Problemy z ocen¹ skuteczności programów terapii uzale¿nień

PROMOCJA ZDROWIA
Narkotyki i zdrowie
Na trudnoœci zwi¹zane z leczeniem uzale¿nieñ i ocen¹ ich skutecznoœci zwraca uwagê raport Komitetu Ekspertów WHO. Trudnoœci te zwi¹zane s¹ przede wszystkim z brakiem precyzyjnych metod pomiaru sukcesu w leczeniu, du¿¹ liczb¹ zmiennych spo³ecznych i indywidualnych,
które nale¿a³oby poddaæ kontroli weryfikuj¹c okreœlone programy, brakiem œciœle okreœlonych wymiernych metod porównywania skutecznoœci ró¿nych programów oraz z trudnoœciami technicznymi zwi¹zanymi z koniecznoœci¹ d³ugotrwa³ego kontaktu z narkomanami wchodz¹cymi do próby badawczej.
Problemy z ocen¹ skutecznoœci
programów terapii uzale¿nieñ
Jolanta Rogala-Ob³êkowska
Projektując badania ewaluacyjne możemy zastosować dwa różne podejścia metodologiczne – prospektywne lub retrospektywne. Jednak zarówno badanie
prospektywne oparte na hipotezach sformułowanych
a priori, jak i badania retrospektywne zaprojektowane
na podstawie hipotez a posteriori, mają określone ograniczenia co do stopnia pewności wyciąganych wniosków.
Podejście prospektywne
Jeżeli przyjmujemy podejście prospektywne,
mamy do czynienia z warunkami zbliżonymi do warunków eksperymentalnych. Oznacza to, że opracowujemy autorski program terapeutyczny lub profilaktyczny, kwalifikujemy do niego określoną grupę pacjentów i zapewniamy źródła finansowania umożliwiające wprowadzenie go w życie. Specyficzne problemy wynikające z przyjęcia takiej perspektywy badawczej w ocenie skuteczności leczenia, związane są z
heterogenicznością przypadków dostępnych analizie,
co w istotny sposób może wpływać na przebieg leczenia i jego skuteczność. W przeciwieństwie do badań medycznych, w odniesieniu do narkomanii młodzieżowej, projektując badania ewaluacyjne nie możemy objąć nimi grupy jednorodnej ze względu na
określone parametry społeczno-demograficzne. I chociaż z metodologicznego punktu widzenia optymalnym rozwiązaniem byłoby dobranie grupy jednorodnej pod względem takich cech, jak wiek, płeć,
miejsce zamieszkania, sytuacja rodzinna, przyczyny brania narkotyków, to jednak z przyczyn etycznych nie
możemy do programu terapeutycznego przyjmować
np. tylko chłopców w wieku 18 lat, uzależnionych
od dwóch lat wyłącznie od amfetaminy, pochodzą-
16 Remedium PADZIERNIK 2002
cych z rodzin pełnych i zamieszkałych w wielkim mieście.
Po pierwsze, przy doborze grupy do programu
terapeutycznego nie możemy stawiać takich kryteriów selekcyjnych. Po drugie, można przypuszczać,
na co wskazują doświadczenia kliniczne, iż taka jednorodna grupa leczyłaby się o wiele gorzej niż grupa heterogeniczna. W tym przypadku skuteczność
leczenia uzależnienia od narkotyków jest związana,
w pewnym stopniu, także z dużą różnorodnością
grupy terapeutycznej pod względem wieku pacjentów, ich zaawansowania w nałogu czy rodzaju branych narkotyków.
Wa¿ne jest tak¿e, aby pacjenci pochodzili
z ró¿nych œrodowisk. Doœwiadczenia z polskich oœrodków terapeutycznych, na których
kasy chorych próbowa³y „wymusiæ” przyjmowanie pacjentów z obszaru tylko jednego województwa, s¹ zdecydowanie negatywne. Œrodowisko narkomanów jest bowiem na tyle powi¹zane sieci¹ uk³adów narkomañskich i kryminogennych, i¿ pacjenci, nawet jeœli pochodz¹ z ró¿nych, choæ niezbyt od siebie oddalonych miast, najczêœciej nie tylko znaj¹ siê
wzajemnie, lecz tak¿e niejednokrotnie brali
razem narkotyki lub nimi handlowali. Niew¹tpliwie zwiêksza to prawdopodobieñstwo
wchodzenia w trakcie leczenia w tzw. uk³ady narkomañskie, bêd¹ce przyczyn¹ grupowego ³amania nakazu abstynencji od alkoholu lub nawet narkotyków.
