZDROWIA Łączny odsetek zobowiązań EFR na rzecz ochrony zdrowia wydatkowanych w ciągu pierwszych pięciu lat EFR 27. 9. EFR 9. EFR 8 EFR (z wyłączeniem Światowego Funduszu) (łącznie ze Światowym Funduszem) Rok 1 0% 0% 22% Rok 2 1% 3% 24% Rok 3 3% 13% 31% Rok 4 8% 25% 46% Rok 5 18% 39% 55% Światowy Fundusz okazał się skuteczny, jeśli chodzi o wzrost ogólnych płatności na rzecz zwalczania HIV/AIDS, malarii i gruźlicy. Płatności na rzecz Afryki Subsaharyjskiej wyniosły 2 931 mln USD w latach 2002–2007. Jednak, jak przedstawia tabela 7, wskaźnik wydatkowania przez Światowy Fundusz środków na rzecz krajów Afryki Subsaharyjskiej wypada niekorzystnie w porównaniu z działaniami na rzecz ochrony zdrowia podejmowanymi w ramach EFR. W zakresie pierwszej edycji dotacji, rozpoczętej w 2002 r., na koniec pięcioletniego okresu realizacji tych dotacji wydatkowane zostało jedynie 73% budżetu. Jeśli chodzi o dotacje ze Światowego Funduszu zatwierdzone na kolejne lata, to przeprowadzona przez Trybunał analiza nie wykazała zwiększenia wskaźnika wydatkowania. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 22 TABELA 7 PORÓWNANIE WSKAŹNIKA ŁĄCZNEGO WYDATKOWANIA ŚRODKÓW ZE ŚWIATOWEGO FUNDUSZU I Z EFR NA RZECZ OCHRONY ZDROWIA W AFRYCE SUBSAHARYJSKIEJ Światowy Fundusz 28. Działania EFR na rzecz ochrony zdrowia Rok 1 2% 1% Rok 2 13% 25% Rok 3 26% 36% Poza faktem, że Światowy Fundusz kładzie nacisk na uzależnienie finansowania od wyników, co oznacza, że ogranicza wydatkowanie na rzecz mniej skutecznych dotacji, dwa inne czynniki obniżające wskaźnik wydatkowania to: a) trudności niektórych odbiorców pomocy ze Światowego Funduszu związane z utworzeniem systemów finansowych, systemów udzielania zamówień i monitoringu, spełniających wymogi Światowego Funduszu, oraz trudności ze sprawnym wydatkowaniem środków; b) nowe źródła finansowania, takie jak plan ratowniczy prezydenta Stanów Zjednoczonych na rzecz walki z epidemią AIDS, który objął państwa będące w trakcie realizacji dotacji ze Światowego Funduszu, co ograniczyło ich zdolności absorpcyjne. 29. W odróżnieniu od EFR, dotacje ze Światowego Funduszu są zatwierdzane raz w roku. Państwa nie wiedzą, czy ich wnioski o dofinansowanie zostaną zatwierdzone ani na jakie kwoty. W związku z powyższym przez pierwsze sześć lat działania Światowego Funduszu zatwierdzonych zostało jedynie 39% złożonych wniosków o dofinansowanie. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 23 ZARZĄDZANIE INSTRUMENTAMI I ICH SKUTECZNOŚĆ 30. Trybunał zbadał trzy główne instrumenty wykorzystywane w celu poprawy usług zdrowotnych: wsparcie budżetowe, projekty oraz Światowy Fundusz. W niniejszej sekcji oceniono, czy Komisja dobrze zarządzała tymi instrumentami i na ile były one skuteczne oraz czy Komisja wykorzystywała te instrumenty w spójny sposób. Załącznik III zawiera przegląd działań w pięciu państwach, w których Trybunał przeprowadził kontrole. 23 „European Commission General Budget Support Guidelines 2007”, (s. 10). 24 Nota dotycząca sektorowego wsparcia budżetowego, sporządzona podczas warsztatów w Dublinie z listopada 2005 r. WSPARCIE BUDŻETOWE poświęconych partnerstwu strategicznemu z Afryką przez grupę dwustronnych WYKORZYSTANIE WSPARCIA BUDŻETOWEGO PRZEZ KOMISJĘ i wielostronnych donatorów. Wsparcie budżetowe może mieć kluczowe znaczenie dla poprawy usług zdrowotnych 31. Wsparcie budżetowe może mieć kluczowe znaczenie dla poprawy usług zdrowotnych, ponieważ zwiększa środki na rzecz ochrony zdrowia, którymi dysponują władze krajowe, umożliwiając im podniesienie poziomu usług zdrowotnych, co jest warunkiem koniecznym dla realizacji MCR. Poprzez dialog i pomoc techniczną może ono także wpłynąć na wzmocnienie ram politycznych i instytucjonalnych. Komisja, będąca jednym z największych podmiotów udzielających wsparcia budżetowego, definiuje je jako transfer środków finansowych z zewnętrznej agencji finansującej do systemu skarbowego kraju partnerskiego, po spełnieniu przez ten kraj uzgodnionych warunków otrzymania płatności 23 . Chociaż Komisja rozróżnia dwa rodzaje wsparcia budżetowego: ogólne wsparcie budżetowe i sektorowe wsparcie budżetowe, w praktyce rozróżnienie to jest mniej jasne. Wsparcie budżetowe można najlepiej opisać, posługując się pojęciem pasma. Po jednej stronie tego pasma znajduje się ogólne wsparcie budżetowe, w którym dialog i uwarunkowania skoncentrowane są na kwestiach makroekonomicznych i międzysektorowych. Na drugim krańcu znajduje się sektorowe wsparcie budżetowe, obejmujące jedynie kwestie specyficzne dla danego sektora. Pomiędzy nimi znajduje się ogólne wsparcie budżetowe z uwarunkowaniami sektorowymi i dialogiem sektorowym oraz te operacje sektorowego wsparcia budżetowego, które obejmują niektóre uwarunkowania i dialog na planie makroekonomicznym i międzysektorowym 24 . Sektorowe wsparcie budżetowe jest wykorzystywane w niewielkim stopniu, a znaczenie ogólnego wsparcia budżetowego dla poprawy usług zdrowotnych nie jest jasne 32. Sektorowe wsparcie budżetowe, koncentrujące się na pojedynczym sektorze, ma szczególny potencjał w odniesieniu do sektora ochrony zdrowia. Jednak pomimo że od 2000 r. Komisja stara się zwiększyć jego wykorzystanie, w praktyce w ramach dziewiątego EFR, jedynie dwa kraje Afryki Subsaharyjskiej (Mozambik i Zambia) otrzymały wsparcie budżetowe na rzecz sektora ochrony zdrowia. Jednym z powodów tej sytuacji jest fakt, że Komisja z zasady wykorzystywała wsparcie budżetowe na rzecz sektora ochrony zdrowia jedynie w krajach, gdzie ochrona zdrowia jest głównym sektorem, co ma miejsce jedynie w niewielu państwach. Drugim powodem jest fakt, że jednym z kryteriów otrzymania pomocy jest posiadanie dobrze zdefiniowanej polityki w zakresie sektora ochrony zdrowia, a niektóre kraje nadal nie spełniają tego kryterium. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 24 33. Ogólne wsparcie budżetowe jest stosowane przez Komisję zdecydowanie częściej niż sektorowe wsparcie budżetowe: w ramach dziewiątego EFR otrzymało je 21 państw Afryki Subsaharyjskiej. Jest ono preferowaną przez Komisję formą wsparcia budżetowego, a ponadto, w przeciwieństwie do sektorowego wsparcia budżetowego, Komisja zezwala na jego jednoczesne stosowanie niezależnie od finansowania dwóch głównych sektorów. Ponadto do otrzymania ogólnego wsparcia budżetowego kwalifikuje się więcej krajów, ponieważ jednym z warunków kwalifikowalności jest tu posiadanie ogólnej polityki krajowej, a nie polityki odnoszącej się do poszczególnych sektorów, mimo że skuteczność polityki krajowej w znacznym stopniu zależy od jakości polityk sektorowych. Chociaż ogólne wsparcie budżetowe posiada szerszy zakres celów niż sektorowe wsparcie budżetowe, może ono również przyczynić się do poprawy usług zdrowotnych, jeśli jego koncepcja posiada wymiar sektorowy (zob. pkt 31). Tradycyjnie jest tak w przypadku programów ogólnego wsparcia budżetowego Komisji: w programach tych Komisja nadała priorytet sektorom ochrony zdrowia i edukacji, a także wprowadziła zasadę warunkowości pomocy na rzecz sektora ochrony zdrowia oraz zapisy dotyczące prowadzenia z władzami dialogu na temat polityki ochrony zdrowia. 34. Trybunał ustalił jednak, że opinie poszczególnych służb Komisji, szczególnie wśród makroekonomistów i specjalistów ds. ochrony zdrowia, różnią się co do tego, w jakim stopniu ogólne wsparcie budżetowe powinno posiadać wymiar sektorowy. Przeprowadzony przez Trybunał sondaż wykazał, że większość przedstawicielstw postrzegało poprawę usług zdrowotnych jako kluczowy cel ogólnego wsparcia budżetowego (zob. tabela 8). Z drugiej strony, w porównaniu z podręcznikiem z 2002 r., zmieniony podręcznik z 2007 r. dotyczący ogólnego wsparcia budżetowego znacząco ograniczył wymiar sektorowy tego instrumentu, zmniejszając akcent kładziony na poprawę usług zdrowotnych. TABELA 8 POSTRZEGANIE PRZEZ PRZEDSTAWICIELSTWA ISTOTNOŚCI CELÓW OGÓLNEGO WSPARCIA BUDŻETOWEGO 1 2 3 4 5 B/O Średnio 1 1 1 7 18 2 4,43 Cele OWB Ograniczenie ubóstwa 1 0 1 10 16 2 4,43 Poprawa zarządzania finansami publicznymi 1 1 3 11 12 2 4,14 Zapewnienie stabilności makroekonomicznej 1 2 4 14 7 2 3,86 Ujednolicenie procedur pomocowych 1 0 8 12 7 2 3,86 Zwiększenie przewidywalności finansowania 1 4 5 8 10 2 3,79 Poprawa usług zdrowotnych 1 4 6 8 9 2 3,71 Poprawa usług w zakresie edukacji 3 5 0 9 10 3 3,67 Ograniczenie kosztów transakcji pomocowych (1 = nieistotny, 5 = wysoce istotny, B/O = brak opinii) Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 25 SKUTECZNOŚĆ OGÓLNEGO WSPARCIA BUDŻETOWEGO W POPRAWIE USŁUG ZDROWOTNYCH 35. Panuje powszechne przekonanie, że bardzo trudno jest ocenić skuteczność ogólnego wsparcia budżetowego. Chociaż dokonana wspólnie przez donatorów ocena ogólnego wsparcia budżetowego, opublikowana w 2006 r., stanowiła istotny krok w ocenie tego instrumentu, miała ona swoje ograniczenia, a Komisja w dalszym ciągu pracuje nad stworzeniem odpowiedniej metodyki oceny. Trybunał w swej ocenie skuteczności ogólnego wsparcia budżetowego skoncentrował się na następujących kwestiach 25 : 25 Dokonana przez Trybunał ocena jest oparta przede wszystkim na programach ogólnego wsparcia budżetowego w Burundi, Etiopii, Kenii, Lesotho, Malawi i Mali. Uwzględnia również stosowne prace kontrolne przeprowadzone w innych krajach w ramach poświadczenia wiarygodności a) c z y p r z e k a z a n e ś r o d k i f i n a n s o w e b y ł y p o w i ą z a n e z e w z r o s t e m środków przyznawanych dla, i wydatkowanych z, krajowych budżetów zdrowia oraz czy było prawdopodobne, że środki te zostaną wykorzystane na zamierzone cele; b) czy ramy polityczne i instytucjonalne w sektorze ochrony zdrowia sprzyjały skutecznemu świadczeniu usług; c) czy przedstawicielstwa były włączone w dialog dotyczący polityki w zakresie sektora ochrony zdrowia, co przyczyniłoby się do skuteczniejszego wykorzystania ogólnego wsparcia budżetowego; d) czy cele ustalone w zakresie wskaźników wykonania dotyczących ochrony zdrowia, wybrane z uwagi na to, że stanowią jeden z elementów warunkujących otrzymanie ogólnego wsparcia budżetowego, zostały osiągnięte i czy były odpowiednie. dotyczącego EFR, w szczególności odnoszące się do Ghany, Gwinei Bissau, Madagaskaru, Mozambiku, Nigru oraz Sierra Leone. Wkłady finansowe: w większości zbadanych krajów ogólne wsparcie budżetowe nie wiązało się ze wzrostem środków budżetowych na ochronę zdrowia 36. Trybunał stwierdził, że w większości zbadanych krajów ogólne wsparcie budżetowe nie prowadziło do wzrostu środków w krajowym budżecie ochrony zdrowia (zob. ramka 4). Jednym z istotnych powodów takiej sytuacji jest fakt, że niektóre państwa beneficjenci decydują się nie zwiększać w danym roku obrachunkowym wydatków budżetowych na ochronę zdrowia o kwotę równą kwocie otrzymanego wsparcia budżetowego, lecz zamiast tego wykorzystują te środki do redukowania swoich deficytów budżetowych (zob. pkt 12 lit. b)). Ponadto Komisja nie czyniła systematycznych starań mających zachęcać państwa do zwiększania krajowych budżetów ochrony zdrowia poprzez wprowadzanie do umów finansowania dotyczących ogólnego wsparcia budżetowego wskaźników wykonania, wyznaczających cele w zakresie zwiększenia środków budżetowych. W konsekwencji środki budżetowe na rzecz ochrony zdrowia były ujęte jako wskaźnik wykonania jedynie w pięciu spośród dwunastu zbadanych państw. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 26 „Dynamiczna interpretacja” Komisji dotycząca zasad kwalifikowania się do otrzymania ogólnego wsparcia budżetowego stwarza ryzyko dla skutecznego wykorzystania środków na rzecz poprawy usług zdrowotnych 37. Skuteczność ogólnego wsparcia budżetowego w poprawie usług zdrowotnych zależy nie tylko od tego, ile środków jest przekazywanych na wydatki w dziedzinie zdrowia, lecz również od solidności systemów zarządzania finansami publicznymi, które regulują ich wykorzystanie. W wyniku stosowania przez Komisję „dynamicznej interpretacji” zasad kwalifikowalności, mimo że kraje Afryki Subsaharyjskiej z reguły osiągają słabe wyniki w zarządzaniu finansami publicznymi, mogą one nadal kwalifikować się do ogólnego wsparcia budżetowego, co stwarza wysokie ryzyko, że wydatki publiczne będą niewydajne i nieskuteczne. Środki finansowe przekazywane na sektor ochrony zdrowia są szczególnie narażone na ryzyko, ponieważ przepływ środków do bezpośrednich dostawców usług zdrowotnych jest skomplikowany i z reguły wymaga przejścia przez kilka poziomów administracji. Trybunał stwierdził, że przeglądy lub kontrole wydatków publicznych, choć rzadko realizowane, ujawniły „wycieki” na dużą skalę w wydatkach publicznych, które dotyczyły niezwiązanych z płacami wydatków w obszarze ochrony zdrowia i mogły m i e ć p o w a ż n e k o n s e k w e n c j e d l a ś w i a d c z e n i a u s ł u g z d r o w o t n y c h 26. Ponadto zamawianie leków przez centrale zaopatrzenia medycznego jest powszechnie uznawane za obszar wysokiego ryzyka. 26 Zob. np. „Public Expenditure Tracking Surveys – Quantitative Service Delivery Surveys in SubSaharan Africa: A Stocktaking Study”, Bernard Gauthier, HEC Montreal, wrzesień 2006 r., zlecone przez Bank Światowy. RAMKA 4 OGÓLNE WSPARCIE BUDŻETOWE ORAZ JEGO SKUTKI DLA BUDŻETÓW OCHRONY ZDROWIA W Burundi, pomimo że w narodowym planie rozwoju ochrony zdrowia na lata 2006–2010 przewidziano wzrost budżetów krajowych przyznawanych na ten cel z 3,6% do 15% w 2010 r., w 2007 r. środki budżetowe na rzecz ochrony zdrowia zostały zmniejszone do jedynie 2%. W Etiopii środki budżetowe i wydatki na rzecz ochrony zdrowia w zbadanym okresie (2002–2007) pozostawały na niskim poziomie, co spowodowało znaczne niedofinansowanie usług zdrowotnych. Chociaż wsparcie budżetowe na rzecz ograniczania ubóstwa (PRBS 2) było ukierunkowane na wzrost udziału ochrony zdrowia w ogólnym budżecie z 6,8% w 2003 r. do 7,3% w 2004 r., to w rzeczywistości udział ten spadł do 6,5%. Pomimo że stałe wydatki na walkę z ubóstwem w Etiopii ogólnie znacząco wzrosły od 2000 r., wzrost ten nie dotyczył ochrony zdrowia, której udział w tych wydatkach wynosił jedynie 15%. W przypadku Mali, chociaż umowa finansowania dotycząca ogólnego wsparcia budżetowego zawierała wymóg, by udział wydatków na ochronę zdrowia w stałych wydatkach budżetu krajowego wzrósł z 10,5% do 11,5% w latach 2002–2005, wymóg ten nie został spełniony, a w 2005 r. udział ten spadł do 10,2%. W przypadku Kenii środki budżetowe na ochronę zdrowia wzrosły do 9% w okresie 2005–2006 w porównaniu z 7%–7,5% w poprzednim okresie, lecz wydatki w latach 2005–2006 wyniosły jedynie 5,7%: począwszy od lat 2001–2002, kiedy to stanowiły 9% łącznych wydatków publicznych, wydatki te były co roku obniżane. W przypadku Malawi w ciągu dwóch pierwszych lat (2005–2007) po wznowieniu ogólnego wsparcia budżetowego rząd nadał priorytet spłacie zadłużenia wewnętrznego, a budżet ochrony zdrowia został utrzymany jedynie na poziomie 10,7%, który jest niższy niż w niektórych minionych latach. Jednakże na lata 2007–2008 zaplanowano znaczący wzrost w tym budżecie. W przypadku Lesotho wydatki na rzecz ochrony zdrowia zostały utrzymane na poprzednim poziomie, pomimo narastającego kryzysu w tym obszarze. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 27 38. W programach ogólnego wsparcia budżetowego nie odniesiono się do tych zagrożeń w odpowiedni sposób. Podręcznik dotyczący ogólnego wsparcia budżetowego z 2002 r., oprócz wstępnej oceny jakości zarządzania finansami publicznymi przewidywał, że w trakcie realizacji programów prowadzone będą kontrole finansowe i badania zgodności, szczególnie w sektorach socjalnych. Kontrole takie są szczególnie potrzebne w sytuacji, kiedy – jak to najczęściej ma miejsce – zdolności instytucjonalne krajowych najwyższych organów kontroli są niskie. W praktyce tego typu kontrole nie były jednak prowadzone, a Komisja w podręczniku z 2007 r. zniosła wymóg ich przeprowadzania. W podręczniku tym stwierdza się, że z chwilą, kiedy Komisja przekaże środki na rzecz skarbu państwa, nie monitoruje już, jak są one wykorzystywane. Jest to sprzeczne z polityką Komisji w zakresie ogólnego wsparcia budżetowego, zgodnie z którą o wiele uważniej monitoruje się wykorzystanie środków, badając łańcuch rezultatów, o d „ w k ł a d ó w ” d o „ p r o d u k t ó w ” i „ r e z u l t a t ó w / w y n i k ó w ” 27. T r y b u n a ł podziela pogląd Parlamentu Europejskiego, że kontrole te stanowią kolejną przewagę sektorowego wsparcia budżetowego nad ogólnym wsparciem budżetowym, w kontekście potencjalnej skuteczności 28 . 27 „European Commission Support to Sector Programmes Guidelines”, lipiec 2007 r. 28 Rezolucja Parlamentu Europejskiego z dnia 22 kwietnia 2008 r. wraz uwagami stanowiącymi integralną część decyzji w sprawie udzielenia absolutorium z wykonania budżetu ogólnego Unii Europejskiej za rok budżetowy 2006, sekcja III – Komisja, pkt 225. 29 „Community support for economic reform programmes and structural adjustment: review and prospects”, COM(2000) 58 wersja ostateczna z 4.2.2000. Stosując ogólne wsparcie budżetowe na rzecz poprawy usług zdrowotnych, nie poświęcono wystarczającej uwagi wzmacnianiu ram politycznych i instytucjonalnych 39. Trybunał stwierdził, że w dwóch odwiedzonych krajach, Malawi i Mali, należyta polityka ochrony zdrowia, wspierana przez donatorów w ramach podejścia ogólnosektorowego, prawdopodobnie pozwoliłaby na zwiększenie skuteczności ogólnego wsparcia budżetowego przekazywanego na sektor ochrony zdrowia. Jednakże w wyniku przeprowadzonego sondażu ustalono, że w około połowie krajów, które otrzymały ogólne wsparcie budżetowe w ramach dziewiątego EFR lub które mają je otrzymać w ramach dziesiątego EFR, podejście ogólnosektorowe w tej dziedzinie nie zostało jeszcze ustanowione. Wskazuje to, iż Komisja nie poświęciła wystarczającej uwagi zapewnieniu ustanowienia podejścia ogólnosektorowego, warunkującego skuteczność ogólnego wsparcia budżetowego w poprawie usług zdrowotnych. 40. Ministerstwa zdrowia zazwyczaj należą do słabszych ministerstw, szczególnie na poziomach regionalnym i lokalnym, które w niektórych krajach objęto intensywną decentralizacją. Ograniczone zdolności instytucjonalne utrudniają zarówno opracowanie, jak i realizację dobrych polityk ochrony zdrowia. Polityka Komisji zmierza do świadczenia pomocy technicznej w celu wzmocnienia ministerstw w priorytetowych sektorach oraz ministerstw finansów. Na ten cel zarezerwowane jest około 10% środków z ogólnego wsparcia budżetowego 29 . Jednakże spośród dwunastu krajów, w których Trybunał zbadał ogólne wsparcie budżetowe, jedynie w jednym przypadku (Niger) przyznano środki na specjalną pomoc techniczną dla ministerstwa zdrowia. Podręcznik dotyczący ogólnego wsparcia budżetowego z 2007 r. nie przewiduje już możliwości przeznaczenia pomocy technicznej dla ministerstw odpowiadających za poszczególne sektory. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 28 Komisja nie wykorzystała w pełni możliwości prowadzenia dialogu dotyczącego sektora ochrony zdrowia do poprawy skuteczności ogólnego wsparcia budżetowego 41. Jedną z potencjalnych korzyści wsparcia budżetowego jest możliwość poprawy skuteczności dzięki dialogowi politycznemu między donatorami i rządami krajów beneficjentów. Chociaż z przeprowadzonego przez Trybunał sondażu wynika, że znaczna większość przedstawicielstw uczestniczyła bezpośrednio w dialogu dotyczącym sektora ochrony zdrowia, Trybunał stwierdził uchybienia w jakości i szczegółowości tego dialogu: a) fakt dysponowania przez przedstawicielstwa ograniczoną specjalistyczną wiedzą w dziedzinie ochrony zdrowia (zob. pkt 18) nie służy wysokiej jakości tego dialogu. Komisja starała się pozyskać specjalistyczną wiedzę w dziedzinie ekonomii na potrzeby programów ogólnego wsparcia budżetowego, lecz nie powołała na potrzeby takich programów liczniejszych zespołów, które objęłyby również ekspertów z dziedziny ochrony zdrowia (i edukacji). Chociaż w pewnych okolicznościach możliwa jest obecność innych donatorów, sytuacja taka miała miejsce jedynie w dwóch przedstawicielstwach i nie była objęta oficjalnym pisemnym mandatem (zob. pkt 20); b) nie jest jasne, jak głębokiego dialogu sektorowego oczekuje się ze strony przedstawicielstw w kontekście ogólnego wsparcia budżetowego (zob. pkt 34); c) dyskusje na temat osiągnięcia zakładanych wskaźników wykonania mają w założeniu być środkiem umożliwiającym osiągnięcie szerszego dialogu w sektorze ochrony zdrowia. Trybunał stwierdził jednak, że istnieje tendencja do zbytniego koncentrowania dialogu na poszczególnych wskaźnikach zamiast na szerszych kwestiach ochrony zdrowia, jak również na kwocie zmiennej transzy pomocy, która ma być wypłacana za osiągnięcie poszczególnych wskaźników zamiast na czynnikach mających wpływ na wyniki. Jedynie połowa zakładanych wskaźników wykonania została osiągnięta, a w mechanizmach umożliwiających ich wykorzystanie występują uchybienia 42. Od 2000 r. znaczna część polityki Komisji w zakresie ogólnego wsparcia budżetowego koncentrowała się na rezultatach. W konsekwencji około 30% ogólnego wsparcia budżetowego jest wydatkowane za pomocą tzw. zmiennych transz pomocy, których wysokość jest uzależniona od osiągnięcia zakładanych wskaźników wykonania. W celu zwiększenia ich przydatności, jak i zaangażowania krajowego, wskaźniki te coraz częściej są dobierane na podstawie dokumentów strategicznych w sprawie ograniczania ubóstwa. Konieczność pomiaru wyników doprowadziła również do podejmowania znacznych starań w celu wzmocnienia krajowych systemów statystycznych. 