LP Nazwisko i Imię Data urodzenia Pokrewieństwo UWAGI LP

MGSM „Perspektywa”
41-707 Ruda Śląska
ul. Ks. L. Tunkla 147
............................................................
miejscowość i data
..................................................................................
Nazwisko i imię (właściciel, najemca, użytkownik)
.....................................................................................
Adres lokalu (miasto, ulica)
OŚWIADCZENIE
O ILOŚCI ZAMIESZKUJĄCYCH OSÓB W LOKALU
Oświadczam, że w w/w lokalu mieszkalnym na dzień .................................................... zamieszkują n/w osoby:
LP
Nazwisko i Imię
Data
urodzenia
Pokrewieństwo
UWAGI
1
2
3
4
5
6
7
W przypadku wynajmowania lokalu mieszkalnego podaję dane zgodne ze stanem faktycznym. O wszelkich
zmianach w stanie zamieszkania zobowiązuję się powiadomić Rejon Administracyjny.
........................................................................
czytelny podpis (właściciel, najemca, użytkownik)
MGSM „Perspektywa”
41-707 Ruda Śląska
ul. Ks. L. Tunkla 147
............................................................
miejscowość i data
..................................................................................
Nazwisko i imię (właściciel, najemca, użytkownik)
.....................................................................................
Adres lokalu (miasto, ulica)
OŚWIADCZENIE
O ILOŚCI ZAMIESZKUJĄCYCH OSÓB W LOKALU
Oświadczam, że w w/w lokalu mieszkalnym na dzień .................................................... zamieszkują n/w osoby:
LP
Nazwisko i Imię
Data
urodzenia
Pokrewieństwo
UWAGI
1
2
3
4
5
6
7
W przypadku wynajmowania lokalu mieszkalnego podaję dane zgodne ze stanem faktycznym. O wszelkich
zmianach w stanie zamieszkania zobowiązuję się powiadomić Rejon Administracyjny.
........................................................................
czytelny podpis (właściciel, najemca, użytkownik)