Jak wskazują doświadczenia terapeutyczne, korzystne dla przebiegu terapii jest przyjmowanie w
jednym czasie do programu terapeutycznego pacjentów nie mających wspólnej kariery narkomańskiej, tzn.
nie należących w przeszłości do jednej grupy i nie
biorących w przeszłości wspólnie narkotyków, będą-
cych w różnym wieku i uzależnionych od różnych
narkotyków.
Podejście retrospektywne
Podejście retrospektywne będzie oznaczało, że
spróbujemy monitorować grupę, która przeszła cały
program terapeutyczny sprawdzając, jaki procent tej
grupy w określonych odcinkach czasowych utrzymywał abstynencję (np. po dwóch, trzech czy pięciu
latach). Większość badań ewaluacyjnych programów
terapii uzależnień przeprowadzana jest zawsze ex
post, i to narzuca na nie określone ograniczenia.
Jeżeli formułujemy hipotezy a posteriori, tzn. oceniamy skuteczność programu w odniesieniu do pacjentów, którzy przeszli terapię, musimy być świadomi, że w tym wypadku tradycyjne metody analizy statystycznej mają ograniczoną wartość. Istnieje
ryzyko wyprowadzenia fałszywych wniosków na
podstawie stwierdzonych istotnych różnic statystycznych, a zarazem niebezpieczeństwo przeoczenia ważnych wniosków ze względu na brak istotności statystycznej. Na przykład, stwierdzenie pozytywnych
korelacji między stosowanym leczeniem a wynikami
mierzonymi czasem abstynencji, nie zawsze musi oznaczać, że zastosowana metoda leczenia jest najskuteczniejszą z możliwych. Spróbujmy to wyjaśnić.
Po pierwsze, pacjenci uzależnieni od narkotyków
najczęściej wielokrotnie podejmowali leczenie. Długoterminowe efekty leczenia jako redukcja zachowań
związanych z narkomanią są trudne do oceny. Kwestia
przypisywania efektywności tej – jednej z wielu kolejnych prób tylko dlatego, że jest ostatnia, pozostaje
dyskusyjna, gdyż można przypuszczać, że na skuteczne leczenie mają wpływ w pewnym stopniu, wszystkie kolejne doświadczenia składające się na całość
oddziaływań terapeutycznych, jakim została poddana jednostka. Nawet, jeśli dotychczasowe próby
można ocenić jako nieskuteczne ze względu na kryterium utrzymywania abstynencji, mogą stanowić one
pewien „zaczyn” motywacyjny, który może przyczynić się do wytworzenia u pacjenta rzeczywistej
motywacji do walki z nałogiem w trakcie ostatniego
leczenia, określanego jako skuteczne. W tym sensie
jest prawdopodobne, że uprzednie oddziaływania
terapeutyczne mają pewien wpływ na obecny „sukces”.
Po drugie, może być tak, że na etapie, na którym
obecnie znajduje się pacjent, sukcesem mogłyby zakończyć się różne terapie, nawet wychodzące z odmiennych założeń teoretycznych. Ponieważ tak naprawdę nie wiadomo, jakie są czynniki leczące w odniesieniu do narkomanii młodzieżowej, być może o
skuteczności leczenia decyduje nie tyle specyfika od-
PROMOCJA ZDROWIA
Narkotyki i zdrowie
działywań określonego programu, ile ogólna sytuacja
psychologiczno-społeczna pacjenta, który „dorósł” –
jak to określają terapeuci – do leczenia.
Po trzecie, kryterium abstynencji nie sprawdza się
jako podstawowa jednostka ewaluacyjna, gdyż często
pacjenci po zakończeniu programu terapeutycznego,
aczkolwiek nie biorą narkotyków, „podstawiają” zamiast nich alkohol lub środki uspokajające. Zdarza się
także często, że byli pacjenci przerywając abstynencję nie przyznają się do tego zarówno przed swoimi
bliskimi, kolegami, jak i przed personelem terapeutycznym.
Trudności z oceną
rezultatów terapii
W badaniach ewaluacyjnych istotnym problemem
jest:
n określenie czasu, jaki powinien upłynąć między zakończeniem procesu leczenia a momentem oceny
jego skuteczności.