43. Trybunał zbadał, w jakim stopniu osiągnięto zakładane wskaźniki wykonania w sektorze ochrony zdrowia, zawarte w umowach finansowania Komisji. Stwierdził on, że wskaźniki wykonania związane z ochroną zdrowia udało się spełnić jedynie w 50%. Podaje to w wątpliwość skuteczność programów ogólnego wsparcia budżetowego w przyczynianiu się do poprawy usług zdrowotnych. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 29 44. Trybunał zidentyfikował kilka innych czynników odnoszących się do sposobu stosowania wskaźników wykonania związanych z ochroną zdrowia, które również ograniczały skuteczność ogólnego wsparcia budżetowego w przyczynianiu się do poprawy usług zdrowotnych: a) motywacja do osiągnięcia zakładanych wskaźników wyników może ulec osłabieniu zarówno z powodu stosunkowo niskich kwot związanych z poszczególnymi wskaźnikami, jak i z uwagi na fakt, że Komisja udostępnia niewydane środki na inne rodzaje pomocy przyznawanej danemu krajowi w ramach EFR, jeżeli zmienne transze pomocy nie zostały wypłacone ze względu na nieosiągnięcie zakładanych wskaźników; b) również motywacja rządów była osłabiona, a powiązanie z ogólnym wsparciem budżetowym było ograniczone, w przypadkach kiedy wybrano wskaźniki, osiągnięcia których nie były one w stanie wystarczająco kontrolować; c) w y k o r z y s t y w a n e d a n e b y ł y c z ę s t o n i e w i a r y g o d n e , c o n i e k i e d y utrudniało uzyskanie pewności, czy cel został osiągnięty, zwłaszcza w sytuacji kiedy wskaźniki były mierzone w relatywnie krótkim okresie dwunastu miesięcy, w którym czasami trudno było wykryć zmiany; d) ustanowione cele czasem były niewystarczająco ambitne, a czasem zbyt ambitne; e) wskaźniki w niewystarczający sposób uwzględniały aspekty jakościowe opieki zdrowotnej. 45. Trybunał zbadał również, czy ogólne wsparcie budżetowe było skuteczne w poprawie usług zdrowotnych świadczonych na rzecz biedniejszej części społeczeństwa. Sporządzona przez WHO analiza polityk ochrony zdrowia, przedstawionych w dokumentach strategicznych w sprawie ograniczania ubóstwa, wykazała, że na ogół w krajowych politykach ochrony zdrowia mało miejsca poświęca się problemowi ubóstwa. Spostrzeżenie to potwierdziły obszerniejsze dowody zgromadzone przez Trybunał, które wykazały wysokie skoncentrowanie pracowników służby zdrowia i usług zdrowotnych na terenach miejskich. Ponadto ustanowione przez Komisję wskaźniki wykonania w zakresie opieki zdrowotnej rzadko obejmowały wymiar ubóstwa, podczas gdy pozwoliłoby to skupić się na poprawie usług zdrowotnych dla biedniejszej części populacji i/lub w biedniejszych regionach kraju. 46. W sondażu Trybunał zapytał przedstawicielstwa o to, jak postrzegają one skuteczność ogólnego wsparcia budżetowego w poprawie usług zdrowotnych oraz w spełnianiu pozostałych celów. Odpowiedzi z ich strony potwierdziły obawy Trybunału dotyczące skuteczności ogólnego wsparcia budżetowego w poprawie usług zdrowotnych w formie, w jakiej jest ono obecnie realizowane. W skali od 1 (niski) do 5 (wysoki) przedstawicielstwa sklasyfikowały jego skuteczność w poprawie usług zdrowotnych na jedynie 2,77, co stanowi najniższy poziom skuteczności spośród ośmiu celów ogólnego wsparcia budżetowego (zob. tabela 9). Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 30 TABELA 9 POSTRZEGANIE PRZEZ PRZEDSTAWICIELSTWA KE W AFRYCE SUBSAHARYJSKIEJ SKUTECZNOŚCI OGÓLNEGO WSPARCIA BUDŻETOWEGO NA RZECZ POPRAWY USŁUG ZDROWOTNYCH 1 2 3 4 5 B/O Średnio 1 1 5 8 9 5 3,96 Zapewnienie stabilności makroekonomicznej Cele OWB 0 0 6 15 3 5 3,88 Poprawa zarządzania finansami publicznymi 1 1 5 13 5 4 3,80 Ujednolicenie procedur pomocowych 2 1 6 10 5 5 3,63 Ograniczenie kosztów transakcji pomocowych 1 5 7 9 3 4 3,32 Zwiększenie przewidywalności finansowania 1 7 6 6 2 7 3,05 Ograniczenie ubóstwa 1 7 8 4 2 7 2,95 Poprawa usług w zakresie edukacji 3 8 4 5 2 7 2,77 Poprawa usług zdrowotnych (1 = nieistotny, 5 = wysoce istotny, B/O = brak opinii) PROJEKTY 47. Tradycyjnie projekty są głównym instrumentem wykorzystywanym przez Komisję do realizacji pomocy rozwojowej. Od 2000 r. Komisja uczyniła jednak ze wsparcia budżetowego preferowaną przez siebie formę pomocy. W konsekwencji Komisja w swoich podręcznikach przyjęła stanowisko, że projekt wykorzystuje się faktycznie jako „środek ostateczny”, w sytuacji gdy inne instrumenty nie mogą być użyte. Trybunał zbadał wybrane projekty w celu dokonania oceny ich skuteczności pod względem tego, czy ich cele zostały zrealizowane lub czy prawdopodobne jest, że zostaną zrealizowane. Skuteczność projektów została sklasyfikowana jako „zadowalająca”, w sytuacji gdy ich cele zostały zrealizowane, lub było prawdopodobne, że zostaną zrealizowane, „częściowo zadowalająca”, w sytuacji gdy napotkano na pewne trudności i osiągnięto jedynie część celów oraz „niezadowalająca”, w sytuacji gdy napotkano na znaczne trudności i osiągnięto lub prawdopodobne jest, że osiągnięte zostaną nieliczne z zaplanowanych celów. Załącznik III skrótowo przedstawia projekty zbadane w trakcie wizyt kontrolnych na miejscu, podczas gdy załącznik IV zawiera pełny wykaz projektów objętych kontrolą. PROJEKTY EFR Projekty EFR są na ogół wystarczająco skuteczne, lecz w większości wypadków ich trwałość budzi wątpliwości 48. Projekty EFR mogą łączyć elementy wsparcia w zakresie pomocy technicznej, w zakresie infrastruktury i wyposażenia. Trybunał dokonał przeglądu skuteczności dwunastu projektów EFR w dziedzinie ochrony zdrowia w dwunastu krajach. Skuteczność projektu została oceniona jako zadowalająca lub częściowo zadowalająca w dwóch trzecich krajów, pomimo stosunkowo złożonej natury działań w sektorze ochrony zdrowia. Dokonana przez Trybunał ocena skuteczności projektów EFR w dużej mierze jest zgodna z opiniami przedstawicielstw Komisji. W odpowiedziach udzielonych w ramach przeprowadzonego przez Trybunał sondażu przedstawicielstwa oceniły Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 31 skuteczność tych projektów na 3,11 w skali od 1 (niska) do 5 (wysoka). Jednym z pozytywnych aspektów projektów EFR był fakt, że przyczyniły się one do poprawy jakości polityk i świadczonych usług. Z drugiej strony zbadane przez Trybunał projekty w większości przypadków nie objęły uboższych grup społecznych, pomimo że mogły potencjalnie mieć wpływ na sytuację tych grup na poziomie regionalnym i lokalnym. Ponadto perspektywy w zakresie trwałości większości projektów również nie były dobre. 49. Główne czynniki wpływające negatywnie na realizację projektów EFR w dziedzinie ochrony zdrowia, ujawnione w trakcie kontroli Trybunału, a w niektórych przypadkach dotyczące także projektów EFR w innych sektorach, są następujące: a) p r o j e k t y b y ł y z b y t a m b i t n e , w s z c z e g ó l n o ś c i w k r a j a c h , w k t ó rych zakończyły się konflikty, zarówno ze względu na zbyt szeroki zakres prowadzonych w ich ramach działań oraz zbyt szeroki zasięg geograficzny niektórych projektów, jak również ze względu na wygórowane oczekiwania co do osiągnięć projektów, przy braku wsparcia ze strony innych instrumentów; b) ramy czasowe realizacji projektów były na ogół zbyt krótkie, po pierwsze ze względu na długie procedury przetargowe i procedury zatwierdzania (zob. pkt 23), a po drugie ze względu na czas niezbędny do tego, by zmiany wprowadzone poprzez projekty zostały przyjęte przez organizacje otrzymujące pomoc oraz utrwaliły się; c) jakość pomocy technicznej zakontraktowanej w ramach tych projektów była bardzo różna, co miało znaczący wpływ na ich rezultaty; d) różna była także zdolność do świadczenia usług zdrowotnych oraz realizacji prac w ramach projektów EFR, szczególnie na poziomie regionalnym i lokalnym; e) brak dobrej polityki krajowej w dziedzinie ochrony zdrowia ograniczył skuteczność projektów, a szczególnie ich potencjalną trwałość; f) w wielu przypadkach przedstawicielstwa nie dysponowały specjalistyczną wiedzą w dziedzinie ochrony zdrowia i, ogólnie ujmując, często znajdowały się pod zbyt dużą presją zapewnienia wymaganego poziomu nadzoru, mającego na celu zmaksymalizowanie szans na powodzenie projektu. PROJEKTY W RAMACH AKP Skomplikowane założenia koncepcyjne i ustalenia dotyczące realizacji czynią projekty w ramach AKP mniej skutecznymi od innych typów projektów 50. Każdy projekt w ramach AKP obejmuje szereg państw w różnych regionach Afryki Subsaharyjskiej. W dziewiątym EFR projekty te najczęściej były realizowane poprzez agendy Organizacji Narodów Zjednoczonych. Spośród pięciu skontrolowanych projektów skuteczność w jednym przypadku została oceniona jako zadowalająca, w dwóch przypadkach jako częściowo zadowalająca, a w dwóch przypadkach jako niezadowalająca. Czynniki związane z zarządzaniem tego typu projektami, które wpłynęły na ich ogólnie skromne wyniki, dotyczyły: a) założeń koncepcyjnych projektów, które na ogół obejmują wiele krajów, z których każdy otrzymuje stosunkowo niewielkie środki na znaczną liczbę działań. Fakt ten ogranicza ich potencjalne oddziaływanie; Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 32 b) niewielkiego udziału przedstawicielstw Komisji w tych zarządzanych centralnie projektach oraz trudności, jakie miała centrala Komisji w odpowiednim monitorowaniu projektów, które często obejmują wiele krajów; c) trudności Komisji i agend ONZ w uzgodnieniu między sobą procedur planowania i sprawozdawczości oraz późniejsze problemy agend ONZ z przestrzeganiem tych procedur. PROJEKTY W DZIEDZINIE OCHRONY ZDROWIA FINANSOWANE Z LINII BUDŻETU OGÓLNEGO Projekty finansowane z linii budżetu ogólnego są na ogół skuteczne, z wyjątkiem projektów zarządzanych centralnie, lecz ich trwałość jest w wielu wypadkach wątpliwa 51. Projekty w dziedzinie ochrony zdrowia finansowane z linii budżetu ogólnego są na ogół realizowane przez organizacje pozarządowe oraz inne podmioty niepaństwowe. Trybunał zbadał dziewięć takich projektów w Kenii, Malawi i Mali. Skuteczność trzech projektów została oceniona jako zadowalająca, a pozostałych sześciu jako częściowo zadowalająca. Przedstawicielstwa Komisji wyraziły również względnie pozytywną opinię na temat takich projektów, a w ramach przeprowadzonego przez Trybunał sondażu oceniły ich skuteczność na 3,52 w skali od 1 (niska) do 5 (wysoka). Cztery projekty współfinansowane przez organizacje pozarządowe w Lesotho, Malawi, Mali i Suazi, które również zostały zbadane, zostały uznane za podobnie skuteczne: w jednym przypadku skuteczność projektu została uznana za zadowalającą, podczas gdy w trzech innych przypadkach za częściowo zadowalającą. 52. Szczególnie pozytywne aspekty tego typu projektów były następujące: a) były one ukierunkowane na kwestie związane z ubóstwem i w wielu przypadkach umożliwiały świadczenie podstawowych usług w bardziej odległych rejonach, w których publiczne usługi w zakresie ochrony zdrowia były mniej dostępne; b) w kwestiach wrażliwych, takich jak HIV/AIDS, wiele osób, w szczególności młodzieży, preferowało pomoc ze strony organizacji pozarządowych niż publiczną pomoc zdrowotną; c) nadzór nad tymi projektami był dla Komisji łatwiejszy niż w przypadku większych projektów EFR, a w konsekwencji w projektach tych występowały mniejsze opóźnienia, ponieważ wszystkie działania prowadzone były w ramach jednego kontraktu realizowanego przez organizację pozarządową; d) projekty umożliwiały uzyskanie wysokiej zauważalności przy relatywnie niskim finansowaniu. 53. Na ogół, jak odnotowano w niedawnej ocenie linii budżetowych przeznaczonych na ochronę zdrowia 30 , słabym punktem takich projektów jest ich trwałość oraz możliwość szerszego oddziaływania, ponieważ: a) p o m i m o ż e c e l e m r e g u l a c j i o d n o s z ą c y c h s i ę d o l i n i i b u d ż e t u ogólnego przeznaczonych na ochronę zdrowia było wspieranie projektów innowacyjnych, procedury Komisji nie przewidują zaangażowania krajowych urzędników zajmujących się kwestią ochrony zdrowia, co oznacza mniejsze prawdopodobieństwo, że projekty te zostaną uwzględnione w politykach krajowych; Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 30 „Appraisal of the Two Legal Bases on Health, AIDS and Population”, Ecorys Research and Consulting, listopad 2006 r. 33 b) K o m i s j a n i e s t w o r z y ł a s y s t e m u z a p e w n i a j ą c e g o s y s t e m a t y c z n e udostępnianie doświadczeń zebranych podczas realizacji projektów, które zostały uwieńczone sukcesem; c) projekty, które zostały pomyślnie zrealizowane, mogły zostać rozbudowane, gdyby wykorzystano finansowanie w ramach EFR. Aby to osiągnąć, należało uczynić ochronę zdrowia głównym sektorem oraz udzielić przedstawicielstwom i urzędnikom krajowym dokładnych informacji na temat projektu na etapie programowania. Generalnie żaden z tych dwóch warunków nie został spełniony. 54. Kolejna obawa jest taka, że, mimo iż projekty same w sobie koncentrują się na kwestiach ubóstwa, to decyzja o ich przyznaniu nie bierze w wystarczający sposób pod uwagę poziomu ubóstwa w różnych krajach. Rozporządzenie dotyczące współfinansowania z udziałem organizacji pozarządowych kładzie coraz większy nacisk na rozwiązanie tej kwestii poprzez ograniczenie liczby kwalifikujących się krajów. 55. Trybunał zbadał również pięć projektów w dziedzinie ochrony zdrowia zarządzanych centralnie i finansowanych z linii budżetu ogólnego. Każdy z tych projektów objął co najmniej dwa kraje, a na ogół kilka krajów, które ze sobą nie graniczą. Jeśli chodzi o projekty w ramach AKP, to zostały one ocenione gorzej niż projekty prowadzone w pojedynczych krajach. Wystąpiły dwie trudności: jedna dotycząca realizacji przez organizacje pozarządowe projektów, które są często złożone i realizowane w kilku krajach zlokalizowanych w różnych regionach oraz druga, związana z problemami, na jakie napotkały służby centralne Komisji w monitorowaniu tych projektów. 31 „Evaluation of the Organisational Effectiveness and Efficiency of the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria”, październik 2007 r. (Macro Consultancy). ŚWIATOWY FUNDUSZ ZARZĄDZANIE PRZEZ KOMISJĘ POMOCĄ NA RZECZ ŚWIATOWEGO FUNDUSZU Komisja odegrała kluczową rolę w ustanowieniu Światowego Funduszu, lecz niewiele zrobiła w celu wspierania czy monitorowania go na poziomie krajowym 56. W ramach swojej polityki przyspieszenia działań (zob. pkt 2) Komisja znacząco przyczyniła się do utworzenia Światowego Funduszu. Jest reprezentowana w zarządzie i w konsekwencji może wpływać na ogólne zasady działania Funduszu (zob. ramka 5). Światowy Fundusz szybko stał się głównym narzędziem zwalczania HIV/AIDS, gruźlicy i malarii. Do 2007 r. w ramach Funduszu zatwierdzono dotacje w wysokości 8 947 mln USD dla 136 krajów, z których to dotacji prawie 60% przeznaczono dla Afryki Subsaharyjskiej. 57. W latach 2001–2007 Komisja wydatkowała łącznie 622,5 mln euro na rzecz Światowego Funduszu ze środków EFR przeznaczonych dla AKP (330 mln euro) oraz z linii budżetu ogólnego przeznaczonych na ochronę zdrowia (292,5 mln euro). Stanowiło to 8,1% wszystkich wkładów na rzecz Światowego Funduszu, co czyni z Komisji czwartego największego donatora. W ramach dokonanej ostatnio oceny zarządzania Światowym Funduszem stwierdzono jednak, że fundusz ten może napotkać na trudności związane z absorpcją zwiększonych wkładów zadeklarowanych przez donatorów 31 . Wynika to zarówno z braku zdolności niektórych krajów do przełożenia swoich potrzeb na akceptowalne wnioski o dotacje, jak i ich niezdolności do wydatkowania przyznanych dotacji. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 34 58. Zasadnicza rola centrali Komisji w stworzeniu Światowego Funduszu, jak również znaczne środki, które przyznaje na jego rzecz, stanowią kontrast z ograniczoną rolą, jaką w odniesieniu do Światowego Funduszu odgrywa większość przedstawicielstw Komisji. Wytyczne centrali Komisji nie stanowiły instrukcji, lecz jedynie „zachęcały” przedstawicielstwa do wspierania działań w ramach Światowego Funduszu. W żadnym z trzech głównych obszarów zaangażowania, wyznaczonych przez centralę Komisji dla przedstawicielstw, nie odegrały one aktywnej roli: a) a k t y w n e u c z e s t n i c t w o w k r a j o w y c h m e c h a n i z m a c h k o o r d y n a c j i Światowego Funduszu oraz pomoc w ich wzmacnianiu: zgodnie z przeprowadzonym przez Trybunał sondażem, jedynie 35% przedstawicielstw uczestniczy w mechanizmach koordynacji krajowej. Najczęściej podawanym powodem braku zaangażowania były braki kadrowe w przedstawicielstwach oraz fakt, że sektor ochrony zdrowia nie jest dla Komisji głównym sektorem; b) s p r a w o z d a w c z o ś ć w z a k r e s i e r ó ż n y c h a s p e k t ó w f u n k c j o n o w a n i a Światowego Funduszu w danym kraju: zgodnie z przeprowadzonym przez Trybunał sondażem, tylko 8% przedstawicielstw składa regularne sprawozdania do centrali Komisji, 59% czyni to okazjonalnie, podczas gdy jedna trzecia nigdy nie złożyła żadnego sprawozdania. Chociaż Komisja wchodzi w skład zarządu Światowego Funduszu, brak informacji zwrotnych od przedstawicielstw na temat działań prowadzonych w ramach Funduszu ograniczył możliwość dokonania przez Komisję na tym szczeblu poprawy skuteczności działań; c) ś w i a d c z e n i e p o m o c y t e c h n i c z n e j w z a k r e s i e p r z y g o t o w a n i a w n i o sków o dotacje oraz pomoc przy ich realizacji: wobec niezdolności organów krajowych do sporządzania wniosków o dotacje oraz do ich realizacji (zob. pkt 57), Światowy Fundusz zwrócił szczególną uwagę na konieczność świadczenia przez wspólnotę międzynarodową dla Afryki Subsaharyjskiej pomocy technicznej zmierzającej do rozwiązania tego problemu, jednak Komisja nie odpowiedziała na to wezwanie. RAMKA 5 ZASADY DZIAŁANIA ŚWIATOWEGO FUNDUSZU • Funkcjonuje jako instrument finansowy, a nie jako jednostka wdrażająca. • Udostępnia i gromadzi dodatkowe środki finansowe. • Wspiera programy odzwierciedlające zaangażowanie krajowe. • W wyważony sposób obejmuje różne regiony, działa na rzecz zwalczania różnych chorób i podejmuje różne rodzaje działań. • Przyjmuje zintegrowane i wyważone podejście w zakresie profilaktyki i leczenia. • Ocenia wnioski w drodze niezależnego przeglądu. • Tworzy uproszczoną, szybką i innowacyjną procedurę przyznawania dotacji i funkcjonuje w sposób przejrzysty i rozliczalny. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 35 SKUTECZNOŚĆ ŚWIATOWEGO FUNDUSZU Światowy Fundusz znacząco przyczynia się do zwalczania HIV/AIDS, malarii i gruźlicy, lecz zwiększenie jego skuteczności wymaga ze strony donatorów dodatkowej długoterminowej pomocy na rzecz systemów opieki zdrowotnej 59. Jednym z głównych mierników skuteczności Światowego Funduszu są wskaźniki produktów wykorzystywane przez niego do tzw. programów wspieranych przez Światowy Fundusz. Wskaźniki te obejmują produkty uzyskane nie tylko w ramach programów finansowanych wyłącznie ze Światowego Funduszu, ale i programów, które są współfinansowane przez rządy krajowe i z innych zewnętrznych źródeł. W konsekwencji trudno jest określić, realizacja których produktów może być przypis a n a k o n k r e t n i e Ś w i a t o w e m u F u n d u s z o w i 32. N i e m n i e j j e d n a k j a s n e jest, że Światowy Fundusz znacznie przyczynił się do uzyskania produktów przedstawionych w tabeli 10. W pięciu odwiedzonych krajach Trybunał odnotował w szczególności udział Światowego Funduszu w rozszerzeniu zasięgu terapii antyretrowirusowej oraz poradnictwa i badań dotyczących HIV, podczas gdy postęp w zapobieganiu zakażeniom dziecka od matki okazał się trudny do osiągnięcia ze względu na niedobory kadrowe i kwestie kulturowe. Niektóre dotacje na rzecz zwalczania malarii miały opóźnienia w zakresie udzielania zamówień publicznych na moskitiery nasączone środkami owadobójczymi oraz na prowadzenie terapii łączonych opartych na artemizynach. Więcej szczegółowych informacji na temat działań Światowego Funduszu zbadanych w trakcie kontroli znajduje się w załączniku III. 32 Podobnie, na podstawie sprawozdań z realizacji dotacji znajdujących się na stronie internetowej Światowego Funduszu, trudno jest określić udział Światowego Funduszu w przedstawionych w tych sprawozdaniach produktach, które zostały uzyskane w ramach każdego programu. TABELA 10 WSKAŹNIKI WYKONANIA ŚWIATOWEGO FUNDUSZU W TRZECH REGIONACH AFRYKI SUBSAHARYJSKIEJ STAN NA 31 GRUDNIA 2007 R. HIV/AIDS Działania % celu Terapia antyretrowirusowa 93% 1,1 mln osób poddanych terapii antyretrowirusowej Doradztwo i badania w zakresie HIV 101% 16 mln osób Zapobieganie przenoszeniu zakażenia z matki na dziecko (PMTCT) 64% 100 000 ciężarnych kobiet zarażonych wirusem HIV przeszło pełny kurs w zakresie zapobiegania przenoszeniu zakażenia z matki na dziecko Pomoc dla sierot 116% 2 mln sierot otrzymało opiekę i pomoc 86% 800 000 osób poddanych leczeniu Moskitiery nasączone środkami owadobójczymi (ITN) 63% 35 mln rozdanych siatek Leczenie malarii (ACT) 43% 37 mln przypadków malarii poddanych leczeniu Opieka i pomoc 107% 1,7 mln osób otrzymało opiekę i pomoc Przeszkolone osoby 105% 1,8 mln osób przeszkolonych w zakresie świadczenia usług Gruźlica Bezpośrednio nadzorowane leczenie krótkoterminowe (DOTS) Malaria Pozostałe wskaźniki Źródło: Światowy Fundusz. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 36 60. Światowy Fundusz musiał odpowiedzieć na pytanie, czy nadal stosować wąską interpretację swojego mandatu i koncentrować się wyłącznie na trzech chorobach, czy też przyjąć szersze podejście i wspierać finansowo również systemy opieki zdrowotnej. W 2007 r. Światowy Fundusz podjął decyzję, że będzie odtąd przekazywać środki finansowe na rzecz wzmacniania systemów opieki zdrowotnej w drodze ogólnego finansowania wniosków odpowiednich z technicznego punktu widzenia, koncentrujących się na trzech chorobach objętych jego mandatem 33 . Biorąc pod uwagę trudności z wydzieleniem poszczególnych części systemów opieki zdrowotnej, nie jest jednak nadal jasne, w jaki sposób koncepcja ta zostanie zrealizowana w praktyce. Światowy Fundusz zaznaczył jednak, że główne wsparcie na rzecz wzmacniania systemów opieki zdrowotnej powinno pochodzić od innych donatorów. Podkreślił, że istnieje pilna potrzeba, by w swoich strategiach donatorzy poprzez dodatkowe finansowanie nadali priorytet znaczącemu i długoterminowemu wzmocnieniu infrastruktury i systemów opieki zdrowotnej 34 . Tego typu finansowanie jest istotne zarówno, aby osiągnąć lepszą równowagę pomiędzy systemami opieki zdrowotnej a działaniami odnoszącymi się do konkretnych chorób, jak i aby zwiększyć skuteczność udzielanego przez Światowy Fundusz wsparcia, jako że niewydolne systemy opieki zdrowotnej mogą ograniczać krajowe zdolności w zakresie absorpcji dotacji ze Światowego Funduszu. 61. Fakt, że zwalczanie trzech chorób: HIV/AIDS, malarii i gruźlicy jest wpisane w mandat Światowego Funduszu, oznacza, że kwota pomocy, którą zapewnia on poszczególnym krajom, odzwierciedla bardziej występowanie tych chorób na tych obszarach niż ogólny poziom ubóstwa w danym kraju. Niemniej jednak Światowy Fundusz koncentruje się na ograniczaniu ubóstwa w tych krajach. W szczególności Fundusz starał się interweniować w biedniejszych regionach krajów, w których dostępność publicznych usług zdrowotnych jest słabsza, poprzez szersze wykorzystanie organizacji lokalnych. 62. Rola Światowego Funduszu we wzmacnianiu systemów opieki zdrowotnej i ograniczaniu ubóstwa jest kwestią, której Komisja nie poświęciła wystarczającej uwagi, zarówno na poziomie zarządu, jak i na poziomie krajowym. Fakt ten odzwierciedla ograniczone ogólne zaangażowanie przedstawicielstw w działania Światowego Funduszu oraz niewystarczającą wagę, jaką centrala Komisji przywiązuje do wymiaru tego zaangażowania (zob. pkt 58). SPÓJNE WYKORZYSTANIE INSTRUMENTÓW I ICH INTEGRACJA Z PODEJŚCIEM OGÓLNOSEKTOROWYM 63. W ramach ogólnej polityki w dziedzinie ochrony zdrowia Komisja nadała wsparciu budżetowemu wiodącą rolę w strategii wspierania sektora ochrony zdrowia, lecz również zaznaczyła, że rola pozostałych instrumentów będzie nadal istotna. Podkreśliła także, jak ważne jest, by istniały solidne krajowe ramy polityki ochrony zdrowia oraz by prowadzone działania wpisywały się te w ramy: Wsparcie budżetowe, wsparcie na rzecz sektora socjalnego oraz na rzecz programów i projektów mogą się uzupełniać, pod warunkiem że wpisują się w ramy polityki określone na poziomie krajowym. W sytuacji kiedy nie można zastosować wsparcia budżetowego, finansowanie wspólnotowe będzie przeznaczane na programy i projekty zgodne Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 33 Protokół z posiedzenia zarządu Światowego Funduszu w listopadzie 2007 r. 34 Światowy Fundusz: „Partners in Impact- Results Report 2007”. 37 z krajowymi ramami polityki i będzie się koncentrować na rozwoju zdolności instytucjonalnych. W sytuacji kiedy ramy krajowe nie istnieją, Wspólnota ułatwi ewolucję w kierunku podejścia ogólnosektorowego. W większości krajów rozwijających się Wspólnota, w okresie rozwoju zdolności instytucjonalnych i budowania zaufania, będzie nadal utrzymywać zróżnicowany wachlarz instrumentów 35 . 35 Komunikat Komisji do Rady i Parlamentu Europejskiego: „Health and Poverty Reduction in Developing Countries”, COM(2002) 129 wersja ostateczna z 22.3.2002. SPÓJNE ZARZĄDZANIE INSTRUMENTAMI PRZEZ KOMISJĘ Komisja nie opracowała wytycznych w zakresie spójnego zarządzania różnymi instrumentami w sektorze ochrony zdrowia 64. Komisja nie opracowała wytycznych wskazujących, kiedy należałoby użyć ogólnego wsparcia budżetowego lub sektorowego wsparcia budżetowego, lub obu tych instrumentów naraz, tak by najskuteczniej rozwiązać problem występujący w danym kraju. Choć podręcznik Komisji dotyczący sektorowego wsparcia budżetowego sygnalizuje korzyści połączenia ogólnego wsparcia budżetowego i sektorowego wsparcia budżetowego, skuteczność udzielanego przez Komisję ogólnego wsparcia budżetowego spadła z powodu bardzo niewielkiej liczby programów sektorowego wsparcia budżetowego na rzecz ochrony zdrowia finansowanych przez Komisję w Afryce Subsaharyjskiej (zob. pkt 36–46). 65. Brakuje również wytycznych wskazujących, w jaki sposób projekty na poziomie sektorowym mogą być powiązane z ogólnym wsparciem budżetowym, tak by zwiększyć skuteczność działań Komisji. Trybunał wykrył przypadki, w których projekty EFR wzmocniły programy ogólnego wsparcia budżetowego, nawet w sytuacjach, kiedy oba rodzaje interwencji nie były skoordynowane, jak również przypadki, w których lepsza koordynacja z projektami EFR przyniosłaby korzyść działaniom prowadzonym w ramach ogólnego wsparcia budżetowego (zob. ramka 6). 66. Wskazując na uzupełniającą rolę różnych instrumentów, polityka w dziedzinie ochrony zdrowia z 2002 r. nie odwołuje się bezpośrednio do powiązań między Światowym Funduszem a instrumentami, którymi zarządza Komisja. Trybunał stwierdził, że brak zaangażowania przedstawicielstw w działania Światowego Funduszu (zob. pkt 58) spowodował, że Komisja kontynuuje finansowanie projektów EFR dotyczących HIV/AIDS. Pozostawienie Światowemu Funduszowi finansowania tych projektów mogłoby umożliwić Komisji skierowanie pomocy na szersze kwestie związane z systemami opieki zdrowotnej, które nie są objęte mandatem funduszu. RAMKA 6 POWIĄZANIA MIĘDZY PROJEKTAMI EFR W DZIEDZINIE OCHRONY ZDROWIA A OGÓLNYM WSPARCIEM BUDŻETOWYM Trybunał stwierdził, że projekt wsparcia sektora ochrony zdrowia (PASS), realizowany w ramach ósmego EFR w Mali, zwiększył skuteczność ogólnego wsparcia budżetowego poprzez wzmocnienie zdolności instytucjonalnych Ministerstwa Zdrowia, pomimo że w założeniu projekt ten nie miał uzupełniać ogólnego wsparcia budżetowego. Jednakże, ze względu na brak koordynacji między tymi dwoma instrumentami Komisja nie przedłużyła w Lesotho realizowanego w ramach ósmego EFR projektu dotyczącego systemów informacji zarządczej w dziedzinie ochrony zdrowia, chociaż jednym z powodów wstrzymania ogólnego wsparcia budżetowego dla tego kraju w ramach ósmego i dziewiątego EFR były właśnie uchybienia w jakości danych dotyczących ochrony zdrowia. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 38 67. Komisja – w ramach udzielanego przez siebie ogólnego wsparcia budżetowego – i Światowy Fundusz mają pewne wspólne obszary zainteresowania, w szczególności korzystanie ze wskaźników wykonania w sektorze ochrony zdrowia i poprawa odnośnych systemów monitoringu i oceny, ale również systemy finansowe oraz systemy udzielania zamówień publicznych. Instrument ogólnego wsparcia budżetowego nie został jednak wykorzystany do współpracy ze Światowym Funduszem w tych obszarach, a umowy finansowania w ramach tego instrumentu na ogół nie zawierają odwołania do Światowego Funduszu. INTEGRACJA DZIAŁAŃ Z PODEJŚCIAMI OGÓLNOSEKTOROWYMI Integracja działań Komisji z podejściami ogólnosektorowymi stanowi kluczowy czynnik skuteczności tych działań, lecz Komisja niewystarczająco wspiera podejścia ogólnosektorowe 68. To, czy dany kraj posiada dobrze zdefiniowaną politykę sektorową, jest ważnym czynnikiem przy podejmowaniu decyzji, jaka kombinacja instrumentów będzie dla niego najbardziej odpowiednia. Przeprowadzony przez Trybunał sondaż ujawnił, że sytuacja w poszczególnych krajach była znacząco różna: dziesięć krajów posiadało już podejście ogólnosektorowe, dziesięć było na etapie jego przygotowania, podczas gdy w czternastu innych krajach przedstawicielstwa uznały, że krajowe polityki ochrony zdrowia były nieodpowiednie. 69. Pomimo roli podejścia ogólnosektorowego w zwiększaniu skuteczności ogólnego wsparcia budżetowego (zob. pkt 39), jak i faktu, że stanowi ono jedno z kryteriów kwalifikowania się do otrzymania sektorowego wsparcia budżetowego (zob. pkt 32), Komisja nie uznała pomocy przy jego tworzeniu za priorytet. W konsekwencji, według wyników sondażu przeprowadzonego przez Trybunał, jedynie osiem przedstawicielstw (22%) wykorzystało projekty pomocy technicznej w ramach dziewiątego EFR do pomocy w opracowaniu podejścia ogólnosektorowego w dziedzinie ochrony zdrowia. 70. Chociaż kraje posiadające podejście ogólnosektorowe w dziedzinie ochrony zdrowia są nadal w mniejszości, to od 2000 r. ich liczba wzrosła. Możliwości udzielania sektorowego wsparcia budżetowego w ramach podejścia ogólnosektorowego są zatem większe w przypadku dziesiątego niż w przypadku dziewiątego EFR. Fakt ten nie spowodował jednak znaczącego zwiększenia sektorowego wsparcia budżetowego zaprogramowanego na ten okres. 71. Największą obawą dotyczącą podejścia projektowego jest trwałość projektów (zob. pkt 48 i 53). Ze względu na fakt, że zależy ona od zintegrowania tych projektów z dobrze określonymi i odpowiednio finansowanymi politykami sektorowymi, konieczne jest również, by Komisja przyczyniała się do tworzenia tych polityk poprzez nadanie priorytetu projektom EFR, które wspierają rozwój zdolności instytucjonalnych. 72. Znaczącym wyzwaniem w odniesieniu do Światowego Funduszu jest dostosowanie obowiązujących w nim procedur do procedur krajowych, w szczególności w zakresie finansowania uzależnionego od wyników. Na koniec 2007 r. Światowy Fundusz był zaangażowany w podejścia wielosektorowe jedynie w dwóch krajach, Malawi i Mozambiku, lecz w jego strategii z 2007 r. wskazano na zamiar zwiększenia zaangażowania w tego typu finansowanie, w wypadku gdy istnieją odpowiednie krajowe strategie ochrony zdrowia. Częstotliwość, z jaką ten rodzaj podejścia mógłby być stosowany, zależy od tego, jak zdefiniuje się przymiotnik „odpowiedni” oraz od pomocy na rzecz opracowania tych strategii, którą wspólnota międzynarodowa, łącznie z Komisją, przyzna danym krajom. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 39 WNIOSKI I ZALECENIA ZASOBY WYSOKOŚĆ I WYWAŻENIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH PRZYZNANYCH NA RZECZ SEKTORA OCHRONY ZDROWIA NIE ODZWIERCIEDLAJĄ ODPOWIEDNIO ZOBOWIĄZAŃ KOMISJI, A SPECJALISTYCZNA WIEDZA W DZIEDZINIE OCHRONY ZDROWIA JEST NIEWYSTARCZAJĄCA 73. Od 2000 r. udział środków przydzielanych na sektor ochrony zdrowia w Afryce Subsaharyjskiej w łącznej pomocy na rzecz rozwoju nie zwiększył się, pomimo zobowiązań Komisji na rzecz realizacji milenijnych celów rozwoju oraz kryzysu w dziedzinie ochrony zdrowia panującego w Afryce Subsaharyjskiej. Kwoty tych środków są także niższe od określonego przez Parlament Europejski zakładanego poziomu 20% środków, które mają być przydzielane w ramach programów krajowych na podstawową opiekę zdrowotną oraz na szkolnictwo podstawowe i średnie. 74. Komisja przeznaczyła znaczne dodatkowe środki finansowe dla Światowego Funduszu na rzecz walki z AIDS, gruźlicą i malarią. Komisja koncentruje się jednak bardziej na zwalczaniu tych trzech chorób niż na wspieraniu systemów opieki zdrowotnej, co stanowi priorytet jej polityki. 75. Komisja nie dysponuje wystarczającą specjalistyczną wiedzą w dziedzinie ochrony zdrowia, by w odpowiedni sposób realizować swoją politykę w tym zakresie. Nie podjęła też systematycznych działań w celu pozyskania takiej wiedzy z innych źródeł. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 40 ZALECENIA DOTYCZĄCE PRZYDZIELANIA ZASOBÓW Nr 1: W ramach swojej polityki wspierania realizacji milenijnych celów rozwoju, przeprowadzając przegląd śródokresowy dziesiątego EFR, Komisja powinna rozważyć zwiększenie pomocy dla sektora ochrony zdrowia, szczególnie w: a) b) c) państwach niestabilnych, ponieważ uważa się, że Komisja posiada w tych państwach przewagę komparatywną; krajach, w których ECHO prowadziło działania, aby wzmocnić powiązanie pomiędzy fazą pomocy doraźnej, odbudową i rozwojem (LRRD); krajach uznanych za pomijane przy rozdziale pomocy. Nr 2: K o m i s j a p o w i n n a d o k o n a ć p o n o w n e g o w y w a ż e n i a p r o p o r c j i udzielanej pomocy finansowej, aby zapewnić, że proporcje te odzwierciedlają priorytet jej polityki, jakim jest wzmocnienie systemów opieki zdrowotnej. Nr 3: Komisja powinna dysponować specjalistyczną wiedzą w dziedzinie ochrony zdrowia, aby móc realizować swoją politykę i działania w tej dziedzinie oraz odgrywać znaczącą rolę w dialogu w sektorze ochrony zdrowia. W tym celu powinna zagwarantować jako minimum, aby wszystkie jej przedstawicielstwa w państwach, w których ochrona zdrowia jest głównym sektorem, posiadały ekspertów z tej dziedziny. Powinna ocenić, na ile wykonalne są następujące działania w celu zapewnienia odpowiedniego wsparcia pozostałym przedstawicielstwom: a) b) c) d) zapewnienie specjalistycznej wiedzy w dziedzinie ochrony zdrowia przedstawicielstwom regionalnym, tak by wspomóc przedstawicielstwa nieposiadające ekspertów z tej dziedziny; bliższa współpraca z doradcami ECHO z dziedziny ochrony zdrowia w krajach, w których zakończyły się konflikty; stworzenie bliższego partnerstwa z biurami krajowymi Światowej Organizacji Zdrowia w celu wykorzystania ich wiedzy specjalistycznej; zawarcie z państwami członkowskimi UE formalnych umów w celu wykorzystania ich specjalistycznej wiedzy. Umowy te powinny opierać się na mandacie zapewniającym, że Komisja zachowa swoją odpowiedzialność i który jasno określi procedury działania. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 41 ZWIĘKSZYŁA SIĘ SZYBKOŚĆ WYDATKOWANIA ŚRODKÓW EFR PRZEZNACZONYCH NA OCHRONĘ ZDROWIA. ŚWIATOWY FUNDUSZ WYDATKOWAŁ DUŻE KWOTY, ALE JEGO WSKAŹNIK WYDATKOWANIA JEST RELATYWNIE NISKI. PRZEWIDYWALNOŚĆ PRZEPŁYWÓW POMOCY STANOWI NADAL WYZWANIE W ODNIESIENIU DO WSZYSTKICH INSTRUMENTÓW 76. Nastąpiła znacząca poprawa wskaźnika wydatkowania w działaniach prowadzonych w ramach EFR, przynajmniej częściowo będąca efektem dekoncentracji. 77. W ramach Światowego Funduszu udało się wydatkować dużą ilość środków finansowych, lecz rzeczywisty wskaźnik wydatkowania pozostał względnie niski, głównie z powodu małych zdolności absorpcyjnych w większości krajów beneficjentów. 78. Przewidywalność finansowania pozostaje problematyczna w odniesieniu do wszystkich instrumentów, w tym ogólnego wsparcia budżetowego, ponieważ kraje, w których zawieszono realizację tego instrumentu, dysponują teraz niższymi budżetami na ochronę zdrowia. ZALECENIA DOTYCZĄCE SZYBKOŚCI I PRZEWIDYWALNOŚCI No 4: Komisja powinna bliżej współpracować ze Światowym Funduszem w celu przyspieszenia realizacji programów poprzez udzielanie pomocy technicznej państwom beneficjentom zarówno w przygotowaniu wniosków o dotacje, jak i w realizacji umów dotacyjnych. Nr 5: Komisja powinna poprawić przewidywalność swojego wsparcia budżetowego na rzecz ochrony zdrowia dzięki gotowości do wykorzystania alternatywnych instrumentów, gdy kraje przestają kwalifikować się do otrzymania wsparcia budżetowego. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 42 ZARZĄDZANIE INSTRUMENTAMI I ICH SKUTECZNOŚĆ WSPARCIE BUDŻETOWE NIE PRZYCZYNIŁO SIĘ JESZCZE SKUTECZNIE DO POPRAWY USŁUG ZDROWOTNYCH, PROJEKTY MOGĄ ODEGRAĆ ISTOTNĄ ROLĘ WE WSPIERANIU SEKTORA OCHRONY ZDROWIA, A FUNKCJONOWANIE ŚWIATOWEGO FUNDUSZU PRZYNIOSŁO ISTOTNE EFEKTY BEZPOŚREDNIE 79. Pomimo że ogólne wsparcie budżetowe w obecnej postaci zawiera powiązania z sektorem ochrony zdrowia, podczas jego realizacji nie wykorzystano tych powiązań w sposób zadowalający. Stąd też, pomimo że może ono być potencjalnie istotnym instrumentem poprawy usług zdrowotnych, to obecnie jest w tym zakresie nieskuteczne i nie jest ukierunkowane na zaspokojenie potrzeb biedniejszej części ludności. Sektorowe wsparcie budżetowe, które koncentruje się na sektorze ochrony zdrowia, jest w niewielkim stopniu wykorzystywane przez Komisję w Afryce Subsaharyjskiej. 80. Pomimo że projekty zawierają uchybienia, związane szczególnie z ich trwałością, to stanowią instrument, który przyczynia się do wspierania sektora ochrony zdrowia. Bardziej problematyczne okazały się na ogół projekty obejmujące większą liczbę krajów, z uwagi na problemy w zarządzaniu takimi projektami. 81. Światowy Fundusz znacząco przyczynił się do walki z AIDS, gruźlicą i malarią. Jednak pomimo istotnej roli, jaką odegrała Komisja w tworzeniu Światowego Funduszu, niewiele zrobiła ona, by zwiększyć jego skuteczność na poziomie krajowym. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 43 ZALECENIA DOTYCZĄCE ZARZĄDZANIA INSTRUMENTAMI I ICH SKUTECZNOŚCI Nr 6: Sektorowe wsparcie budżetowe powinno być szerzej wykorzystywane. Wymóg ogólny stanowiący, że może być ono wykorzystywane jedynie wtedy, gdy ochrona zdrowia jest głównym sektorem, powinien zostać ponownie rozważony, a Komisja powinna zweryfikować obecny podział zasobów pomiędzy sektorowym i ogólnym wsparciem budżetowym. Nr 7: W y m i a r s e k t o r o w y o g ó l n e g o w s p a r c i a b u d ż e t o w e g o p o w i n i e n zostać wzmocniony poprzez: a) b) c) d) e) wykorzystanie wskaźników wykonania oraz dialogu w sektorze ochrony zdrowia w celu zachęcania państw do przestrzegania podjętych przez nie zobowiązań zmierzających do przeznaczania na rzecz ochrony zdrowia 15% środków w budżecie publicznym oraz pełnej realizacji krajowego budżetu sektora ochrony zdrowia; przeprowadzenie przeglądów operacyjnych i finansowych w celu stwierdzenia, czy środki budżetowe na ochronę zdrowia są wykorzystywane zgodnie z przeznaczeniem; finansowanie pomocy technicznej ze środków wsparcia budżetowego mającej na celu wzmocnienie polityki sektorowej i zdolności instytucjonalnych w dziedzinie ochrony zdrowia, jak również zaradzenie pewnym uchybieniom występującym w zarządzaniu finansami publicznymi i w procedurach przetargowych w sektorze ochrony zdrowia; poprawę jakości wkładu w dialog w sektorze ochrony zdrowia poprzez podniesienie poziomu specjalistycznej wiedzy w służbach Komisji lub wykorzystanie wiedzy innych donatorów na podstawie jednoznacznych pisemnych upoważnień; poświęcenie większej uwagi zapewnieniu, że wskaźniki wykonania opierają się na wiarygodnych systemach statystycznych, odzwierciedlają zdolność rządów do wpływania na osiągane wyniki oraz że uwzględniają kwestię ograniczania ubóstwa i cele w zakresie jakości. No 8: K o m i s j a p o w i n n a z w i ę k s z y ć s w o j ą o d p o w i e d z i a l n o ś ć z a Ś w i a towy Fundusz na poziomie krajowym. Powinna również udzielać krajom większego wsparcia przy przygotowaniu i realizacji dotacji ze Światowego Funduszu. Przedstawicielstwa powinny przekazywać informacje zwrotne do centrali Komisji, umożliwiając jej podjęcie skuteczniejszych działań na poziomie zarządu. Nr 9: Komisja powinna szerzej wykorzystywać instrument projektów do udzielania wsparcia politycznego i technicznego oraz doradztwa (projekty EFR), do finansowania działań pilotażowych (projekty finansowane z linii budżetu ogólnego przeznaczonych na ochronę zdrowia) oraz do zapewniania opieki zdrowotnej w biedniejszych regionach, w których dostępność usług zdrowotnych nie jest wystarczająca (projekty finansowane z linii budżetowej dla organizacji pozarządowych). Rola finansowanych z linii budżetu ogólnego projektów, które obejmują szereg krajów oraz projektów w ramach AKP powinna być ponownie przeanalizowana. