WNIOSEK o udostępnienie bankowości elektronicznej

Stempel placówki banku
WNIOSEK
o udostępnienie bankowości elektronicznej /o zmianę elektronicznych kanałów dostępu
Dotyczy realizacji Umowy o prowadzenie rachunków bankowych, o debetową kartę płatniczą oraz o korzystanie z usługi bankowości
elektronicznej z dnia
r.
/proszę wstawić znak X w wybrane poniżej pole/
UDOSTĘPNIENIE USŁUGI BANKOWOŚCI ELEKTRONICZNEJ (SERWIS INTERNETOWY) (należy
wypełnić pkt 1 -5)
UDOSTĘPNIENIE KOLEJNEGO RACHUNKU W RAMACH USŁUGI BANKOWOŚCI ELEKTRONICZNEJ
(SERWIS INTERNETOWY) (w przypadku użytkownika, który już jest upoważniony do dysponowania
pozostałymi rachunkami należy wypełnić tylko pkt 1)
Informacje dotyczące usługi bankowości elektronicznej
1)
udostępnione rachunki i limity
UDOSTĘPNIONE RACHUNKI
I LIMITY OPERACJI / RACHUNEK NR
Limit transakcji
jednorazowej
Limit transakcji dziennej
1)
2)
3)
osoby upoważnione do dysponowania Kontem przez Kanał WWW:
………………………………………. PESEL: …………………………………….
3) wydanie środka dostępu do dysponowania Kontem przez kanał WWW TAK/ NIE**),
a) token + identyfikator ID TAK/ NIE**),
b) login SMS TAK/ NIE**), nr telefonu do otrzymywania SMS KOD-ów …………………………..
4) użytkownik systemu posiada już środek dostępu TAK/ NIE**),
5) sposób dostarczenia środków dostępu do Konta
a) odbiór osobisty w Banku –
TAK/
NIE **),
b) wysyłka na adres użytkownika systemu –
TAK/
NIE**).
2)
DODANIE/
USUNIĘCIE UŻYTKOWNIKA DO DYSPONOWANIA RACHUNKIEM PRZEZ KANAŁ WWW
1) osoby upoważnione do dysponowania Kontem przez Kanał WWW:
………………………………………. PESEL: …………………………………….
2) wydanie środka dostępu do dysponowania Kontem przez kanał WWW TAK/ NIE**),
a) token + identyfikator ID TAK/ NIE**),
b) login SMS TAK/ NIE**), nr telefonu do otrzymywania SMS KOD-ów …………………………..
3) użytkownik systemu posiada już środek dostępu TAK/ NIE**),
4) sposób dostarczenia środków dostępu do Konta
a) odbiór osobisty w Banku –
TAK/
NIE **),
b) wysyłka na adres użytkownika systemu –
TAK/
NIE**).
ZMIANA LIMITÓW DO RACHUNKÓW
RACHUNEK NR
1)
2)
3)
Limit transakcji jednorazowej
Limit transakcji dziennej
UDOSTĘPNIENIE USŁUGI BANKOWOŚCI ELEKTRONICZNEJ (SERWIS SMS)
NR RACHUNKU, Z KTÓREGO BĘDĄ PRZESYŁANE POWIADOMIENIA
O STANIE SALDA
NR TELEFONU DO OTRZYMYWANIA POWIADOMIEŃ O STANIE SALDA
pakiet aktywny
RODZAJ PAKIETU
pakiet informacyjny
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Użytkownik (imię i nazwisko)
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
PESEL
PONOWNE PRZESŁANIE IDENTYFIKATORA ID
WYDANIE TOKENA
WYGENEROWANIE HASŁA JEDNORAZOWEGO (w przypadku autoryzacji kodem sms)
WYDANIE LOGINU SMS
Przyczyny wydania nowego środka:
Sposób dostarczenia nowych środków dostępu do Konta
a) odbiór osobisty w Banku –
TAK/
NIE *),
b) wysyłka na adres użytkownika systemu –
TAK/
NIE*).
ZMIANA NR TELEFONU
NOWY NR TELEFONU DO OTRZYMYWANIA SMS KODÓW …………………………..
NOWY NR TELEFONU DO OTRZYMYWANIA POWIADOMIEŃ O STANIE SALDA …………………………..
ZABLOKOWANIE/
ODBLOKOWANIE1
KANAŁU DOSTĘPU
TOKENA
LOGINU SMS
KODU SMS
ZMIANA PAKIETU SMS (należy zaznaczyć nowe ustawienia)
Proszę/ prosimy o zmianę pakietu SMS dla rachunków:
1)
pakiet aktywny
pakiet informacyjny
2)
pakiet aktywny
pakiet informacyjny
REZYGNACJA ZE WZNOWIENIA TOKENA, nr seryjny tokena1 ___________________________
ZWROT TOKENA nr seryjny tokena1 ___________________________
Miejscowość, data
Miejscowość, data
Podpis posiadacza
Podpis współposiadacza
Adnotacje Banku:
Stwierdza się zgodność danych osobowych i potwierdza autentyczność złożonych wzorów podpisów z obowiązującą w banku kartą wzorów
podpisów.
Nr rejestracyjny wniosku : …………………….
Podjęto decyzję : Pozytywną
Negatywną
o uruchomieniu usługi E-Bank.
Ustalono sposób dostarczenia środków identyfikacji elektronicznej:
a)
odbiór osobisty w Banku –
TAK/
NIE *),
b)
wysyłka na adres użytkownika systemu –
TAK/
NIE*).
Miejscowość, data
Stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku
1
w przypadku rezygnacji ze wznowienia ze środka identyfikacji elektronicznej, zwrotu tokena, zablokowania, odblokowania elektronicznego kanału dostępu przez pełnomocnika niniejszy formularz
podpisywany jest przez pełnomocnika
2