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 44 KOMISJA NIE USTANOWIŁA WYTYCZNYCH ZAPEWNIAJĄCYCH SPÓJNE WYKORZYSTANIE RÓŻNYCH INSTRUMENTÓW POMOCY NA RZECZ SEKTORA OCHRONY ZDROWIA ORAZ W NIEWYSTARCZAJĄCYM STOPNIU ZINTEGROWAŁA SWOJE DZIAŁANIA Z PODEJŚCIAMI OGÓLNOSEKTOROWYMI. 82. Komisja nie zdefiniowała w odpowiedni sposób roli, jaką poszczególne instrumenty mogą odgrywać w sektorze ochrony zdrowia ani tego, w jaki sposób instrumenty te powinny być łącznie wykorzystywane w celu uzyskania największej synergii. 83. Biorąc pod uwagę znaczenie dobrze opracowanych podejść ogólnosektorowych dla skuteczności wszystkich instrumentów, istnieje konieczność wzmocnienia starań na rzecz ich opracowania i realizacji. ZALECENIA DOTYCZĄCE SPÓJNEGO WYKORZYSTANIA INSTRUMENTÓW No 10: Komisja powinna ustalić i rozpowszechnić jasne wytyczne, kiedy dany instrument powinien zostać wykorzystany i jak łączyć te instrumenty, aby uzyskać jak największą synergię. Wytyczne te powinny objąć: a) b) c) określenie, w jakich okolicznościach powinno się wykorzystywać ogólne wsparcie budżetowe, a w jakich sektorowe wsparcie budżetowe oraz kiedy instrumenty te powinny być wykorzystywane łącznie; zalecenie zwiększonego i skuteczniejszego wykorzystania instrumentu projektów w celu wzmocnienia wsparcia budżetowego i działań w ramach Światowego Funduszu w sektorze ochrony zdrowia; zalecenie, by brano pod uwagę działania prowadzone w ramach Światowego Funduszu za każdym razem, gdy Komisja planuje podjęcie działań w sektorze ochrony zdrowia, w tym z wykorzystaniem ogólnego wsparcia budżetowego. Nr 11: Przy wyborze instrumentów do wykorzystania powinno się bardziej brać pod uwagę sytuację w danym kraju, w szczególności fakt, czy kraj ten posiada właściwie zdefiniowaną politykę sektorową. Nr 12: Komisja powinna ściślej dostosowywać swoje działania na rzecz sektora ochrony zdrowia, w tym działania w ramach Światowego Funduszu, do podejść ogólnosektorowych. W krajach, w których nie istnieje jeszcze podejście ogólnosektorowe, Komisja powinna działać na rzecz jego opracowania. Niniejsze sprawozdanie zostało przyjęte przez Trybunał Obrachunkowy w Luksemburgu na posiedzeniu w dniu 19 listopada 2008 r. W imieniu Trybunału Obrachunkowego Vítor Manuel da Silva Caldeira Prezes Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 45 Źródło: ECA Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 46 ZAŁĄCZNIK I MILENIJNE CELE ROZWOJU: STAN REALIZACJI NA 2007 R. Afryka Azja Cele ogólne i cele szczegółowe Północna Subsaharyjska Wschodnia Południowo-Wschodnia Południowa Zachodnia CEL 1 | Wyeliminować skrajne ubóstwo i głód Zmniejszenie skrajnego ubóstwa o połowę niski poziom ubóstwa bardzo wysoki poziom ubóstwa umiarkowany poziom ubóstwa umiarkowany poziom ubóstwa bardzo wysoki poziom ubóstwa niski poziom ubóstwa Zmniejszenie głodu o połowę bardzo niski poziom głodu bardzo wysoki poziom głodu umiarkowany poziom głodu umiarkowany poziom głodu wysoki poziom głodu umiarkowany poziom głodu wysoki poziom zapisów wysoki poziom zapisów wysoki poziom zapisów umiarkowany poziom zapisów CEL 2 | Zapewnić powszechne nauczanie na poziomie podstawowym Powszechne nauczanie podstawowe wysoki poziom zapisów niski poziom zapisów CEL 3 | Promować równość płci i awans społeczny kobiet Równy udział dziewcząt w zapisach do szkół podstawowych zbliżony do parytetu niemal zbliżony do parytetu parytet parytet zbliżony do parytetu zbliżony do parytetu Udział kobiet w zatrudnieniu płatnym niski udział średni udział wysoki udział średni udział niski udział niski udział bardzo niska reprezentacja niska reprezentacja umiarkowana reprezentacja niska reprezentacja niska reprezentacja bardzo niska reprezentacja niska umieralność bardzo wysoka umieralność niska umieralność umiarkowana umieralność wysoka umieralność umiarkowana umieralność szeroki zasięg mały zasięg umiarkowany zasięg umiarkowany zasięg mały zasięg szeroki zasięg bardzo wysoka umieralność niska umieralność wysoka umieralność bardzo wysoka umieralność umiarkowana umieralność Równa reprezentacja kobiet w parlamentach narodowych CEL 4 | Ograniczyć umieralność dzieci Zmniejszenie o dwie trzecie wskaźnika umieralności dzieci do lat 5 Szczepienie na odrę CEL 5 | Poprawić opiekę zdrowotną nad matkami Zmniejszenie o trzy czwarte wskaźnik smiertelności okołoporodowej matek umiarkowana umieralność CEL 6 | Ograniczyć rozprzestrzenianie się HIV/AIDS, malarii i innych chorób Powstrzymanie i odwrócenie tendencji rozprzestrzeniania się HIV/AIDS rzadkie występowanie bardzo częste występowanie rzadkie występowanie rzadkie występowanie umiarkowane występowanie rzadkie występowanie Powstrzymanie i odwrócenie tendencji rozprzestrzeniania się malarii niskie ryzyko wysokie ryzyko umiarkowane ryzyko umiarkowane ryzyko umiarkowane ryzyko niskie ryzyko Powstrzymanie i odwrócenie tendencji rozprzestrzeniania się gruźlicy niska umieralność wysoka umieralność umiarkowana umieralność umiarkowana umieralność umiarkowana umieralność niska umieralność CEL 7 | Stosować zrównoważone metody gospodarowania zasobami naturalnymi Odwrócenie tendencji zubożenia stanu zalesienia niski stan zalesienia średni stan zalesienia średni stan zalesienia wysoki stan zalesienia średni stan zalesienia niski stan zalesienia Zmniejszenie o połowę odsetka osób bez dostępu do czystej wody pitnej wysoki zakres niski zakres umiarkowany zakres umiarkowany zakres umiarkowany zakres wysoki zakres Zmniejszenie o połowę odsetka osób bez dostępu do urządzeń sanitarnych umiarkowany zakres bardzo niski zakres bardzo niski zakres niski zakres bardzo niski zakres umiarkowany zakres Poprawa warunków życia mieszkańców slumsów umiarkowany odsetek mieszkających w slumsach bardzo wysoki odsetek mieszkających w slumsach wysoki odsetek mieszkających w slumsach umiarkowanyodsetek mieszkających w slumsach wysoki odsetek mieszkających w slumsach umiarkowanyodsetek mieszkających w slumsach CEL 8 | Stworzyć globalne partnerskie porozumienie na rzecz rozwoju Bezrobocie wśród młodzieży Korzystanie z internetu bardzo wysokie bezrobocie wysokie bezrobocie niskie bezrobocie wysokie bezrobocie umiarkowane bezrobocie bardzo wysokie bezrobocie umiarkowana dostępność bardzo niska dostępność umiarkowana dostępność umiarkowana dostępność niska dostępność umiarkowana dostępność Źródło: Organizacja Narodów Zjednoczonych. Cel już osiągnięty lub bliski osiągnięcia. Cel ma zostać osiągnięty do 2015 r., jeśli przeważające trendy się utrzymają, lub problem, którego dotyczy ten cel, nie jest w danym w regionie uznawany za istotny. Nie przewiduje się osiągnięcia celu do 2015 r. Brak postępu lub też pogorszenie albo odwrócenie tendencji. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 47 Wspólnota Niepodległych Państw Cele ogólne i cele szczegółowe Ameryka Łacińska i Karaiby Europa Azja — umiarkowany poziom ubóstwa niski poziom ubóstwa niski poziom ubóstwa umiarkowany poziom głodu umiarkowany poziom głodu bardzo niski poziom głodu wysoki poziom głodu wysoki poziom zapisów wysoki poziom zapisów Oceania CEL 1 | Wyeliminować skrajne ubóstwo i głód Zmniejszenie skrajnego ubóstwa o połowę Zmniejszenie głodu o połowę CEL 2 | Zapewnić powszechne nauczanie na poziomie podstawowym Powszechne nauczanie podstawowe umiarkowany poziom zapisów wysoki poziom zapisów CEL 3 | Promować równość płci i awans społeczny kobiet Równy udział dziewcząt w zapisach do szkół podstawowych zbliżony do parytetu parytet parytet parytet Udział kobiet w zatrudnieniu płatnym średni udział wysoki udział wysoki udział wysoki udział Równa reprezentacja kobiet w parlamentach narodowych bardzo niska reprezentacja umiarkowana reprezentacja niska reprezentacja niska reprezentacja umiarkowana umieralność niska umieralność niska umieralność umiarkowana umieralność mały zasięg szeroki zasięg szeroki zasięg szeroki zasięg umiarkowana umieralność niska umieralność niska umieralność CEL 4 | Ograniczyć umieralność dzieci Zmniejszenie o dwie trzecie wskaźnika umieralności dzieci do lat 5 Szczepienie na odrę CEL 5 | Poprawić opiekę zdrowotną nad matkami Zmniejszenie o trzy czwarte wskaźnik smiertelności okołoporodowej matek wysoka umieralność CEL 6 | Ograniczyć rozprzestrzenianie się HIV/AIDS, malarii i innych chorób Powstrzymanie i odwrócenie tendencji rozprzestrzeniania się HIV/AIDS umiarkowane występowanie umiarkowane występowanie umiarkowane występowanie rzadkie występowanie Powstrzymanie i odwrócenie tendencji rozprzestrzeniania się malarii niskie ryzyko umiarkowane ryzyko niskie ryzyko niskie ryzyko Powstrzymanie i odwrócenie tendencji rozprzestrzeniania się gruźlicy umiarkowana umieralność niska umieralność umiarkowana umieralność umiarkowana umieralność CEL 7 | Stosować zrównoważone metody gospodarowania zasobami naturalnymi Odwrócenie tendencji zubożenia stanu zalesienia wysoki stan zalesienia wysoki stan zalesienia wysoki stan zalesienia niski stan zalesienia Zmniejszenie o połowę odsetka osób bez dostępu do czystej wody pitnej niski zakres wysoki zakres wysoki zakres umiarkowany zakres Zmniejszenie o połowę odsetka osób bez dostępu do urządzeń sanitarnych niski zakres umiarkowany zakres umiarkowany zakres umiarkowany zakres Poprawa warunków życia mieszkańców slumsów umiarkowanyodsetek mieszkających w slumsach umiarkowanyodsetek mieszkających w slumsach niski odsetek mieszkających w slumsach umiarkowany odsetek mieszkających w slumsach CEL 8 | Stworzyć globalne partnerskie porozumienie na rzecz rozwoju Bezrobocie wśród młodzieży niskie bezrobocie wysokie bezrobocie wysokie bezrobocie wysokie bezrobocie Korzystanie z internetu niska dostępność wysoka dostępność umiarkowana dostępność umiarkowana dostępność Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 48 ZAŁĄCZNIK II FRAGMENT DEKLARACJI BRUKSELSKIEJ MINISTRÓW ZDROWIA PAŃSTW AKP, PAŹDZIERNIK 2007 N . Uz na j ą c b i e żąc e w yzw ani a związane z zarządzaniem w dziedzinie ochrony zdrowia w państwach AKP, obejmujące m.in.: brak zasobów ludzkich, uchybienia w systemach ostrzegania i nadzoru w razi e w ystąpi e n i a c hor ob y, nieodpowiednie s ys t emy zarządzania informacjami na temat ochrony zdrowia, wykorzystywanymi w proc e s ie d e c yzyj nym , słab ą j ak ość opieki zdrowot nej, w s zczególnoś ci jeśli chodzi o uniwersalne środki zapobiegawcze, transfuzję krwi i możliwości laboratoryjne, niski poziom miejscowych/operacyjnych badań i rozwoju w zakresie chorób endemicznych i zakaźnych, takich jak HIV i AIDS, gruźlica i malaria oraz chorób chronicznych, t a ki c h j ak c uk r zyc a, n ad c i śn i e nie, as t ma, a t akże ch orób będących sk utk i e m pr ze m oc y, tr aum y i wypadków, ograniczona got owoś ć do w a lk i i r ad ze ni a sob i e z e pi d e miami, t akimi jak wirus Ebola, wygórowane ceny lekarstw i środków farmaceutycznych oraz konieczność odpowiedniego finansowania sektora ochrony zdrowia z rocznych b u d że tów ; O. Podkreślając istotną rolę systemów opieki zdrowotnej w państwach AKP, której celem jest profilaktyka, leczenie i podejmowanie odpowiednich działań w zakresie zaniedbanych chorób tropikalnych w kontekście epidemiologicznym, takich jak trypanosomatoza afryk a ń sk a (śpi ąc zk a afr yk ań sk a), denga, t rąd, filarioza, onch ocerkoza (ślepota rzeczna), schistosomatoza i jaglica; choroby chroniczne i cywilizacyjne, takie jak nadciśnienie, choroby nowotworowe, anemia sierpowata i cukrzyca, nowe i powracające choroby, takie jak wr zód Bur uli , gor ąc zk a k r w otoczna, os pa małpia, dżuma, wś cieklizna, jak również zaburzenia psychiczne, neurologiczne, zapalenie o p on m ózg ow yc h, r ob ac zyc a j elit owa, biegunka dziecięca i inne; Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 49 ZAŁĄCZNIK III PODSUMOWANIE SYTUACJI W POSZCZEGÓLNYCH KRAJACH SUA ZI PRZEGLĄD SYTUACJI ZDROWOTNEJ Suazi jest krajem o najwyższym na świecie wskaźniku występowania HIV/AIDS wynoszącym 34% populacji. Ściśle związany z tym j e s t r ów n i e ż fak t, że k r aj te n ma najwyżs zy ws kaźnik wys t ępowania g r uźli c y, k tór y w zr ósł z 856 przypadków na 100 000 mies zkańców w 2000 r . d o 1182 w 2006 r . Śr ednia długoś ć życia w 1998 r. wynosiła 60 lat, podczas gdy w 2001 r. już tylko 31 lat. Szacuje się, że wśród całej populacji wynoszącej jeden milion liczba sierot i dzieci sz c ze g óln i e zagr ożon yc h si ę ga 130 000. Śmiertelność wśród niemowląt i dzieci poniżej piątego roku życia o d 1997 r . w zr osła z 78 i 106 na 1000 urodzeń do odpowiednio 85 i 120 w 2006 r. HIV/AIDS jest przyczyną zgonów wśród dzieci poniżej piątego roku życia w 47% przypadków. Nastąpił nagły wzrost śmiertelności okołoporodowej matek: z 230 zgonów na 100 000 urodz eń w 1999 r . d o 370 w 2006 r . Główną przyczyną t ych zgonów był nie tylko wirus HIV/AIDS, lecz również niewydolność systemów opieki zdrowotnej. Jednostki świadczące usługi zdrowotne mają coraz większe trudności, aby sprostać ogromnej liczbie nowych chorób, do których dochodzą coraz liczniejsze choroby niezakaźne, k t ór ym pośw i ę c a si ę m ało uw agi. PROJEKTY EFR P r o gr a m z a pobiega nia i l ecz enia H IV/ AID S (H APAC) Cele programu HAPAC I (2001–2005; 2,25 mln euro), związane z rozwojem nowych usług w zakresie dobrowolnego poradnictwa i badań, zostały w znacznej mierze osiągnięte dzięki rozwinięciu sieci domowej opieki zdrowotnej w jednym z czterech regionów S u a zi or az w spi e r an i u d zi ałań w dziedzinie poprawy leczenia ch or ó b pr ze n oszonyc h d r og ą płc i ową. Głównym rezult at em programu H APAC I I (2006–2008, 2 m ln euro) była kont ynuacja ś wiadczenia usług wprowadzonych w ramach programu HAPAC I. Nieznaczne rozszerzenie zakresu tych usług, które było celem kolejnej edycji t e g o pr oj e k tu, ud ało si ę osi ągnąć jedynie w ograniczonym s t opniu. D e cyzj a o sfi n an sow ani u pr og ramu HAPAC II wynikała z t ego, że trwałość programu HAPAC I nie została jeszcze zagwarantowana. Trwałość projektu nadal stanowi zresztą główny problem, a niektóre ośrodki dobrowolnego poradnictwa i badań miały zostać zamknięte w momencie zakończenia projektu w 2008 r. Lepsza koordynacja pracy Komisji i Światowego Funduszu umożliwiłaby Światowemu Funduszowi przejęcie działań w ramach projektu pod koniec okresu r e a li zac j i pr ogr am u H APAC I . Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 50 ZAŁĄCZNIK III LINIA BUDŻETU OGÓLNEGO PRZEZNACZONA NA WSPÓŁFINANSOWANIE PROJEKTÓW ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH Z i nt egr ow a ny pr oj ekt w z a kr esie H IV/ AID S i źródeł u trzymania P r oj e k t te n m a na c e lu ud zi e lenie pomocy nos icielom wirus a HIV/ AIDS oraz sierotom i dzieciom szczególnie zagrożonym poprzez zapewnienie domowej opieki zdrowotnej i podnoszenie bezpieczeństwa zaopatrzenia w żywność tych osób dzięki ich własnej produkcji żywności. Był on nadal w fazie wstępnej. Pomimo iż wyznaczone cele były bardzo istotne, okazały się one jednak zbyt ambitne jak na p r oj e k t, k tór e go r e ali zac j ę pr zewidziano na okres niewiele dłużs zy n iż tr zy lata. ŚWIATOWY FUNDUSZ Jak dotąd Suazi otrzymało ze Światowego Funduszu najwyższą na świecie pomoc per capita (105 mln USD, czyli około 100 USD na mieszkańca). Przeważająca większość środków finansowych została p r z e znac zon a n a w alk ę z H I V/ AIDS. N is ka kwot a finans owania na r z e cz w alk i z gr uźli c ą ni e od zwierciedla s kali problemu. Rezultaty programów wsparcia Światowego Funduszu są raczej nierównomierne. Opieka i pomoc dla rodzin oraz wspólnot dotkniętych wirusem HIV/AIDS, usługi w zakresie dobrowolnego poradnictwa i badań oraz elementy domowej opieki zdrowotnej przyniosły na ogół pozytywny postęp. Z drugiej strony niektóre elementy terapii antyretrowirusowej i jej monitorowania oraz pomocy na rzecz zapobiegania zakażeniom dziecka od matki, a także profilaktyki wśród młodzieży o k a zały si ę m ni e j sk ute c zn e . W ymogi w zakres ie s prawozdawczoś ci Światowego Funduszu odgrywają rolę katalizatora na rzecz poprawy sy s t e m ów m on i tor ow an i a i oc eny oraz wiarygodnoś ci danych . Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 51 ZAŁĄCZNIK III LE SO T HO PRZEGLĄD SYTUACJI ZDROWOTNEJ Wsk aźni k w ystę pow an i a H I V/ A IDS w Les ot h o wynos i 23% i pozostaje jednym z najwyższych. Ściśle związany z tym jest bardzo wysoki wskaźnik występowania gruźlicy. Od połowy lat dziewięćdziesiątych z a chor ow alność n a H I V/ AI D S oraz gruźlicę s ą powodem gwałt ownego spadku średniej długości życia z 60 lat do jedynie 41 lat. Szacuje się, że liczba sierot i dzieci szczególnie zagrożonych wynosi 180 000, co stanowi około 10% populacji. Chociaż malaria nie występuje w L e sotho, ni e pok ój b ud zi r osnąca liczba ch orób niezakaźnych . Po części w wyniku zachorowalności na HIV/AIDS znacząco wzrosła śmiertelność wśród niemowląt: od średnio 75 zgonów na 1 000 urodzeń w latach 1995–1999 do 91 w okresie 2000–2004. W tym samym czasie śmiertelność okołoporodowa matek drastycznie wzrosła z 282 na 100 000 urodzeń w 1993 r. do 762 w 2004 r. Pogorszenie się wskaźników zdrowotnych świadczy również o spadku poziomu usług zdrowotnych niezbędnych w walce z coraz większą liczbą chorób. Nie zwiększono środków budżetowych, aby zaradzić tej sytuacji. Ponadto n ie pr opor c j onalni e d użo śr od ków przyznaje s ię na rzecz oś rodków zdrowia II i III poziomu referencyjnego oraz ośrodków znajdujących się na terenach miejskich. Zmniejsza się liczba pracowników służby z drow i a ze w zglę d u n a fak t, i ż emigrują oni do innych krajów oraz z p ow od u zgon ów zw i ązanyc h z HIV/AIDS. OGÓLNE WSPARCIE BUDŻETOWE Og ólne w spar c i e b ud że tow e okazało s ię nies kut ecznym ins t rumentem na rzecz poprawy usług zdrowotnych. Program dotyczący 8. EFR został wstrzymany przez Komisję ze względu na brak zaangażowania rządu w reformę zarządzania wydatkami publicznymi oraz na trudności programu związane z zapewnieniem wiarygodnych danych na t e mat w sk aźn i k ów w yk onani a. Z t ych powodów ws parcie w ramach 9 . EF R , c hoć pi e r w otn i e zaplanowane, nie zos t ało przyznane. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 52 ZAŁĄCZNIK III PROJEKTY EFR Realizowany w ramach 8. EFR projekt „Wsparcie reformy sektora ochrony zdrowia” (1,8 mln euro) przyczynił się w sposób istotny do procesu decentralizacji sektora opieki zdrowotnej w Lesotho, zarówno w kontekście wsparcia ogólnego planowania tego procesu, jak i pilotowania decentralizacji w trzech okręgach, mimo iż dziewięciomiesięczna faza pilotażowa była zbyt krótka. Rząd Lesotho objął następnie decentralizacją wszystkie dziesięć okręgów, pomimo poważnych ograniczeń w zakresie zdolności administracyjnych i zasobów. WSPÓŁFINANSOWANY PROJEKT ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH: DOMOWA OPIEKA ZDROWOTNA DLA NOSICIELI HIV/AIDS LUB CHORÓB NIEULECZALNYCH ORAZ SIEROT I DZIECI SZCZEGÓLNIE ZAGROŻONYCH Ogólnie jest to udany projekt, w ramach którego 600 osób, z których każda opiekuje się średnio dziesięcioma pacjentami, przeszło szkolenie w zakresie świadczenia opieki zdrowotnej. Jednakże sieroty i dzieci szczególnie zagrożone otrzymują jedynie ograniczoną pomoc. W ramach kontynuacji działań rozpoczęto realizację kolejnego projektu poświęconego bezpieczeństwu zaopatrzenia w żywność oraz działaniom generującym dochód, tak by zapewnić projektowi trwałość. Jednak trzy lata mogą nie wystarczyć na osiągnięcie tego celu. ŚWIATOWY FUNDUSZ W ramach zrealizowanej dotychczas głównej dotacji (HIV/AIDS, tura 2) ponad 15 000 osób poddanych jest terapii antyretrowirusowej w porównaniu z liczbą 12 500, którą wyznaczono jako cel. Jest to efektem mniej więcej równego udziału w finansowaniu ze strony Światowego Funduszu i rządu. System monitorowania może jednak obejmować osoby, które zrezygnowały z leczenia oraz osoby, które zmarły w trakcie leczenia. Jedynie około 30% osób potrzebujących terapii antyretrowirusowej, zostaje jej poddanych. Znacznie zwiększono liczbę punktów dobrowolnego poradnictwa i badań, lecz liczba osób przebadanych na HIV jest o 20% niższa niż przewidywano. Dane te odzwierciedlają ogólne problemy z realizacją w Lesotho kampanii „Poznaj stan swojego zdrowia”. W odniesieniu do opieki i wsparcia dla sierot i dzieci szczególnie zagrożonych nie określono w sposób jasny, co ma zawierać pakiet pomocowy, a ustalenie, co zostało przekazane na rzecz sierot i dzieci szczególnie zagrożonych, było trudne. Zaplanowane pułapy dystrybucji prezerwatyw zostały przekroczone, lecz jedynie dzięki częściowemu finansowaniu ze Światowego Funduszu. Ponadto należało się upewnić, czy dostarczane do ośrodków zdrowia prezerwatywy zostały rzeczywiście przekazane młodzieży i przez nią wykorzystane. Osiągnięto pewien postęp w dziedzinie edukacji w zakresie zapobiegania HIV/ AIDS. Pomoc na rzecz zapobiegania zakażeniom dziecka od matki była najbardziej problematycznym obszarem, gdzie zrealizowano tylko jeden spośród sześciu zakładanych wskaźników wykonania. Jest to po części skutkiem niedoborów personelu medycznego. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 53 ZAŁĄCZNIK III KEN I A PRZEGLĄD SYTUACJI ZDROWOTNEJ W latach dziewięćdziesiątych spadły wszystkie zasadnicze wskaźniki dotyczące zdrowia, a w ramach krajowego planu strategicznego n a r ze c z se k tor a oc hr ony zd r o wia ( 1999–2004) ws kaźniki t e nadal wykazywały tendencję spadkową. Nastąpił wzrost śmiertelności wśród dzieci poniżej piątego roku życia z 11,2% do 11,5%. Choć trudno jest ustalić poziom śmiertelności okołoporodowej matek, to dostępne wskaźniki nie świadczą o jakiejkolwiek poprawie w tym zakresie. Jedynym obszarem, w którym nastąpiła wyraźna poprawa, był wskaźnik występowania HIV, który spadł z 13% w 1994 r. do 6 % w 2005 r . Pogorszenie się zasadniczych wskaźników dotyczących zdrowia odzwierciedla zmniejszające się korzystanie z usług świadczon y ch w pub li c zn yc h plac ów k ach zdrowot nych , niedobór pers onelu medycznego oraz jego nierówne rozmieszczenie pomiędzy obszarami miejskimi i wiejskimi, a także między sektorem publicznym i prywatnym, jak również zastój w zakresie wkładów z krajowego budżetu na ochronę zdrowia. Drugi krajowy plan strategiczny na rzecz sektora ochrony zdrowia (2005–2010), wspierany przez donat o r ów za pośr e d ni c tw e m w spól nego planowania działań i finans ow a ni a, pod e j m uj e pr ób ę od w r ócenia t endencji s padkowej. OGÓLNE WSPARCIE BUDŻETOWE Z uwagi na utrzymujący się względnie niski poziom wydatków na rzecz ochrony zdrowia, uchybienia w systemach ochrony zdrowia i zarządzania finansami publicznymi oraz ze względu na fakt, że osiągnięto tylko jeden z czterech zakładanych wskaźników wykonania, ogólne wsparcie budżetowe nie może zostać uznane za skuteczne w popr aw i ani u usług zd r ow otnych w Kenii. PROJEKTY EFR Realizowany w ramach 8. EFR projekt „Program rozwoju usług i syste m ów oc hr on y zd r ow i a na poziomie okręgów” przyczynił s ię w istotny sposób do poprawy dostępu i jakości usług publicznych i niepublicznych w centralnych i wschodnich regionach kraju, ze szczególnym naciskiem położonym na osoby bardziej zagrożone i wspólnoty. Jednak gdyby czas przewidziany na realizację projektu b y ł d łuższy n i ż zaplan ow an e trzy lat a i gdyby nie zos t ał dodat kowo sk r óc ony z pow od u opóźn i e ń, wyniki byłyby jes zcze leps ze. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 54 ZAŁĄCZNIK III PROJEKTY FINANSOWANE Z LINII BUDŻETU OGÓLNEGO I n i c j a t y w a na r z ec z z d r ow ia s ek su alneg o i prok reacyjneg o n ast ol a t ków Projekt ten przyniósł znaczące postępy, umożliwiając młodzieży najbardziej zagrożonej i zmarginalizowanej łatwiejszy dostęp do profilaktyki w zakresie HIV/AIDS i do usług opieki zdrowotnej poprzez wykorzystanie przystępnych dla młodzieży objazdowych usług dobrowolnego poradnictwa i badań oraz poprzez podnoszenie św iad om ośc i społe c znośc i lok alnej na t emat t ej inicjat ywy. D o st ęp i kor z y s t a nie z us ług komplek sowej opiek i położniczej o d p ow iedniej j a koś c i Projekt ten zmierza do poprawy dostępu do usług położniczych i opieki nad noworodkami w dziesięciu wybranych okręgach. Ze wskaźników projektowych wynika wzrost odsetka przypadków bezpośrednich komplikacji porodowych we wspomnianych okręgach, kiedy to pomocy medycznej udzielono podczas ostrych dyżurów na oddziałach położniczych. Odnotowano także rosnącą liczbę porodów przy udziale położnej. Kompleksowe podejście w zakresie docierania do osób najbardziej zagrożonych zarażeniem oraz osób dotkniętych HIV/AIDS Projekt ten ma za zadanie budowę zdolności instytucjonalnych organizacji Marie Stopes Kenia w celu przyczyniania się do realizacji kenijskiego krajowego planu strategicznego na rzecz walki z AIDS (2005–2010). Wstępne postępy osiągnięte w ramach tego projektu są zadowalające. U za z i Bor a – us ługi na r z ec z matek i niemowląt – działania w za kr es ie HIV C e le m pr oj e k tu b yła popr aw a z apobiegania zakażeniom dziecka od m a t k i or az popr aw a opi e k i pr z edporodowej, w t rakcie porodu oraz o p ie k i popor od ow e j w d w óc h okręgach . Cele projekt u zos t ały częśc iow o osi ągni ę te . U c hyb i e n i e o zas adniczym znaczeniu dot yczyło o p ie k i popor od ow e j . ŚWIATOWY FUNDUSZ Pomimo iż Kenia jest jednym z głównych beneficjentów Światowego Funduszu, podczas realizacji dotacji miały miejsce poważne opóźnienia, co spowodowało, że większość celów nie mogła zostać zrealizowana, a środki budżetowe zostały zredukowane po zakończeniu fazy I. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 55 ZAŁĄCZNIK III MA LAWI PRZEGLĄD SYTUACJI ZDROWOTNEJ Wskaźnik występowania HIV/AIDS w Malawi (około 14%) należy do jednego z najwyższych na świecie. Wysoki wskaźnik występowania HIV/AIDS doprowadził do znacznego wzrostu przypadków gruźlicy, których liczba podwoiła się w latach 1994–2004. W Malawi wielkim problemem jest także malaria, która – jak wynika z dostępnych danych – jest najczęstszą przyczyną śmierci zarówno wśród dorosłych, jak i dzieci. Mimo pewnej poprawy po 2000 r. Malawi jest nadal krajem o jednym z najwyższych na świecie wskaźników śmiertelności okołoporodowej matek. Wynosi on 984 zgonów na 100 000 urodzeń. Podobnie jest w przypadku śmiertelności wśród dz ie c i : m i m o popr aw y, o k tór ej ś wiadczy s padek liczby zgonów do 76 na 1 000 urodzeń, kwestia ta w dalszym ciągu jest jednym z głównych powodów do niepokoju. Dofinansowanie usług zdrowotnych w Malawi jest zdecydowanie za niskie, by móc sprostać tym wyzwaniom, a ograniczona liczba personelu medycznego skoncentrowana j e s t g łów ni e na te r e n ac h m i e j s kich . OGÓLNE WSPARCIE BUDŻETOWE Uznano, że ogólne wsparcie budżetowe do połowy 2007 r. nie miało znaczącego wpływu na poprawę usług zdrowotnych. Od 2005 r., kiedy ponownie uruchomiono ogólne wsparcie budżetowe, rząd skoncentrował się bardziej na wykorzystaniu tego wsparcia na pomoc w uzyskaniu należytych wyników w zarządzaniu budżetem niż na z w ię k szani u w yd atk ów b ud że towych na rzecz najubożs zych . Dzięki zmobilizowaniu środków w ramach ogólnego wsparcia budżetowego K o mi sj a pr zyc zyni ła si ę j e d n ak do t ego, że rząd ut rzymuje budżet ochrony zdrowia na poziomie minimum 10,7% środków ogólnego budżetu krajowego. Wraz z osiągnięciem wyznaczonego celu inicjatywy na rzecz głęboko zadłużonych krajów ubogich, możliwe będzie podniesienie wydatków uznaniowych, w tym także na ochronę z drow i a. PROJEKTY EFR P r oj e k t r e ali zow any w r am ac h 8. EFR umożliwił ut worzenie krajowego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa, które zaspokoiła od jednej trzeciej do połowy krajowych potrzeb. Choć wynik ten był n iż s zy od założone g o w um ow ie finans owania, s t anowił on jednak is t otny postę p, zw ażyw szy n a wyzwania kult urowe i organizacyjne, k t ór ym m usi an o spr ostać w tr a kcie realizacji projekt u. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 56 ZAŁĄCZNIK III PROJEKTY FINANSOWANE Z LINII BUDŻETU OGÓLNEGO P o pr a w a z d r ow ia s eks ua l nego i prok reacyjneg o oraz u słu g d o s t ęp ny c h d l a młod z ież y w zak resie walk i z H IV/ AID S Celem tego projektu jest zwiększenie wykorzystania przystępnych dla młodzieży usług w zakresie zdrowia seksualnego i prokreacyjnego oraz zwiększenie stosowania bezpieczniejszych praktyk seksualnych dzięki działaniom promocyjnym prowadzonym przez o r gan i zac j e pozar ząd ow e i k luby młodzieżowe. Z uwagi na począt k o we opóźni e n i a r e ali zac j a w szys t kich celów projekt u może okazać się n i e m ożli w a. W s p ier a nie z mia n z a ch ow a ń o raz poprawa dostępu do u słu g w za kr es ie z dr ow ia s eks ua l nego i prok reacyjneg o w ok ręg u T h yol o Projekt przyniósł w tym ubogim okręgu na południu Malawi istotne pozytywne zmiany, w szczególności przyczynił się do poprawy w z ak r e si e d ostę pu osób zar ażonych wirus em HIV do s t ałej opieki zdrowotnej, zapewnienia im pomocy i leczenia, jak również usług mających na celu zapobieganie zakażeniom dziecka od matki oraz do b r ow olne g o por ad ni c tw a i badań. S t a n z d r ow ia dz ieci i młodz ieży w centralnych i połu dniowych r e giona ch Ma l a w i. P r oj e k t pr zynosi pozytyw n e r ezult at y w pos t aci zwięks zonej liczby młodzieży korzystającej z dobrowolnego poradnictwa i badań w ośrodkach młodzieżowych i ośrodkach zdrowia, a także w postaci z m n i e j szone j li c zb y c i ąż w śr ód uczennic. ŚWIATOWY FUNDUSZ Działalność Światowego Funduszu zasadniczo przynosi istotne rezultaty, przede wszystkim umożliwiając objęcie terapią antyretrowirusową znacznie większą liczbę pacjentów. Liczba ta wzrosła od zaledwie kilku tysięcy w 2004 r. do 110 000 w połowie 2007 r. Mimo pewnych opóźnień większość elementów pierwszej tury projektu HIV/AIDS była na drodze do osiągnięcia istotnych celów, łącznie ze wsparciem dla systemów opieki zdrowotnej, który to element dopomógł w przeszkoleniu dużej liczby personelu medycznego, w szczególności działającego na poziomie lokalnym. Najbardziej problematycznym okazał się element związany z zapobieganiem z a każe ni om d zi e c k a od m atk i . Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 57 ZAŁĄCZNIK III MA LI PRZEGLĄD SYTUACJI ZDROWOTNEJ W M ali w ystę puj e b ar d zo w ysoki poziom ś miert elnoś ci okołoporodowej matek (1 200 zgonów na 100 000 urodzeń) oraz śmiertelności wśród dzieci (219 na 1000 w 2004 r). Wskaźnik występowania HIV/ A IDS j e st w zg lę d ni e n i sk i (1, 9 %) , lecz rozprzes t rzenia s ię gruźlica (5 7 8 pr zypad k ów n a 100 000 obywat eli) , a malaria jes t nadal jedną z najważniejszych przyczyn śmiertelności wśród dzieci. Pozostałe n a jw ażni e j sze c hor ob y to: ostr e infekcje układu oddech owego, bieg u nk a, d r ak un k uloza i sc hi stosomat oza. Do t ego doch odzą nas ilaj ą c e si ę pr ob le m y zw i ązane z ch orobami ch ronicznymi, t akimi jak c u kr zyc a or az c hor ob y se r c a. Pomimo znacznych inwestycji w infrastrukturę ochrony zdrowia i o góln e j popr aw y d ostę pu d o us ług zdrowot nych nadal wys t ępują poważne problemy. Brak odpowiedniej polityki kadrowej jest powodem małej dostępności i nieodpowiedniego rozmieszczenia geograf ic z ne g o pe r sone lu, j ak r ów ni eż braku odpowiednich kompet encji, motywacji i standardów etycznych. Procesowi decentralizacji nie towarzyszył wystarczający transfer zasobów ludzkich i środków finansowych. Zasadniczo jakość usług zdrowotnych pozostaje niska, a p on ad to ni e stać n a ni e osób najubożs zych . OGÓLNE WSPARCIE BUDŻETOWE Wbrew zobowiązaniom zaciągniętym w umowie finansowania w ramach ogólnego wsparcia budżetowego, rząd nie zwiększył środków budżetowych na rzecz ochrony zdrowia, a fundusze publiczne są nadal nierównomiernie rozkładane pomiędzy poszczególne regiony. Ponadto zarządzanie finansami publicznymi jest w dalszym ciągu m a ł o sk ute c zne , pr zy c zym r yzyko powiernicze pozos t aje wys okie, a sk ute c zność i w yk onalność wydat kowania – nis ka. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 58 ZAŁĄCZNIK III PROJEKTY EFR Projekt PASS, realizowany w ramach 8. EFR, przyczynił się do osiąg n ię c i a c e lu zw i ązan e go ze w zmacnianiem zdolnoś ci ins t yt ucjonalnych Ministerstwa Zdrowia, lecz nie umożliwił osiągnięcia drugiego celu, jakim była poprawa jakości usług zdrowotnych. Projekt ten n ie m óg ł pr zyn i e ść popr aw y w t ym zakres ie, ponieważ nie podjęt o n ie zb ę d n yc h zasad ni c zyc h r e form s t rukt uralnych . PROJEKTY FINANSOWANE Z LINII BUDŻETU OGÓLNEGO P o pr a w a z d r ow ia pr okr ea c y j neg o k ob iet na północy M ali Projekt znacząco przyczynił się do udoskonalenia szkoleń personelu m e dyc zne g o or az d o zape w n i e nia s przęt u, lecz czas jego realizacji był zbyt krótki, by mógł on wywrzeć rzeczywisty wpływ na obniżenie w s kaźn i k a śm i e r te lnośc i ok ołoporodowej mat ek. D zia ła nie „Bioma l i” Niniejszy projekt, zmierzający do poprawy wykrywalności HIV/ AIDS, gruźlicy i malarii w Mali, doprowadził do powstania sieci laboratoriów. Miały jednak miejsce opóźnienia w szkoleniu personelu w zakresie obsługi dostarczonego sprzętu. Monitorowanie w z rostu w sk aźni k a w yk r yw aln oś ci ch orób było problemat yczne. W s p ółuc z es t nic t w o na r z ecz poprawy dostępu pacjentów c h or y ch na gr uź l icę ( T B) do opiek i zdrowotnej Niniejszy projekt regionalny, obejmujący również Benin, Burkinę Faso i Senegal, przyczynił się do poprawy wykrywalności gruźlicy i m on i tor ow an i a te j c hor ob y. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 59 ZAŁĄCZNIK III W zma cnia nie l oka l ny c h z d ol n ości instytu cjonalnych w zak resie zw al c z a nia HIV/A IDS Niniejszy projekt, który jest nadal na wczesnym etapie realizacji, zmierza do ograniczenia zakażeń wirusem HIV/AIDS drogą płciową o r a z zak aże ń tym w i r use m d zi ecka od mat ki w biedniejs zych regionach na północy Mali poprzez szersze zaangażowanie społeczeństwa o b yw ate lsk i e go or az popr aw ę jakoś ci us ług zdrowot nych . ŚWIATOWY FUNDUSZ Dotacja przekazana na walkę z malarią przyczyniła się do zaopatrzenia w moskitiery oraz do przeprowadzenia szkoleń personelu m e dyc zne g o. D otac j a na w alk ę z HIV/AIDS przyczyniła s ię zaś do zwiększenia liczby osób poddanych terapii antyretrowirusowej. W latach 2005–2007 liczba ta wzrosła z 600 do 12 800. W odniesieniu do d otac j i n a gr uźli c ę , k om ponent związany z leczeniem przyniós ł l e p s ze w yn i k i ni ż k om pone nt z wiązany z profilakt yką. Komponent związany ze „wzmacnianiem systemów opieki zdrowotnej” napotkał na pewne trudności, w szczególności dotyczące budowy i wyposaż e ni a k r aj ow e g o lab or ator i um . Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 60 ZAŁĄCZNIK IV WYKAZ ZBADANYCH PROJEKTÓW Kraj Tytuł projektu Kwota projektu Ocena PROJEKTY EFR Angola Program wsparcia dla sektora ochrony zdrowia 25,0 Poziom niezadowalający Benin Wsparcie dla sektora ochrony zdrowia 10,2 Poziom częściowo zadowalający Burundi Program tymczasowego wsparcia dla ochrony zdrowia w Burundi – PATSBU Czad 4,1 Poziom niezadowalający Program wsparcia dla polityki zdrowotnej 42,0 Poziom niezadowalający Wybrzeże Kości Słoniowej Program pomocy doraźnej i odbudowy – Etap 1 34,0 Poziom zadowalający Kenia Rozwój usług i systemów ochrony zdrowia na poziomie okręgów 15,0 Poziom zadowalający Lesotho Wsparcie dla reformy sektora ochrony zdrowia 1,8 Poziom częściowo zadowalający Malawi Służby krwiodawstwa w Malawi 9,4 Poziom częściowo zadowalający Mali Program wsparcia dla sektora ochrony zdrowia 10,5 Poziom częściowo zadowalający Sierra Leone Program wsparcia dla sektora ochrony zdrowia 28,0 Poziom niezadowalający Suazi Program zapobiegania i leczenia HIV/AIDS Uganda Rozwój zasobów ludzkich w sektorze ochrony zdrowia 4,3 Poziom częściowo zadowalający 17,0 Poziom zadowalający PROJEKTY W RAMACH AKP 8 krajów Partnerstwo WE/AKP/WHO na rzecz realizacji milenijnych celów rozwoju w dziedzinie ochrony zdrowia 25,0 Poziom częściowo zadowalający 14 krajów Program WHO w zakresie eradykacji polio 26,8 Poziom częściowo zadowalający 41 krajów Partnerstwo WE/AKP/WHO w dziedzinie polityki farmaceutycznej 24,6 Poziom niezadowalający 22 kraje Program WE/AKP/UNFPA/IPPF w dziedzinie zdrowia seksualnego i prokreacyjnego 32,0 Poziom zadowalający 3 kraje Wieloośrodkowe badania kliniczne szczepionki przeciwko malarii 7,0 Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej Poziom niezadowalający 61 ZAŁĄCZNIK IV Kraj Tytuł projektu Kwota projektu Ocena OGÓLNA LINIA BUDŻETOWA NA RZECZ PROJEKTÓW W DZIEDZINIE ZDROWIA Kenia Inicjatywa w zakresie zdrowia seksualnego i prokreacyjnego nastolatków 2,6 Poziom częściowo zadowalający Kenia Zwiększenie dostępności i wykorzystania podstawowej i kompleksowej opieki położniczej odpowiedniej jakości 2,2 Poziom zadowalający Kenia Kompleksowe podejście do sposobu dotarcia do osób najbardziej zagrożonych zarażeniem HIV/AIDS oraz dotkniętych tym problemem 4,4 Poziom częściowo zadowalający Kenia Uzazi Bora- opieka nad matką i dzieckiem – działania związane z HIV 1,3 Poziom częściowo zadowalający Malawi Poprawa usług dla młodzieży dotyczących zdrowia seksualnego i prokreacyjnego oraz związanych z HIV/AIDS 2,25 Poziom częściowo zadowalający Malawi Propagowanie zmiany zachowań oraz zwiększenie dostępu do usług w zakresie zdrowia seksualnego i prokreacyjnego 1,35 Poziom zadowalający Mali Poprawa usług w zakresie zdrowia prokreacyjnego na północy Mali 1,6 Poziom zadowalający Mali Akcja Biomali 3,6 Poziom częściowo zadowalający Mali Współuczestnictwo na rzecz poprawy jakości i dostępności opieki zdrowotnej pacjentów chorych na gruźlicę 4,5 Poziom częściowo zadowalający Burundi, Kenia, Mozambik Program walki z AIDS 2,0 Poziom niezadowalający Burundi, Gwinea, Haiti Wzajemne wzmocnienie działających w terenie podmiotów prywatnych i publicznych zajmujących się ochroną praw, zapobieganiem zarażeniu oraz świadczeniem kompleksowych usług opieki zdrowotnej na rzecz nosicieli HIV/AIDS 3,9 Poziom częściowo zadowalający Benin, Demokratyczna Republika Konga Program rozwoju zintegrowanej intensywnej opieki domowej (HIC) nad chorymi na gruźlicę nosicielami HIV/AIDS 4,3 Poziom niezadowalający Zambia, Republika Południowej Afryki Budowanie lokalnych zdolności instytucjonalnych i zwiększanie odpowiedzialności społecznej w zakresie prowadzenia szczepień przeciwko HIV w południowej Afryce 3,0 Poziom niezadowalający Malawi, Republika Południowej Afryki Poprawa zapobiegania gruźlicy i jej leczenia 4,5 Poziom częściowo zadowalający PROJEKTY ZWIĄZANE Z OCHRONĄ ZDROWIA W RAMACH LINII BUDŻETOWEJ PRZEZNACZONEJ NA WSPÓŁFINANSOWANIE ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH Lesotho Domowa opieka nad chorymi na HIV/AIDS lub osobami nieuleczalnie chorymi oraz nad sierotami 0,7 Poziom częściowo zadowalający Mali Wzmacnianie lokalnych zdolności instytucjonalnych w zakresie walki z HIV/AIDS 1,0 Poziom częściowo zadowalający Malawi Stan zdrowia dzieci i młodzieży w centralnych i południowych regionach Malawi 0,75 Poziom zadowalający Suazi Zintegrowany projekt dotyczący HIV/AIDS i środków do życia 0,75 Poziom częściowo zadowalający Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej ODPOWIEDZI KOMISJI STRESZCZENIE I. Komisja dziękuje Europejskiemu Trybunałowi Obrachunkowemu za dokument dotyczący pomocy WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej. Trybunał przedstawił interesującą analizę, której wyniki i wnioski umożliwiły Komisji wyjaśnienie wielu problemów zidentyfikowanych w wyniku kontroli przeprowadzonej przez Trybunał. II. Polityka Komisji opiera się na założeniu, że wspieranie poprawy rezultatów osiąganych w dziedzinie ochroną zdrowia wymaga kompleksowej strategii przeciwdziałania istniejącym ograniczeniom poprzez stosowanie najwłaściwszych instrumentów i odpowiedni podział pracy z innymi donatorami. W związku z tym „na poziomie krajowym Wspólnota zastosuje wiele uzupełniających się działań, w tym: wsparcie makroekonomiczne w celu poprawy rezultatów osiąganych w dziedzinie ochrony zdrowia; wsparcie na rzecz sektorów, które mają szerszy wpływ na bezpośrednie skutki zdrowotne, i bezpośrednie wsparcie na rzecz sektora ochrony zdrowia” (Komunikat w sprawie ochrony zdrowia i zmniejszania ubóstwa). Zgodnie ze zobowiązaniami politycznym i przyjętymi przez Komisję, zwraca ona odpowiednią uwagę na znaczenie wzmacniania systemów opieki zdrowotnej poprzez utrzymanie bezpośredniego finansowania opieki zdrowotnej na poziomie krajowym oraz zwiększenie ogólnego wsparcia budżetowego i jej wkładu w globalne inicjatywy. Wiedza specjalistyczna z zakresu ochrony zdrowia w ramach Komisji jest utrzymywana w granicach wyznaczanych przez decyzje o przydzielaniu zasobów. Jednak takie mechanizmy, jak, na poziomie krajowym, fundusz współpracy technicznej lub, na poziomie centrali, zewnętrzna techniczna wiedza specjalistyczna, mogłyby zapewnić wsparcie techniczne służbom Komisji w przypadku określonych zadań. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 63 III. Komisja kontynuuje działania mające na celu poprawę szybkości i przewidywalności jej pomocy na rzecz sektora ochrony zdrowia: obejmuje to uprzywilejowywanie podejścia ogólnosektorowego i sektorowego wsparcia budżetowego (SWB), o ile pozwalają na to warunki, a także bardziej przewidywalnego wsparcia o dłuższej perspektywie, w tym np. ogólnego wsparcia budżetowego (OWB) („umowy w sprawie realizacji MCR”) w krajach osiągających dobre wyniki. W ostatniej dekadzie uzyskano znaczną poprawę polityki/strategii na rzecz ochrony zdrowia w krajach Afryki Subsaharyjskiej, przy wsparciu WHO (Światowej Organizacji Zdrowia) i wszystkich innych większych partnerów rozwojowych (w tym Komisji). Jednak polityka ta wymaga ciągłego przeglądu i doskonalenia. Wspólne doroczne przeglądy sektora ochrony zdrowia, w których Komisja często bierze udział, stanowią przykład działań rozwijających politykę na rzecz ochrony zdrowia. IV. VI. Komisja podziela pogląd Trybunału o potencjalnej roli SWB, stosunkowo nowej metody udzielania pomocy, którą, według dostępnych danych, Komisja wykorzystuje w Afryce najczęściej ze wszystkich donatorów. Komisja wykorzystywała już SWB w celu wspierania sektorów ochrony zdrowia w Mozambiku, Zambii i RPA. Komisja rozważy podział środków pomiędzy sektorami zgodnie z wytycznymi, które zostaną ustalone na potrzeby przeglądu śródokresowego dziesiątego EFR. Zostaną w nich podkreślone cele na poziomie krajowym, uzyskane wyniki oraz zasady odpowiedzialności kraju beneficjenta pomocy i podziału pracy. Będą one również brały pod uwagę fakt, że wyniki w zakresie realizacji MCR związanych z ochroną zdrowia można uzyskać na różne sposoby, m.in. za pośrednictwem inwestycji poza sektorem ochrony zdrowia (zaopatrzenie w wodę i urządzenia sanitarne, edukacja, rozwój obszarów wiejskich, ład administracyjno-regulacyjny itp.), a nie tylko poprzez bezpośrednie wsparcie na rzecz usług zdrowotnych. Komisja uważa OWB za uzupełnienie głównych lub pozostałych działań na rzecz ochrony zdrowia i zobowiązuje się do dalszego zwiększania skuteczności tego narzędzia zarówno w ogóle, jak i w kontekście problemów w poszczególnych sektorach. Jednak Komisja zauważa, że skuteczność ogólnego wsparcia budżetowego lepiej można ocenić w dłuższym terminie, ponieważ osiągnięcie bezpośrednich rezultatów dotyczących ochrony zdrowia na poziomie krajowym wymaga czasu, gdyż konieczne jest udoskonalenie większych systemów, i jest w związku z tym nieporównywalny z bezpośrednimi rezultatami osiąganymi wśród mniejszych i wyselekcjonowanych grup ludności. Komisja będzie kontynuować wsparcie na rzecz systemów opieki zdrowotnej, w miarę możliwości równolegle ze wspieraniem programów sektorowych. Zagadnieniami, które Komisja będzie dokładnie śledzić i w których będzie pomagać, są rozwój i utrzymanie „zasobów ludzkich w służbie zdrowia” oraz finansowanie systemów opieki zdrowotnej. V. W krajowym dokumencie strategicznym dotyczącym kraju, w którym wspierana jest ochrona zdrowia, Komisja określa różne rodzaje wsparcia przewidziane w jej polityce na rzecz poprawy rezultatów związanych z ochroną zdrowia, w odpowiedzi na specyficzne potrzeby danego kraju. Komisja będzie nadal dążyć do wzmacniania synergii pomiędzy różnymi działaniami na poziomie krajowym. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 64 – – – Komisja zgadza się z poglądem, że dla tych przedstawicielstw, które odgrywają rolę czynnego donatora w sektorze ochrony zdrowia, ważna jest odpowiednia wiedza specjalistyczna. Tam, gdzie ochrona zdrowia jest najważniejszym sektorem, Komisja zbada sposoby zapewnienia przedstawicielstwu odpowiedniej wiedzy specjalistycznej. W innych przypadkach, w tym w przypadku ogólnego wsparcia budżetowego, można by rozważyć ciche partnerstwo i delegowanie odpowiedzialności na innych donatorów w kontekście podziału pracy. Można również rozważyć rozwiązanie pragmatyczne, jak np. wykorzystanie ekspertów z całej UE. udział SWB zwiększy się z blisko 9% w ramach dziewiątego EFR do 16% w ramach dziesiątego EFR we wszystkich sektorach współpracy. Jeśli będą spełnione odpowiednie warunki, będzie to preferowana metoda udzielania pomocy w krajach, które mają zaprogramowane wsparcie na rzecz sektora ochrony zdrowia. Komisja będzie kontynuować działania mające na celu zwiększenie skuteczności jej instrumentu OWB z punktu widzenia osiągania jego celów, m.in. poprzez wprowadzanie umów w sprawie realizacji MCR. Komisja będzie nadal wykorzystywać projekty w celu rozwoju i wzmacniania systemów opieki zdrowotnej, w tym zwłaszcza w krajach o niestabilnej sytuacji. Zgodnie z planem działania z Akry (wrzesień 2008 r.) rozwój zdolności należy w coraz większej mierze realizować za pośrednictwem połączonych funduszy, aby wzmocnić zdolności krajowe, przy maksymalnym wykorzystaniu lokalnej wiedzy specjalistycznej. – Po kontroli przeprowadzonej przez Trybunał ustanowiono specjalistyczną grupę międzyresortową złożoną z przedstawicieli wszystkich służb Komisji, która ma za zadanie określić, co Komisja powinna zrobić na poziomie krajowym, aby zapewnić bardziej efektywne wykorzystywanie zasobów finansowych Światowego Funduszu. – Wytyczne dotyczące określonego wykorzystania różnych instrumentów związanych z sektorem ochrony zdrowia, w tym ich wykorzystania łącznie, zostaną poddane przeglądowi w ramach opracowywania nowej wersji „wytycznych programowania ochrony zdrowia”, które są obecnie aktualizowane w celu lepszego uwzględnienia rozwoju instrumentów KE (np. umów w sprawie realizacji MCR). – Komisja zgadza się z tym i jest przekonana o tym, że dobre ramy polityki i strategii ochrony zdrowia są wysoce pożądane w celu skutecznego rozwijania systemu opieki zdrowotnej. Będzie kontynuować działania na rzecz ich rozwoju i przyjęcia dobrze zdefiniowanej polityki w dziedzinie ochrony zdrowia, wraz ze wszystkimi działaniami uzupełniającymi przewidzianymi przez jej politykę. W krajach, gdzie dominuje podejście ogólnosektorowe, wsparcie na rzecz opracowania polityki jest udzielane również za pośrednictwem dialogu w sprawie polityki sektorowej (zaangażowanie w określonych grupach roboczych; udział we wspólnych przeglądach rządu z donatorem w sektorze ochrony zdrowia) oraz projektów. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 65 WPROWADZENIE 1. Afryka Subsaharyjska wykazuje opóźnienie, jeżeli chodzi o osiągnięcie większości MCR, w tym zwłaszcza tych związanych z ochroną zdrowia. Postęp w zakresie MCR dotyczących ochrony zdrowia wymaga pozytywnych zmian w różnych dziedzinach (edukacja, zaopatrzenie w wodę i urządzenia sanitarne, bezpieczeństwo żywnościowe itp.). Dlatego wspieranie poprawy rezultatów osiąganych w dziedzinie ochrony zdrowia wymaga kompleksowej strategii przeciwdziałania istniejącym ograniczeniom poprzez stosowanie najwłaściwszych instrumentów i podział pracy z innymi donatorami. UWAGI W ZAKRESIE PRZYZNAWANIA I WYDATKOWANIA ŚRODKÓW NA RZECZ SEKTORA OCHRONY ZDROWIA 7. Komisja chciałaby przeanalizować wyniki kontroli pomocy rozwojowej WE na rzecz usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej z perspektywy jej ogólnego podejścia do tej pomocy. Polityka Komisji opiera się na założeniu, że wspieranie poprawy rezulatów osiąganych w dziedzinie ochrony zdrowia wymaga kompleksowej strategii przeciwdziałania istniejącym ograniczeniom poprzez stosowanie najwłaściwszych instrumentów i podział pracy z innymi donatorami. W związku z tym „na poziomie krajowym Wspólnota zastosuje wiele uzupełniających się działań, w tym: wsparcie makroekonomiczne umożliwiające poprawę rezultatów osiąganych w dziedzinie ochrony zdrowia; wsparcie na rzecz sektorów, które mają szerszy wpływ na bezpośrednie efekty zdrowotne, i bezpośrednie wsparcie na rzecz sektora ochrony zdrowia” (Komunikat w sprawie zdrowia i zmniejszania ubóstwa). Chociaż Komisja rzeczywiście przyjęła daleko idące zobowiązania na rzecz ochrony zdrowia, nigdy formalnie nie ustanowiła celu w postaci określonego odsetka zasobów przydzielanych na ochronę zdrowia w ramach EFR. Co więcej, Komisja jest zdania, że cele bazujące na wkładach finansowych w coraz mniejszym stopniu odzwierciedlają aktualne zobowiązania w ramach programu skuteczności pomocy i realny wpływ, jaki Komisja ma na politykę krajów partnerskich. Zgodnie z podstawowymi założeniami dotyczącymi pomocy rozwojowej Komisji koncentruje się ona na ograniczaniu ubóstwa, a w tym kontekście szczególnie na uzyskaniu poprawy w sektorach społecznych. W związku z tym Komisja dąży przede wszystkim do osiągnięcia wyników w dziedzinie polityki rozwojowej mierzonych odpowiednimi wskaźnikami wykonania. Sprawą drugorzędną jest to, czy te wyniki/wskaźniki zostaną osiągnięte za pośrednictwem większych czy mniejszych, bezpośrednich czy pośrednich wkładów finansowych. Komisja przyznaje, że nie istnieje uznana metoda przydzielania pomocy określonym sektorom w ramach OWB. Dlatego Komisja przyjmuje do wiadomości metodologię kontroli i jej rezultaty. Jednak chciałaby również podkreślić, że ze względu na zamienność funduszy, zarówno ukierunkowane, jak i nieukierunkowane wsparcie budżetowe przyczynia się do sfinansowania całego budżetu, a nie tylko jego części. Ich udział w finansowaniu sektora ochrony zdrowia powinny być taki sam. Ze względu na brak uznanej na skalę międzynarodową metody przydzielania pomocy określonym sektorom w ramach OWB, Komisja nie zajmuje się poszczególnymi ustaleniami dotyczącymi zasobów finansowych, chciałaby jedynie opracować metodologię sprawozdawczą, która koncentrowałaby się na wskaźnikach wykonania i skuteczności realizowanych działań, zgodnie z planem działania z Akry i zasadami paryskimi (odpowiedzialność poszczególnych beneficjentów pomocy, dopasowanie, harmonizacja, zarządzanie na rzecz osiągnięcia rezultatów pomocy rozwojowej i wzajemna rozliczalność). Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 66 12. b) Komisja zauważa, że „70%” udział, który Trybunał zaczerpnął z badania IEO (Niezależnego Biura Ewaluacji)/MFW, dotyczy jedynie wykorzystania dodatkowej pomocy, bez uwzględnienia metod udzielania pomocy i sektorów. Dlatego udział ten nie odnosi się do całej kwoty pomocy budżetowej lub całkowitych przepływów pomocy. Wsparcie budżetowe bierze się zawsze pod uwagę przy ustalaniu wydatków publicznych, m.in. na ochronę zdrowia, i ich optymalnego finansowania. Gdy oznacza to redukcję długu publicznego lub zwiększenie rezerw, środki pomocowe, które nie zostaną natychmiast wydane, powiększają przyszłe możliwości wydatkowania, w tym w sektorze ochrony zdrowia. 15. Komisja zauważa, że istnieje niedobór pomocy międzynarodowej na rzecz krajów rozwijających się, w szczególności Afryki Subsaharyjskiej. Dotyczy to wszystkich obszarów, w tym systemów opieki zdrowotnej. Wybory programowe donatorów w coraz większej mierze odzwierciedlają uzgodnione na poziomie międzynarodowym zasady skuteczności pomocy, takie jak odpowiedzialność kraju beneficjenta pomocy i podział pracy między donatorami. Nadmierna fragmentacja pomocy zwiększa koszty administracyjne poprzez znaczne zwiększenie złożoności zarządzania pomocą i szkodzi odpowiednim systemom krajów partnerskich. Komisja i państwa członkowskie przyjęły ścisłe zobowiązania polityczne w sprawie podziału pracy, odzwierciedlone w unijnym kodeksie postępowania UE w sprawie komplementarności i podziału pracy w ramach polityki na rzecz rozwoju z 2007 r. Programowanie funduszy w ramach EFR odbywa się przy udziale kraju partnerskiego, w porozumieniu z państwami członkowskimi: strategie krajowe dotyczące dziesiątego EFR zostały przedstawione komitetowi EFR i zostały uznane przez państwa członkowskie za odpowiednią reakcję na problemy krajów partnerskich, uwzględniając wsparcie zapewnione przez innych partnerów rozwojowych. Ponadto, w kontekście konkluzji Rady Europejskiej z dnia 24 czerwca 2008 r. dotyczących planu działania UE w zakresie milenijnych celów rozwoju, UE zbiorczo zobowiązała się do zwiększenia – w związku z perspektywą zwiększenia ODA UE – wsparcia UE na rzecz ochrony zdrowia (8 mld euro do 2010 r., 6 mld euro dla Afryki Subsaharyjskiej). Jednocząca rola WE jako podmiotu koordynującego podział pracy w dziedzinie wspierania ochrony zdrowia będzie tu miała kluczowe znaczenie. 16. Komisja zapewni wsparcie bezpośrednie na rzecz sektora ochrony zdrowia w ramach dziesiątego EFR dla 15 krajów Afryki Subsaharyjskiej, z których osiem znajduje się w niestabilnej sytuacji. Liczba krajów, które otrzymują wsparcie bezpośrednie od Komisj i w sektorze ochrony zdrowia zwiększyła się nieznacznie z siedmiu w ramach dziewiątego EFR do ośmiu w ramach dziesiątego EFR. 17. Organizacje globalne (np. Światowy Fundusz, GAVI – Globalny Sojusz na Rzecz Szczepionek i Szczepień) rzeczywiście zgromadziły znaczne środki finansowe, czasem kosztem wzmacniania systemów opieki zdrowotnej na poziomie krajowym. Tym niemniej przyczyniły się one do dużych dostaw leków, szczepionek i innych towarów stosowanych w zapobieganiu/leczeniu AIDS oraz bardzo częstych chorób, takich jak np. malaria, gruźlica lub odra. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 67 Poza pomocą na rzecz Światowego Funduszu Komisja wspierała również wzmacnianie systemów opieki zdrowotnej, za pośrednictwem różnych działań mających na celu złagodzenie kryzysu dotyczącego zasobów ludzkich w służbie zdrowia, poprawę dostępności i przystępności cenowej podstawowych leków lub wzmocnienie finansowania ochrony zdrowia. W krajach, w których ochrona zdrowia jest sektorem wspieranym przez krajowy program indykatywny, wzmacnianie systemów opieki zdrowotnej jest oczywiście centralnym celem wsparcia ze strony WE, które powinno najlepiej odbywać się przy zastosowaniu podejścia ogólnosektorowego. 18. Tam, gdzie Komisja jest pośrednio zaangażowana w sektorze ochrony zdrowia, w szczególności za pośrednictwem OWB na rzecz sektorów społecznych lub linii budżetowych oraz finansowania w ramach AKP, konieczne jest uzgodnienie cichego partnerstwa z innymi donatorami (z UE) w duchu kodeksu postępowania w sprawie komplementarności i podziału pracy, i zapewnienie koordynacji w ramach grupy donatorów wsparcia budżetowego. Przedstawicielstwa mogą być również wspierane przez centralę. Służby Komisji z dziedziny Relex przydzieliły swoich specjalistów z zakresu zdrowia do zespołów ds. ochrony zdrowia w DEV i AIDCO. Przyczyniło się to w znacznej mierze do poprawy wsparcia technicznego na rzecz przedstawicielstw, w ramach dialogu politycznego z krajami partnerskimi oraz w ramach identyfikacji/przygotowywania/wdrażania działań w zakresie ochrony zdrowia. a) Nie tylko wspierać działania Światowego Funduszu, ale także nawoływać Fundusz do włączania jego działań do polityk krajowych i do wzmacniania systemów opieki zdrowotnej. d) W krajach, w których zakażenia wirusem HIV występują z wysoką częstością, przedstawicielstwa podejmują środki zapewniające, aby wszyscy profesjonaliści zajmujący się jakimkolwiek projektem/programem byli zdolni do uwzględnienia problematyki HIV/AIDS w swoim obszarze wiedzy specjalistycznej, nawet jeśli nie są to specjaliści z dziedziny ochrony zdrowia. Na przykład przedstawicielstwa KE w RPA opracowują przewodnik dotyczący „Włączania tematyki HIV i AIDS do innych sektorów i programów”. Kilka przedstawicielstw (np. w Botswanie) przeprowadziło już szkolenia swojego personelu dotyczące uwzględnienia problematyki HIV/ AIDS. 20. Komisja bada, w jakim stopniu podział pracy zapewni możliwości wspólnego wykorzystywania wiedzy specjalistycznej. Problem polega na tym, że państwa członkowskie UE redukują również swoją sektorową wiedzę specjalistyczną i mogą nie być skłonne do zawierania formalnych, wiążących umów. Chociaż pożądana jest bardziej intensywna współpraca z doradcami ECHO z dziedziny zdrowia, istnieją ograniczenia co do możliwości korzystania z ich usług przy opracowywaniu polityki, ponieważ charakterystyka ich zawodu wymaga od nich na ogół zarządzania pomocą humanitarną w sytuacji nagłych zagrożeń, co różni się od charakterystyki zawodowej analityka polityki zdrowotnej i doradcy ds. wspierania wzmacniania systemów opieki zdrowotnej. 24. Komisja przyjmuje z zadowoleniem uwagę Trybunału o szybkości i przewidywalności finansowania za pośrednictwem OWB w ramach dziewiątego EFR. Zauważa, że w ramach dziesiątego EFR planuje dalszą poprawę przewidywalności jej instrumentu OWB poprzez zawarcie „umów w sprawie realizacji MCR”, tam, gdzie pozwolą na to warunki. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 68 25. a) Komisja będzie kontynuować wzmacnianie systemów informacji w dziedzinie ochrony zdrowia w krajach partnerskich (np. w Zambii), aby zwiększyć ich zdolność do zbierania danych związanych z wypłatami zależnymi od wyników. Różnice pomiędzy OWB a SWB są wyraźnie określone w istniejącej międzynarodowej definicji podanej przez OECD (Organizację Współpracy Gospodarczej i Rozwoju)/DAC (Komitet ds. Wspierania Rozwoju). Chociaż ta definicja nie zawsze jest spójnie stosowana wszędzie przez wszystkich 1 , wytyczne i praktyka WE są z nią w pełni zgodne. b) Warunki kwalifikowalności mogą niekorzystnie wpłynąć na przewidywalność wsparcia budżetowego, jednak zapewniają podstawowe gwarancje w aspekcie jego skuteczności. Wydatkowanie środków SWB w sytuacji opóźnienia lub tymczasowego zawieszenia programu OWB jest możliwe tylko wtedy, gdy pogorszenie ram makroekonomicznych stanowi naruszenie kwalifikowalności do OWB, jednak Komisję nie uważa, aby wiązałoby się ono z ryzykiem dla celów sektora. 32. Względnie nowa metoda udzielania pomocy, SWB, zaczęła być stosowana w ramach dziewiątego EFR; pierwsze zobowiązania podjęto w 2003 r., po publikacji wytycznych dotyczących OWB (2002 r.) i dotyczących wsparcia programów sektorowych (2003 r.). Chociaż rzeczywiście wsparcie budżetowe sektora ochrony zdrowia było dotychczas ograniczone do niewielkiej liczby krajów, dostępne dane dotyczące Afryki2 wskazują na to, że Komisja jest największym użytkownikiem sektorowego wsparcia budżetowego we wszystkich sektorach. Opóźnienia lub zawieszenia dotyczyły 19% z 26 programów OWB finansowanych w ramach dziewiątego EFR. 29. Fakt, że wybierana jest niespełna połowa wniosków składanych do Światowego Funduszu, nie ułatwia koordynacji pomocy przekazywanej przez społeczność donatorów. Jak zauważył Trybunał, w Lesotho Światowy Fundusz przyznał w trakcie siódmej tury 33 mln USD na pomoc dla OVC (sierot i dzieci szczególnie zagrożonych), chociaż w krajowym dokumencie strategicznym Lesotho przeznaczono już istotne wsparcie na ich rzecz (w chwili, gdy nie było żadnej gwarancji, że wniosek do Funduszu zostanie przyjęty). 31. Komisja przyjmuje z zadowoleniem uwagę Trybunału, że wsparcie budżetowe może mieć kluczowe znaczenie dla poprawy usług zdrowotnych. Ze względu na głębokie techniczne zaangażowanie w opracowywanie i wdrażanie polityki w tym sektorze w ramach ukierunkowanego dialogu z szeroką grupą stron zainteresowanych wymaganego przez SWB, Komisja uważa, że najważniejszymi sektorami są te, na których powinny się koncentrować trudne działania mające na celu wykorzystanie SWB. Jednak tam, gdzie zasoby były dostępne, SWB było już również wykorzystywane w pozostałych sektorach (Ghana, Mozambik). 33. OWB może mieć znaczenie dodatkowe dla najważniejszych sektorów, ponieważ zapewnia unikalną możliwość podjęcia dialogu w sprawie ogólnych priorytetów politycznych kraju partnerskiego. SWB to metoda udzielania pomocy dla głównego lub innego sektora. 1 Partnerstwo strategiczne z Afryką, sondaż wsparcia budżetowego, 2007 r. 2 Ibid. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 69 34. Istnieje tylko jedna, jasna opinia (i praktyka) Komisji dotycząca relacji pomiędzy OWB a wsparciem na rzecz sektora społecznego. Została ona jasno określona w aktualnych wytycznych, które nie pomniejszają znaczenia sektora społecznego 3 . Komisja prowadzi działania na rzecz zwiększenia świadomości jej personelu na temat związku pomiędzy wsparciem budżetowym a świadczeniami socjalnymi. 35. Komisja miała udział w opracowaniu kryteriów oceny opracowanych na potrzeby wspólnej oceny DAC (2006 r.) i wykorzystywanych w jej ramach. Komisja pracuje obecnie, wraz z innymi donatorami wsparcia budżetowego w ramach DAC, nad opracowaniem udoskonalonej metodologii, uwzględniającej wyciągnięte wnioski. 3 „W programie mającym na celu wspieranie krajowej polityki i strategii będą znajdowały się tak czy inaczej główne sektory lub obszary, którym będzie poświęcana szczególna uwaga. Będą to sektory uznane za mające 36. W każdym roku przy podejmowaniu decyzji budżetowych dotyczących całkowitych wydatków, ich podziału pomiędzy poszczególne sektory, poziomu deficytu i struktury jego finansowania bierze się pod uwagę aktualne i przyszłe ograniczenia makroekonomiczne i oczekiwany poziom i rozkład wszystkich przepływów pomocy. Dlatego na ogół nie będzie i nie powinno być relacji jeden do jednego pomiędzy zwiększonym wsparciem budżetowym a zwiększonymi wydatkami na ochronę zdrowia w jakimkolwiek roku. Jednak z czasem budżet przyznaje wsparcie na rzecz stworzenia przestrzeni finansowej niezbędnej do zwiększenia wydatków. Za pośrednictwem dialogu i warunków wsparcie budżetowego WE często dążyła do przydzielania większych kwot z budżetu na ochronę zdrowia. Jednak nie zawsze uważano to za najpilniejszy priorytet, np. w sytuacjach gdy problemy z wykonaniem budżetu mogłyby ograniczyć pozytywny wpływ przydzielenia większych funduszy. Z tego typu powodów Komisja woli na ogół koncentrować się na wskaźnikach efektów bezpośrednich, które pozwalają na uchwycenie poprawy na poziomie beneficjentów. szczególne znaczenie dla wsparcia strategii krajowej. W tych krajach, w których jest udzielane wsparcie na rzecz dokumentu dotyczącego strategii ograniczenia ubóstwa, koncentracja na sektorach społecznych edukacji i zdrowia jako najważniejszych elementów zmniejszania ubóstwa dochodowego i ubóstwa bez dochodów jest normalnym zjawiskiem” (Wytyczne, str. 50–51). 37. Poprzez popieranie wzmacniania systemów zarządzania finansami publicznymi stosowana przez Komisję „dynamiczna interpretacja” zasad kwalifikowalności dotyczących zarówno OWB, jak i SWB umożliwia wspieranie lokalnych działań mających na celu bardziej skuteczne wykorzystanie finansowania budżetowego. W ten sposób OWB umożliwia reagowanie na problem małej wydajności i nieskuteczności wydatków publicznych (zarówno w dziedzinie ochrony zdrowia, jak i w innych dziedzinach), co przyniesie korzyści wszystkim metodom udzielania pomocy wykorzystywanym w krajach partnerskich. Przeglądy wydatków publicznych są bardzo obrazowe, jednak okazało się, że mają ograniczone zastosowanie jako narzędzie angażowania władz krajowych w programu reformy zarządzania finansami publicznymi. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 70 38. Programy OWB umożliwiają przeciwdziałanie zagrożeniom wymienionym przez Trybunał na kilka sposobów. Pierwszym jest regularne wykonywanie diagnostyki PEFA (wydatki publiczne i odpowiedzialność finansowa), która obejmuje wskaźniki wydatków podstawowego poziomu na ochronę zdrowia i edukację (wskaźnik wykonania nr 23). Drugim jest stopniowe włączanie zdecentralizowanych i zdekoncentrowanych wydatków do programów reformy zarządzania finansami publicznymi. Podobnie jak inni donatorzy wsparcia budżetowego, Komisja jest gotowa do zastosowania audytów finansowych i badań zgodności, gdy są one uważane za najbardziej przydatne narzędzia do przyspieszenia procesu reformy zarządzania finansami publicznymi. Tak czy inaczej, sposoby przeciwdziałania tym zagrożeniom przez Komisję muszą uwzględniać fakt, że po przekazaniu funduszy Komisji do systemów finansowych poszczególnych państw skarbu państwa mieszają się one z zasobami krajowymi i nie mogą być śledzone oraz kontrolowane. Dotyczy to zarówno OWB, jak i SWB, ponieważ obie te metody nie mają charakteru wsparcia celowego. W przypadku SWB zwraca się uwagę na cały łańcuch wyników oraz na przydzielanie funduszy do budżetu sektorowego oraz jego wykonanie. Tego typu kontrola może być wsparta przez dialog lub ustanowienie odpowiednich warunków, zależnie od kontekstu i szczególnych celów danego programu SWB. 39. OWB wspiera wzmacnianie globalnej polityki i ramy instytucjonalne niezbędne do trwałej i kompleksowej poprawy świadczenia usług zdrowotnych. Komisja przyznaje, że istnienie dobrze zdefiniowanej polityki w dziedzinie ochrony zdrowia zwiększa skuteczność wszystkich rodzajów pomocy na rzecz omawianego sektora i czynnie wspierała opracowywanie polityki w dziedzinie ochrony zdrowia od lat 90. XX w. (Senegal, Zambia, Ghana itp.). Jednak nie należy mylić podejścia ogólnosektorowego, krajowych polityk ochrony zdrowia i ich związków z OWB. Podejścia ogólnosektorowe to postanowienia harmonizujące wsparcie ze strony donatorów na rzecz istniejącej polityki w dziedzinie ochrony zdrowia. Chociaż zazwyczaj podejście ogólnosektorowe nie jest w pełni zgodne z systemami krajowymi, takimi jak wsparcie budżetowe, stanowi ono pozytywne zjawisko, jednak nie powinno być warunkiem wstępnym dla ustanowienia OWB. W rzeczywistości OWB, któremu towarzyszy odpowiedni dialog polityczny, może spowodować przyjęcie podejścia ogólnosektorowego (np. na Madagaskarze). Poprzez skoncentrowanie działań na poziomie dokumentu dotyczącego strategii ograniczenia ubóstwa, OWB sprzyja postępowi w realizacji MCR również poprzez stworzenie zapotrzebowania na lepiej zdefiniowane polityki sektorowe. Wśród 22 krajów Afryki Subsaharyjskiej, które regularnie realizowały OWB WE zgodnie z dziewiątym EFR, aż 14 przeprowadza regularne wspólne przeglądy sektora ochrony zdrowia, których wyniki są następnie brane pod uwagę w trakcie wspólnego rocznego przeglądu OWB. W pozostałych krajach są one stopniowo opracowywane. 40. W wytycznych dotyczących OWB z 2007 r. nie ma zakazu wykorzystywania funduszy na rzecz rozwoju zdolności w ramach OWB do wspierania ministerstw sektorowych. Jednak aby uniknąć nadmiernej fragmentacji, fundusze na rzecz rozwoju zdolności w ramach OWB są przede wszystkim wykorzystywane do wzmacniania systemów zarządzania finansami publicznymi i ram monitorowania dokumentu dotyczącego strategii ograniczenia ubóstwa. Ważne jest jednak, że może to obejmować zdecentralizowane systemy zarządzania finansami publicznymi, które w wielu krajach mają duże znaczenie dla dostarczania usług zdrowotnych. Szersza pomoc techniczna na rzecz sektora ochrony zdrowia jest przekazywana w ramach programów sektorowych przez donatorów działających w tym sektorze. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 71 41. Komisja przyjmuje z zadowoleniem stwierdzenie Trybunału, że znaczna większość przedstawicielstw uczestniczy bezpośrednio w dialogu dotyczącym sektora ochrony zdrowia. 43. Według danych Komisji, spośród 138 ocenianych wskaźników wykonania, dotyczących ochrony zdrowia i obejmujących decyzje dotyczące wypłat w latach 2003–2007, osiągnięto w pełni 83 (tj. 60%). a) W przypadkach gdy Komisja jest pośrednio zaangażowana w sektorze ochrony zdrowia, w szczególności za pośrednictwem OWB powiązanego z sektorami społecznymi, konieczne jest uzgodnienie cichego partnerstwa z innymi donatorami (z UE) w duchu kodeksu postępowania w sprawie komplementarności i podziału pracy i zapewnienie koordynacji i w ramach grupy donatorów wsparcia budżetowego. Przedstawicielstwa mogą również być wspierane przez ekspertów ds. zdrowia dostępnych w centrali. Co więcej, w dalszych 15% przypadków wskaźniki wykonania zrealizowano częściowo. b) Coraz więcej krajów zarządza OWB za pośrednictwem ram oceny wyników (8 w 2006 r., 12 w 2008 r.). Te wspólnie uzgodnione macierze jasno definiują punkty odniesienia wykorzystywane do oceny wyników kraju, m.in. w sektorze ochrony zdrowia. Do każdego przedstawicielstwa należy podjęcie decyzji o głębokości i zakresie jego zaangażowania w dialog dotyczący polityki sektorowej. Zob. również ust. 39 powyżej, gdzie omówiono związek pomiędzy przeglądami OWB a przeglądami sektorowymi. c) Wartość dodana OWB polega na zachęcaniu do dialogu sektorowego łączącego politykę oraz zaangażowanie techniczne i finansowe z ważnymi rezultatami w danym sektorze. Dlatego Komisja będzie kontynuować swoje działania mające na celu zapewnienie odpowiedniego uwzględnienia wskaźników dotyczących rezultatów OWB w dialogu i procesach w ramach poszczególnych sektorów. Jednak w dyskusjach nad rzeczywistymi rezultatami należy zrównoważyć ten cel oraz potrzebę zapewnienia szeroko zakrojonej weryfikacji warunków wypłat. Powodem takich wyników mogły także być nadmiernie ambitne cele. 44. a) Waga finansowa związana z poszczególnymi wskaźnikami jest tylko jednym ze sposobów, w jakie budżet wspiera cele mające na celu osiągnięcie lepszych wyników; innymi są monitorowanie, dialog polityczny i rozliczalność na poziomie krajowym. b) Komisja wykorzystuje pewne wskaźniki dotyczące zaangażowania (na ogół przydziału kwot finansowych i wykonania finansowego), jednak przede wszystkim koncentruje się na wskaźnikach rezultatów (porody wspomagane). Chociaż nie znajdują się one pod bezpośrednią kontrolą rządową, pozostają pod pośrednią kontrolą rządową. W odróżnieniu od wskaźników zaangażowania i rezultatów (liczba szpitali), odzwierciedlają one cele polityki rządu i ich wpływ na korzystającą z pomocy ludność. c) Chociaż wiarygodność danych stanowi ograniczenie, dzięki wykorzystywaniu istniejących danych Komisja promuje i wspiera ich doskonalenie. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 72 d) Odróżnienie ambitnych i realistycznych celów jest trudne i można je zapewnić w sposób satysfakcjonujący dopiero po kilku latach praktyki w zakresie zarządzania przez wyniki, gdy procesy sektorowe zostaną właściwie opanowane. Poprawa zdolności krajów partnerskich do zarządzania poprzez rozwijanie rezultatów jest jednym z celów podejścia Komisji do wsparcia budżetowego. e) Prowadzone są działania mające na celu uwzględnianie w większym stopniu jakości opieki. Na przykład wskaźnik pomocy personelu w porodach stopniowo ewoluował z porodów „instytucjonalnych” (chociaż nie każdy w ośrodku zdrowia został przeszkolony w pomocy w porodzie) w kierunku „wykwalifikowanej” pomocy w porodach. 45. Chociaż Trybunał ma rację, stwierdzając, że wskaźniki nie są bezpośrednio ukierunkowane na najbiedniejszych z biednych, należy zauważyć, że: – definicja niektórych wskaźników odzwierciedla problem ubóstwa (np. porody wspomagane w podstawowych ośrodkach zdrowotnych); – wskaźniki ubóstwa w krajach korzystających ze wsparcia budżetowego wahają się od 30 do 60% ludności: cele w przypadku większości wskaźników przekroczyły udział ludności spoza grupy ubogich. Ponadto istnieje zwiększona tendencja do używania wskaźników zdezagregowanych na poziomie najbiedniejszych regionów, terenów marginalnych lub płci. 46. Należy zauważyć, że inne cele OWB mogą mieć korzystny pośredni wpływ na sektor ochrony zdrowia. 47. Chociaż projekt (jako podejście lub jako metoda wykonania programu wsparcia polityki sektorowej) nie jest preferowaną przez WE formą wykonania pomocy, jasne jest, że projekty dalej pozostają głównym instrumentem wykonywania naszej pomocy rozwojowej. Na przykład pierwsza ocena początkowych przydziałów na rzecz krajowych programów indykatywnych / Koperty A krajów Afryki Subsaharyjskiej (z wyłączeniem RPA) dziesiątego EFR pokazuje, że wsparcie budżetowe (w tym OWB i SWB) stanowi około 48% przydzielonych dotychczas kwot. Pozostałe 52% zostanie zatem wydanych w większości za pośrednictwem projektów. 48. W celu monitorowania finansowanych przez siebie projektów i wyciągania wniosków z ich rezultatów, oprócz ocen śródokresowych i końcowych, Komisja ustanowiła system monitorowania zorientowanego na rezultaty obejmujące wszystkie regiony i sektory pomocy wspólnotowej. System monitorowania zorientowanego na rezultaty koncentruje się przede wszystkim na jakości projektowania, skuteczności i dotychczasowej skuteczności, perspektywicznych skutkach i potencjalnej trwałości. Wyniki uzyskane za pośrednictwem systemu monitorowania zorientowanego na rezultaty dotyczące zobowiązań EFR na rzecz ochrony zdrowia na lata 2001–2007 rzeczywiście wskazują na niewystarczającą trwałość. 49. a) Sytuacja obecnie ulega poprawie, ponieważ Komisja dokłada wszelkich starań, aby poprawić „związek pomiędzy pomocą w sytuacjach nagłych, odbudową i rozwojem”. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 73 c) Po sprawozdaniu specjalnym Trybunału dotyczącym „Skuteczności TA w kontekście rozwoju zdolności” (2007 r.) Komisja sfinalizuje pod koniec listopada 2008 r. swoje nowe „Wytyczne w sprawie współpracy technicznej i ustaleń dotyczących realizacji programów”, których celem jest zapewnienie wysokiej jakości współpracy technicznej wspierającej programy krajowe, jak również wsparcia – za pośrednictwem ustaleń dotyczących realizacji programów należących do partnerów – ze znacznym zmniejszeniem wykorzystania równoległych jednostek realizacji projektów. Powinno to przyczynić się do poprawy jakości współpracy technicznej, zwiększenia odpowiedzialności krajów beneficjentów pomocy i wzmocnienia zdolności. e) Większość krajów Afryki Subsaharyjskiej opracowało krajową politykę ochrony zdrowia przy wsparciu WHO i całej społeczności donatorów, w tym WE. Jednak często istnieje konieczność lepszego dopasowania polityki w dziedzinie ochrony zdrowia i zasobów (budżet przydzielony na zdrowie, zasoby ludzkie służby zdrowia itp.). Komisja przyczynia się do doskonalenia tych polityk ochrony zdrowia za pośrednictwem projektów (np. 25 mln euro w ramach „Programme de soutien au secteur de la santé” w Angoli), programów wsparcia polityki sektorowej (np. wsparcie budżetowe sektora ochrony zdrowia w Zambii i Mozambiku) lub nawet poprzez udział we „wspólnych rocznych przeglądach sektora ochrony zdrowia” (np. Benin, Madagaskar, Mozambik, Zambia). f) Zob. odpowiedzi na ust. VI (trzecie tiret) i 18. 50. b) Przedstawicielstwa są informowane na bieżąco o scentralizowanych projektach, które dotyczą ich krajów. Jest to przydatne do wzmocnienia koordynacji działań WE i uniknięcia możliwego nakładania się działań wykonywanych na poziomie krajowym lub regionalnym z działaniami wykonywanymi w ramach AKP. Co więcej, przedstawicielstwa KE są regularnie informowane o centralnie zarządzanych programach, gdy odbywają się regionalne seminaria. Aby mogły uzyskać więcej informacji, mają również dostęp do CRIS (systemu informacji EuropeAid) i do intranetu EuropeAid. c) Trudności te mają zostać przezwyciężone dzięki wspólnym wytycznym dotyczącym sprawozdawczości ONZ–WE. 53. a) Zazwyczaj te projekty w dziedzinie ochrony zdrowia finansowane z linii budżetu ogólnego proponowane i wykonywane przez organizacje pozarządowe i inne podmioty niepubliczne są finansowane przez Komisję tylko wtedy, gdy są wystarczająco zgodne z polityką ochrony zdrowia i planami krajów, w których są wdrażane. Projekty te są często wykonywane we współpracy z miejscowym systemem opieki zdrowotnej. b) W latach 2004–2005 Komisja zorganizowała 4 seminaria tematyczne (w Addis Abebie, Dakarze, Maputo i Bangkoku) z udziałem beneficjentów umów, organizacji społeczeństwa obywatelskiego i innych partnerów, w tym WHO, aby omówić i upowszechnić wnioski wyciągnięte z działań finansowanych z tematycznych linii budżetowych dla ochrony zdrowia. c) Innowacyjny charakter i możliwość rozbudowania działań dotyczą nie tylko krajowych programów ochrony zdrowia w danym kraju, ale także w innych krajach stojących przed podobnymi wyzwaniami, jak również globalnych inicjatyw finansujących działania na rzecz ochrony zdrowia w tych obszarach. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 74 54. Zaproszenia do składania wniosków w ramach tematycznych linii budżetowych w dziedzinie ochrony zdrowia są ukierunkowane na kraje najmniej rozwinięte oraz na inne kraje o niskich i niższych średnich dochodach, a w ramach nich – na grupy ludności znajdujące się w najbardziej niekorzystnej sytuacji. Uznaje się, że biedne i zmarginalizowane grupy ludności potrzebują wsparcia nawet w bardziej zaawansowanych krajach rozwijających się; dotyczy to zwłaszcza HIV/AIDS oraz potrzeb związanych ze zdrowiem prokreacyjnym takich grup, jak osoby zażywające narkotyki dożylnie, pracownicy migracyjni, uchodźcy, osoby sprzedające usługi seksualne, mężczyźni utrzymujący stosunki seksualne z mężczyznami itp. Co więcej, w procesie oceny zaproszeń do składania wniosków bierze się pod uwagę znaczenie proponowanego działania dla potrzeb i ograniczeń danego kraju/regionu/ danej ludności. 58. Po kontroli Trybunału Komisja podjęła decyzję o ustanowieniu specjalnego zespołu złożonego z przedstawicieli wszystkich służb Komisji, który będzie miał następujące zadania: – zdefiniowanie roli i odpowiedzialności, jakie powinno mieć przedstawicielstwo KE w odniesieniu do Światowego Funduszu (np. udział w krajowym mechanizmie koordynacji, sprawozdawczość itp.). Przedstawicielstwa będą mogły być skategoryzowane według takich kryteriów, jak np. poziom występowania zakażeń wirusem HIV w kraju, fakt, że „ochrona zdrowia” jest lub nie jest głównym sektorem, w krajowym dokumencie strategicznym itp. – określenie, w jaki sposób przedstawicielstwa będą realizowały swoje nowe zadania, biorąc pod uwagę ich ograniczone zasoby, oraz – ustalenie, w jaki sposób przedstawicielstwa mogą być wspierane przez centralę i w jaki sposób zarówno DG DEV, jak i AIDCO będą współpracować, aby dostarczyć przedstawicielstwom pomocy. c) Zdolność krajów do przygotowania wniosków dobrej jakości ogólnie rzecz biorąc poprawia się. W ostatniej turze zaproszeń do składania wniosków (rozpoczętej 1 marca 2008 r.) kwota pomocy, o którą wnioskowano, była jak dotychczas najwyższa (6,1 mld USD), jednak odznaczała się ona również największym dotychczas odsetkiem wniosków zaleconych przez komisję przeglądu technicznego: 54%. Komisja bada obecnie, we współpracy z UNAIDS, sposoby budowy zdolności krajów w walce przeciw AIDS (opracowanie i wykonanie planu działania w zakresie „rozwoju zdolności”). 60. Efektywne systemy opieki zdrowotnej mogą przekształcić wsparcie ze strony Światowego Funduszu i PEPFAR (ratunkowy plan pomocy w walce z AIDS prezydenta Stanów Zjednoczonych) w usługi zdrowotne na rzecz ludności osób z HIV/AIDS, gruźlicą i malarią. Komisja wspiera również główne elementy systemów opieki zdrowotnej, takie jak „Zasoby ludzkie służby zdrowia”; w ramach Instrumentu Finansowania Współpracy na rzecz Rozwoju – „Inwestowanie w ludzi” przeznaczyła na zasoby ludzkie w służbie zdrowia (2007–2013) 40 mln euro. EFR wspiera działania dotyczące zasobów ludzkich w służbie zdrowia i programy w Angoli, Mozambiku, Ugandzie, Zambii i Zimbabwe, a wskaźniki dotyczące zasobów ludzkich w służbie zdrowia są teraz wykorzystywane w zmiennych transzach OWB i SWB na rzecz ochrony zdrowia. Komisja współpracuje również z WHO w zakresie wspierania polityki farmaceutycznej (25 mln euro) i poprawy planowania i budżetowania ochrony zdrowia (25 mln euro) w krajach AKP. 62. Komisja zdaje sobie z tego sprawę, że programy dotyczące określonych chorób, takie jak Światowy Fundusz, wymagają efektywnych systemów opieki zdrowotnej, aby były produktywne. W celu lepszego zrozumienia tej relacji, DG DEV pracuje obecnie nad strategicznymi i technicznymi wytycznymi określającymi, w jaki sposób takie programy dotyczące określonych chorób mogłyby wzmocnić systemy opieki zdrowotnej. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 75 64. Komisja zauważa, że problemem może być przede wszystkim konieczność połączenia OWB i głównego sektora ochrony zdrowia, a dopiero w drugim rzędzie to, że SWB jest właściwym narzędziem wdrażania pomocy dla głównego (lub innego) sektora ochrony zdrowia. Komisja uważa, że pożądane są: dobrze zdefiniowana polityka ochrony zdrowia i dobrze zdefiniowany program sektora ochrony zdrowia wspierane przez donatorów, a niekoniecznie SWB finansowane przez Komisję, aby poprawić skuteczność wkładu OWB w rezultaty osiągane w dziedzinie ochrony zdrowia. 65. Zgodnie ze swoim przekonaniem o komplementarności instrumentów Komisja zgadza się z Trybunałem, że projekty mogą wzmacniać wsparcie budżetowe, jednak zauważa, że prawdziwe jest również zdecydowanie odwrotne twierdzenie. 66. Nie jest łatwo zapewnić komplementarność z działaniami Światowego Funduszu. Przewidywalność jest słaba (według Trybunału jedynie 39% wniosków w ramach tur 1–7 zaproszeń do składania wniosków zostało przyjętych przez Fundusz). Ponadto skala czasowa planowania i przygotowań działań jest całkowicie różna w przypadku Komisji i Światowego Funduszu. 67. Komisja przyznaje, że potencjalnie istnieje możliwość uzyskania efektu synergii, która powinna być lepiej wykorzystywana przez donatorów wsparcia budżetowego i Światowy Fundusz. 68. Z reguły, jeśli w kraju istnieje program sektorowy4 i jeśli Komisja jest zaangażowana w sektorze ochrony zdrowia tego kraju, Komisja wspiera wykonanie tego programu. 4 W wyniku stosowania podejścia ogólnosektorowego rząd opracowuje stopniowo program sektorowy. Program sektorowy ma trzy składowe: polityka i strategia sektora, budżet sektora i jego średniookresowa perspektywa oraz mechanizm koordynacji sektora. W celu potwierdzenia swojego stanowiska Komisja podpisała we wrześniu 2007 r. „Międzynarodowe Partnerstwo na rzecz Zdrowia” (IHP), w ramach którego uruchomiono ponownie podejście ogólnosektorowe w sektorze ochrony zdrowia. Później przedstawicielstwa Komisji w Etiopii i Mozambiku podpisały ostatnio wspólnie z rządami i partnerami rozwojowymi porozumienie w sprawie IHP (dotyczące metod stosowania IHP w określonym kraju). 69. Komisja prowadzi aktywne działania na rzecz opracowania i wykonania programu sektorowego, za pośrednictwem podejścia ogólnosektorowego, głównie w krajach, w których wspiera sektor ochrony zdrowia. Komisja była dotychczas zaangażowana w kilka programów sektorowych (np. w Ghanie, Mozambiku, Senegalu, Ugandzie i Zambii). 70. W celu zapewnienia SWB na rzecz sektora ochrony zdrowia muszą być spełnione następujące kryteria: 1. W ł ą c z e n i e w s p a r c i a n a r z e c z o c h r o n y zdrowia do krajowego dokumentu strategicznego, jako głównych lub pozostałych sektorów w kontekście odpowiedzialności krajów beneficjentów pomocy i podziału pracy. 2. S p e ł n i o n e m u s z ą b y ć w a r u n k i k w a l i f i kowalności SWB (dobrze zdefiniowana polityka sektorowa, mechanizm koordynacji sektora, stabilność makroekonomiczna i poprawa zarządzania finansami publicznymi). Jednak w wielu krajach Afryki Subsaharyjskiej warunki te nie są obecnie spełnione. 72. W ciągu ostatniej dekady w krajach Afryki Subsaharyjskiej doszło do znacznej poprawy ram polityki/strategii, przy wsparciu WHO i wszystkich innych większych partnerów rozwojowych. Jednak polityka ta wymaga stałego doskonalenia (np. lepszego powiązania potrzeb zdrowotnych z zasobami). Wspólne roczne przeglądy sektora ochrony zdrowia, w których Komisja często bierze udział, są działaniem, które często prowadzi do korzystnych zmian ram polityki/strategii ochrony zdrowia. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 76 WNIOSKI I ZALECENIA 73. Zgodnie ze swoimi zobowiązaniami politycznymi Komisja utrzymała swoje bezpośrednie finansowanie na rzecz ochrony zdrowa na poziomie krajowym, zwiększyła ogólne wsparcie budżetowe i swój wkład w globalne inicjatywy. Zobowiązanie „20%” („Komisja będzie czynić starania, aby do 2009 r. zapewnić przeznaczenie 20% środków przydzielonych w ramach programów krajowych objętych Instrumentem Finansowania Współpracy na rzecz Rozwoju na szkolnictwo podstawowe i średnie oraz na podstawową opiekę zdrowotną poprzez wsparcie projektowe, programowe lub budżetowe związane z tymi sektorami, uwzględniając średnią dla wszystkich obszarów geograficznych[...]” art. 5 Instrumentu Finansowania Współpracy na rzecz Rozwoju) nie dotyczy krajów AKP. 74. Efektywne systemy opieki zdrowotnej mogą przekształcić wsparcie ze strony Światowego Funduszu i PEPFAR w usługi zdrowotne na rzecz ludności osób z HIV/AIDS, gruźlicą i malarią. Komisja wspiera również główne elementy systemów opieki zdrowotnej, takie jak „Zasoby ludzkie służby zdrowia”; w ramach instrumentu Finansowania Współpracy na rzecz Rozwoju – „Inwestowanie w ludzi” przeznaczyła 40 mln euro na zasoby ludzkie w służbie zdrowia (2007–2013). EFR wspiera działania i programy dotyczące zasoby ludzkie służby zdrowia w Angoli, Mozambiku, Ugandzie, Zambii i Zimbabwe, a wskaźniki dotyczące zasobów ludzkich służby zdrowia są teraz wykorzystywane w zmiennych transzach OWB i SWB na rzecz ochrony zdrowia. Komisja współpracuje również z WHO w zakresie wspierania polityk farmaceutycznych (25 mln euro) i poprawy planowania i budżetowania ochrony zdrowia (25 mln euro) w krajach AKP. 75. Spostrzeżenie Trybunału zostało przyjęte do wiadomości przez Komisję, która postara się znaleźć rozwiązania mające na celu uzyskanie dodatkowej wiedzy specjalistycznej, albo wewnątrz, albo za pośrednictwem umów, na przykład z biurami pomocy państw członkowskich obecnymi w poszczególnych krajach. ZALECENIA DOTYCZĄCE PRZYDZIELANIA ZASOBÓW Nr 1: Komisja rozważy dokonanie podziału środków pomiędzy poszczególne sektory zgodnie z wytycznymi, które zostaną ustalone na potrzeby przeglądu śródokresowego w ramach dziesiątego EFR. Zostaną w nich prawdopodobnie podkreślone cele na poziomie krajowym, uzyskane wyniki oraz zasady odpowiedzialności krajówbeneficjentów pomocy i podziału pracy. Będą one również brały pod uwagę fakt, że wyniki w zakresie MCR dotyczących ochrony zdrowia można uzyskać na różne sposoby, m.in. za pośrednictwem inwestycji poza sektorem ochrony zdrowia (zaopatrzenie w wodę i urządzenia sanitarne, edukacja, rozwój obszarów wiejskich, ład administracyjno-regulacyjny itp.), a nie tylko poprzez bezpośrednie wsparcie na rzecz usług zdrowotnych. a) Uznając istnienie możliwości rozszerzenia swojej uwagi na ochronę zdrowia w krajach niestabilnych, często pomijanych przy rozdziale pomocy, Komisja przekazuje już lub będzie przekazywać wsparcie bezpośrednie na rzecz sektora ochrony zdrowia w ramach dziesiątego EFR 15 krajom Afryki Subsaharyjskiej, z których 8 znajduje się w niestabilnej sytuacji (Burundi, Czad, Kongo, Republika Demokratyczna Konga, Gwinea, Wybrzeże Kości Słoniowej, Liberia i Zimbabwe). Liczba krajów w niestabilnej sytuacji, których sektor ochrony zdrowia jest wspierany przez Komisję, zwiększyła się z 7 w ramach dziewiątego do 8 w ramach dziesiątego EFR. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 77 No 2: W trakcie przeglądu śródokresowego dziesiątego EFR Komisja sprawdzi, czy jej finansowanie jest zrównoważone w taki sposób, aby najlepiej odzwierciedlało jej priorytety polityczne w sektorze ochrony zdrowia i w innych sektorach, w świetle pierwszych lat wykonywania dziesiątego EFR. Do jej priorytetów należy właśnie wzmacnianie systemów opieki zdrowotnej. Nr 3: Komisja przyznaje, że istnieją ograniczenia w odniesieniu do decyzji o przydziale środków dotyczących personelu ogółem, jednak bada sposoby zapewnienia lepszego dostępu do wiedzy specjalistycznej w dziedzinie ochrony zdrowia w przedstawicielstwach. W przypadkach gdy Komisja jest pośrednio zaangażowana w sektor ochrony zdrowia, w szczególności za pośrednictwem OWB powiązanego z sektorami społecznymi lub z liniami budżetu i finansowaniem wewnątrz AKP, konieczne jest uzgodnienie cichego partnerstwa z innymi donatorami (z UE) w duchu kodeksu postępowania w sprawie komplementarności i podziału pracy oraz zapewnienie koordynacji i wsparcia budżetowego w ramach grupy donatorów. W przypadkach gdy ochrona zdrowia jest głównym sektorem, Komisja będzie badać sposoby zapewnienia przedstawicielstwu odpowiedniej wiedzy specjalistycznej. 76. Komisja przyjmuje z zadowoleniem spostrzeżenie Trybunału dotyczące poprawy szybkości podejmowania działań na rzecz zdrowia w ramach EFR, w ramach dziewiątego EFR, i zgadza się z Trybunałem, że częściowo wynika to z dekoncentracji. 77. Do końca roku zostaną udostępnione wyniki pierwszej pięcioletniej bieżącej oceny Światowego Funduszu. Będą zawierać szczegółowe informacje i analizy dotyczące rzeczywistego wdrażania wniosków finansowanych z Funduszu. Komisja starannie śledzi tę ocenę i weźmie pod uwagę zawarte w niej wnioski. Komisja będzie również realizować działania następcze w odniesieniu do wniosków z kontroli Trybunału. 78. Komisja przyznaje, że większa przewidywalność finansowania doprowadziłaby do zwiększenia skuteczności pomocy. Dlatego, począwszy od dziesiątego EFR, KE wprowadziła umowy w sprawie realizacji MCR właśnie w celu zwiększenia przewidywalności wsparcia budżetowego w osiągających dobre wyniki krajach partnerskich. Komisja zauważa jednak, że niestabilność pomocy jest uzasadniona, gdy przestają istnieć warunki wstępne skuteczności pomocy, np. gdy wygasa kwalifikowalność do wsparcia budżetowego. a) Możliwość zapewnienia specjalistycznej wiedzy w dziedzinie ochrony zdrowia w przedstawicielstwach regionalnych jest już rozważana od pewnego czasu. Komisja musi lepiej przeanalizować wady i zalety takiego zalecenia przed podjęciem jakiejkolwiek decyzji. c) Współpracę z biurami krajowymi WHO, która jest już istotna, rzeczywiście można by zintensyfikować, tam, gdzie jest to możliwe. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 78 ZALECENIA DOTYCZĄCE SZYBKOŚCI I PRZEWIDYWALNOŚCI Nr 4: Komisja bada obecnie, we współpracy z UNAIDS, sposoby budowy zdolności krajów w walce przeciw AIDS (opracowanie i wykonanie planu działania w zakresie „rozwoju zdolności”). Nr 5: W ramach dziesiątego EFR Komisja dąży do zwiększenia przewidywalności OWB poprzez wprowadzenie umów w sprawie realizacji MCR w krajach osiągających dobre wyniki. Komisja uważa, że zagrożenie zawieszeniem płatności stanowi zachętę do zachowania kwalifikowalności: mechanizm ten przestałby działać, gdyby można się było automatycznie skorzystać z alternatywnych instrumentów w celu zachowania przepływu środków. Jednak konieczność uniknięcia zbędnego karania ubogich jest jednym z kluczowych czynników kształtujących decyzje Komisji w ramach tego indywidualnego podejścia. 79. Komisja przyjmuje z zadowoleniem przyznanie przez Trybunał, że OWB może być ważnym instrumentem wspierania lepszej polityki w dziedzinie ochrony zdrowia. Jednak Komisja podkreśla, że skuteczność ogólnego wsparcia budżetowego lepiej oceniać w dłuższym okresie, ponieważ uzyskanie bezpośrednich rezultatów na poziomie krajowym zajmuje dużo czasu i wymaga udoskonalenia dużych systemów, w związku z czym nie może być porównany z bezpośrednimi rezultatami wśród mniejszych i wyselekcjonowanych grupach ludności. Dalsze udoskonalenia będą wprowadzane w ramach wdrażania dziesiątego EFR, dzięki wprowadzeniu umów w sprawie realizacji MCR i preferowanemu wykorzystywaniu SWB w wykonaniu zaprogramowanego wsparcia sektorowego. Komisja kontynuuje działania mające na celu zwiększenie skuteczności swoich instrumentów wsparcia budżetowego (w tym za pośrednictwem zwiększonego wykorzystania wskaźników zdezagregowanych na poziomie najbiedniejszych regionów, terenów marginalnych lub płci). 80. Podejście do projektu – wybór pomiędzy realizacją samodzielnego projektu lub programem wsparcia polityki sektorowej jako metodą jego wykonania – będzie dalej stanowić ważny element wsparcia WE na rzecz sektora ochrony zdrowia. Komisja ciągle próbuje poprawić wybór projektów obejmujących większą liczbę krajów. 81. Zaangażowanie przedstawicielstw zależy również od ich zdolności w dziedzinie zagadnień sektorowych. W rezultacie opublikowania sprawozdania Trybunału został ustanowiony specjalny zespół złożony z przedstawicieli wszystkich służb Komisji w celu określenia, co Komisja powinna zrobić na poziomie krajowym, aby zapewnić skuteczniejsze wykorzystanie zasobów finansowych Światowego Funduszu. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 79 ZALECENIA DOTYCZĄCE ZARZĄDZANIA INSTRUMENTAMI I ICH SKUTECZNOŚCI Nr 6: Komisja dąży do jak najszerszego wykorzystania SWB w celowych i innych działaniach w sektorze ochrony zdrowia, gdy tylko pozwalają na to warunki. Zgodnie ze swoimi wytycznymi dotyczącymi programowania, Komisja uważa OWB za narzędzie uzupełniające w stosunku do ukierunkowanych działań sektorowych, w tym działań wdrażanych za pośrednictwem SWB. również budowanie zdolności w dziedzinie zarządzania zasobami ludzkimi. W związku z tym preferowałaby wzmacnianie zdolności krajowych organów odpowiedzialnych za rozliczalność do przeprowadzania przeglądów podobnych do tych sugerowanych, a nie ich bezpośredniego wykonywania. Takie podejście może zwiększyć do maksimum wpływ OWB, zmniejszyć zagrożenia przeciążeniem narzędzia i zapewnić strukturę bardziej dostosowaną do licznych celów OWB. c) Zob. powyżej (lit. b) w niniejszej ramce) Nr 7 a): Komisja będzie kontynuować działania na rzecz wykorzystywania wskaźników wykonania OWB i związków pomiędzy OWB a dialogiem sektorowym (w tym wspólne przeglądy sektorów i bieżący dialog, gdy istnieje podejście ogólnosektorowe), tak aby zachęcić kraje do osiągania ich MCR dotyczących ochrony zdrowia i innych celów w trwały sposób. Będzie to oznaczać wykorzystywanie tego, co zostanie uznane za najwłaściwszą dla danego kraju mieszankę efektów bezpośrednich i wskaźników wkładu (takich jak udziały budżetowe i wskaźniki wykonania). Instrument pomocy technicznej mógłby być włączony do operacji ogólnego wsparcia budżetowego, aby zareagować na określone potrzeby dotyczące sektorów ze wskaźnikami OWB (np. systemy informacji w dziedzinie ochrony zdrowia). b) Na poziomie sektorów roczne przeglądy na ogół koncentrują się na wykonaniu polityki i budżetu sektora. Bierze się również pod uwagę wyniki przeglądów wydatków publicznych i przeglądów wydatków publicznych, o ile tylko są dostępne. Wśród 22 krajów Afryki Subsaharyjskiej, które regularnie wykorzystywały OWB WE w ramach dziewiątego EFR, aż 14 przeprowadza regularne wspólne przeglądy sektora ochrony zdrowia, których wyniki są następnie brane pod uwagę w trakcie wspólnego rocznego przeglądu OWB. W pozostałych krajach są one stopniowo opracowywane i zachęca się do nich w kontekście dialogu w ramach OWB. Jednak Komisja zasadniczo będzie preferować wykorzystywanie OWB i wszelkich dołączonych do nich zabezpieczeń jako środka mającego na celu wzmocnienie bardziej systemowych komponentów zarządzania finansami publicznymi w krajach partnerskich, jak d) W ogólnych ramach wyznaczanych przez swój budżet na zasoby ludzkie i przez zmieniający się status działań z zakresu podziału pracy, Komisja dołoży wszelkich starań, aby poprawić jakość wkładu w dialog w sektorze ochrony zdrowia, zgodnie z powyższą sugestią. e) Komisja stale dąży do poprawy wskaźników wykorzystywanych w działaniach z zakresu wsparcia budżetowego. Nr 8: Komisja podjęła decyzję o ustanowieniu specjalnego zespołu złożonego z przedstawicieli wszystkich służb Komisji, który będzie miał następujące zadania: 1) zdefiniowanie roli i odpowiedzialności, jakie powinno mieć przedstawicielstwo KE w odniesieniu do Światowego Funduszu (udział w krajowym mechanizmie koordynacyjnym, sprawozdawczość itp.). Przedstawicielstwa będą mogły być skategoryzowane według takich kryteriów, jak np. poziom występowania zakażeń wirusem HIV w kraju, fakt, że „ochrona zdrowia” jest lub nie jest głównym sektorem w krajowym dokumencie strategicznym, itp. 2) określenie, w jaki sposób przedstawicielstwa będą realizowały swoje nowe zadania, biorąc pod uwagę ich ograniczone zasoby, oraz 3) ustalenie, w jaki sposób przedstawicielstwa mogą być wspierane przez centralę i w jaki sposób zarówno DG DEV, jak i AIDCO będą współpracować, aby dostarczyć przedstawicielstwom pomocy. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 80 Ponadto Komisja bada obecnie, we współpracy z UNAIDS, sposoby budowy zdolności krajów w walce przeciw AIDS (opracowanie i wykonanie planu działania w zakresie „rozwoju zdolności”). Nr 9: Chociaż projekt (jako podejście lub jako metoda wykonania programu wsparcia polityki sektorowej) nie jest preferowaną przez WE formą dostarczania pomocy, jest jasne, że projekty ciągle pozostają głównym instrumentem dostarczania naszej pomocy rozwojowej. Na przykład pierwsza ocena początkowych przydziałów na rzecz krajowych programów indykatywnych / Koperty A krajów Afryki Subsaharyjskiej (z wyłączeniem RPA) w ramach dziesiątego EFR pokazuje, że wsparcie budżetowe (w tym OWB i SWB) stanowi około 48% przydzielonych dotychczas kwot. Pozostałe 52% zostanie zatem wydanych w większości za pośrednictwem projektów i przewidzianych programów. Jednak Komisja nie może się zgodzić z zaleceniem wykorzystywania wsparcia projektowego „do zapewniania opieki zdrowotnej w biedniejszych regionach, w których dostępność usług zdrowotnych nie jest wystarczająca”, ponieważ w co najmniej 30 krajach rozwijających się dostęp do usług zdrowotnych jest ograniczony; jednak właściwą odpowiedzią na to wyzwanie jest wystarczająca, przewidywalna i w pełni zgodna oficjalna pomoc rozwojowa w dziedzinie ochrony zdrowia, a nie proponowane finansowanie organizacji pozarządowych. 82. Komisja udoskonali sposób, w jaki stara się wykorzystywać synergię pomiędzy swoimi działaniami, począwszy od bieżącego przeglądu wytycznej dotyczącej ochrony zdrowia. 83. W celu wsparcia wykonania programów sektorowych Komisja zaktualizowała w 2007 r. swoje „Wytyczne w sprawie wspólnotowego wsparcia dla programów sektorowych“ z 2003 r. i zorganizowała całą serię szkoleń związanych z ich trybem wykonania. Uruchomiła również i zarządzała, we współpracy z DK i Niderlandami, wspólnym programem szkoleń z zakresu podejścia ogólnosektorowego, inicjatywą wysoce cenioną przez społeczność donatorów. Komisja będzie nadal wspierać ustanawianie i wykonywanie programów sektorowych, bezpośrednio w krajach, w których ochrona zdrowia stanowi element jej strategii współpracy, i pośrednio poprzez ocenę wyników OWB i proces wspólnego przeglądu w innych przypadkach. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej 81 ZALECENIA DOTYCZĄCE SPÓJNEGO WYKORZYSTANIA INSTRUMENTÓW Nr 10 a): Komisja będzie oceniać w świetle gromadzonych doświadczeń, czy istnieje potrzeba przeglądu wskazań na temat tego, kiedy wykorzystywać OWB i SWB i w jaki sposób wykorzystywać oba te rodzaje wsparcia łącznie, co jest obecnie zawarte w wytycznych programowania Komisji, OWB i SWB. b) Wytyczne dotyczące określonego wykorzystania różnych instrumentów związanych z sektorem ochrony zdrowia (w tym projektów), jak również dotycząca ich łącznego wykorzystania, zostanie poddana przeglądowi w ramach „wytycznych programowania ochrony zdrowia”, które są obecnie aktualizowane, aby lepiej brały pod uwagę szerszy rozwój instrumentów KE (np. umowa w sprawie realizacji MCR). c) Nowa grupa międzyresortowa złożona z przedstawicieli wszystkich służb Komisji ds. współpracy ze Światowym Funduszem będzie zajmowała się sposobami uzyskania większej komplementarności z działaniami podejmowanymi przez Światowy Fundusz, uwzględniając problemy dotyczące przewidywalności operacji Światowego Funduszu i różnych ram czasowych działań Komisji i Światowego Funduszu. Nr 11: Komisja jest zobowiązana do wykorzystywania SWB jako jej preferowanej metody wykonywania działań na rzecz ochrony zdrowia, gdy tylko pozwalają na to warunki, takie jak m.in. istnienie dobrzej zdefiniowanej polityki sektorowej. Nr 12: Komisja Europejska będzie nadal wspierać ustanawianie i wykonanie programów sektorowych, bezpośrednio w tych krajach, w których ochrona zdrowia stanowi element jej strategii współpracy, i pośrednio za pośrednictwem oceny wyników OWB i procesów wspólnego przeglądu w innych wypadkach. Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 – Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej Europejski Trybunał Obrachunkowy Sprawozdanie specjalne nr 10/2008 Pomoc WE na rzecz rozwoju usług zdrowotnych w Afryce Subsaharyjskiej Luksemburg: Urząd Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich 2009 — 81 str. — 21 × 29,7 cm ISBN 978-92-9207-104-2 doi: 10.2865/2631 Jak otrzymać publikacje UE Publikacje płatne: • w EU Bookshop (internetowa księgarnia UE) – http://bookshop.europa.eu • w księgarniach (podając tytuł, wydawcę lub numer ISBN) • bezpośrednio u naszych przedstawicieli handlowych Dane kontaktowe przedstawicieli handlowych można uzyskać na stronie http://bookshop.europa.eu lub wysyłając faks na numer +352 2929-42758. Publikacje bezpłatne: • w EU Bookshop (internetowa księgarnia UE) – http://bookshop.europa.eu • w przedstawicielstwach lub delegaturach Komisji Europejskiej Dane kontaktowe przedstawicielstw i delegatur można uzyskać na stronie http://ec.europa.eu lub wysyłając faks na numer +352 2929-42758. ZDROWOTNYCH W AFRYCE SUBSAHARYJSKIEJ” PRZEDSTAWIA WYNIKI BADANIA, CZY ŚRODKI FINANSOWE ORAZ ZASOBY LUDZKIE PRZYDZIELONE NA SEK TOR OCHRONY ZDROWIA BYŁY ODPOWIEDNIE DO PODJĘTYCH PRZEZ WE ZOBOWIĄZAŃ Q J - A B - 0 8 - 0 1 0 - PL - C S P R AW O Z D A N I E S P E C J A L N E P T. „ P O M O C W E N A R Z E C Z R O Z W O J U U S ŁU G W RAMACH PROWADZONEJ PRZEZ NIĄ POLITYKI. ZBADANO TAKŻE, CZY KOMISJA PRZYSPIESZYŁA REALIZACJĘ TEJ POMOCY ORAZ CZY SKUTECZNIE WYKORZYSTYWAŁA RÓŻNE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA. W SPRAWOZDANIU PRZEDSTAWIONO SZEREG Z A L E C E Ń M A J ĄC YC H N A C E LU Z W I Ę K S Z E N I E S K U T E C Z N O Ś C I P O M O C Y W E W ZAKRESIE POPRAWY USŁUG ZDROWOTNYCH W AFRYCE SUBSAHARYJSKIEJ. EUROPEJSKI TRYBUNAŁ OBRACHUNKOWY ISBN 978-92-9207-104-2