Często decydują o tym cele doraźne. Trudno
jest uzyskać fundusze na staranne badania ewaluacyjne, dlatego często obejmują one zbyt krótki okres
lub są tendencyjne – mając na celu przede wszystkim potwierdzenie skuteczności określonego systemu terapeutycznego. Przeprowadza się je na ogół
po sześciu miesiącach od jego zakończenia, traktując
zachowanie abstynencji przez pacjenta jako podstawowy wskaźnik skuteczności. Abstynencję ocenia
się na podstawie wywiadu z pacjentem oraz wyniku
testu na obecność narkotyku w moczu. G.Vaillant
uważa, że nałóg narkotyczny jest chorobą, w której
tak często występują nawroty, że okres półroczny
nie pozwala uzyskać miarodajnych wyników. Jego
zdaniem, badania takie powinny być prowadzone
na przestrzeni co najmniej kilku lat od zakończenia
leczenia, a pięć lat to minimalny okres utrwalania
abstynencji, aby można było mówić z dużą dozą
prawdopodobieństwa o zaleczeniu. W tym czasie
jako mierniki abstynencji można wykorzystać nie tylko testy, których wyniki wskazują na chwilową obecność narkotyku (lub jego brak) w organizmie, lecz
należy oprzeć się na bardziej obiektywnych wskaźnikach świadczących o przystosowaniu zaleczonego
narkomana do środowiska i poprawie jego funkcjonowania społecznego. Można do nich zaliczyć: podjęcie pracy, stałe zamieszkanie, co najmniej poprawne kontakty z rodziną, brak konfliktów z prawem, no
i oczywiście abstynencja narkotyczna, określana jednak nie tylko na podstawie wyniku testu, lecz także
w oparciu o wywiady z krewnymi lub wywiad środowiskowy.
n trudności z weryfikacją uzyskanych rezultatów.
Główną przyczyną trudności, z jakimi spotykamy
się w trakcie tych badań, jest „wypadnięcie” z próby
jednostek, które po przebytym leczeniu ponownie
powróciły do nałogu i zaczęły brać narkotyki, a nie
chcąc się do tego przyznać, unikają kontaktów z ankieterami lub są po prostu trudno osiągalne. Często, jeśli
nawet narkotyków nie biorą, zaczynają pić alkohol, nie
pracują, a ich stosunki z najbliższymi nie ulegają żadnej
poprawie. W badaniach ewaluacyjnych musimy
uwzględnić też wypadanie przypadków z powodu
śmierci, gdyż w populacji narkomanów umieralność
jest większa niż w analogicznej wiekowo populacji młodzieży nie biorącej narkotyków. Inną przyczyną może
być zmiana miejsca zamieszkania. Jest to istotny czynnik, gdyż w trakcie terapii uświadamia się pacjentom
niebezpieczeństwa wynikające z powrotu po terapii
do starego miejsca zamieszkania ze względu na niebezpieczeństwo wpływu dawnych kolegów-narkomanów.
n ocena stopnia wiarygodności zastosowanych metod statystycznej analizy materiału.
Z powodu braku homogeniczności grupy narkomanów poddawanych terapii, pod względem takich
zmiennych jak np.: wiek, płeć, sytuacja rodzinna,
status socjoekonomiczny, czas brania narkotyków, rodzaj narkotyków, stopień zawansowania nałogu (są
różne poziomy zaawansowania nałogu od okazjonalnego brania, poprzez średnie zaawansowanie w nałogu, aż po ciężkie uzależnienie) – przy wykorzystaniu metod obliczeń statystycznych możemy mieć do
czynienia z przeszacowaniem różnic pomiędzy porównywanymi jednostkami, a jednocześnie niedoszacowaniem różnic między porównywanymi grupami. Oznacza to, iż rezultaty statystyczne muszą być
oceniane wnikliwie.
Istotnym elementem w pracy terapeutycznej jest niebezpieczeñstwo wypalenia
zawodowego. Ma to szczególne znaczenie
w pracy terapeutów zajmuj¹cych siê narkomanami. Ten rodzaj terapii jest ma³o gratyfikuj¹cy dla samych terapeutów ze wzglêdu
na czêste przypadki niepowodzeñ, np. mimo
pocz¹tkowych pozytywnych rezultatach nag³a rezygnacja z leczenia, lub z³amanie abstynencji czy innych zasad obowi¹zuj¹cych
w oœrodku. Takie pora¿ki przyczyniaj¹ siê
do braku satysfakcji zawodowej terapeutów,
którzy czêsto nie tylko poœwiêcaj¹ pacjentom du¿o czasu, ale równie¿ anga¿uj¹ siê
emocjonalnie w proces leczenia. Rola terapeutów jest trudna, gdy¿ musz¹ znaleŸæ równowagê miêdzy postawami przyzwalaj¹cymi i akceptuj¹cymi a ca³kowitym odrzuceniem zachowañ wi¹¿¹cych siê z braniem
narkotyków.
Podstawą stosunku terapeuta – klient musi być
zrozumienie i empatia ze strony terapeuty. Jest to
postawa typowa dla Rogersowskiej koncepcji terapii nastawionej na klienta. Oddziaływania terapeutyczne wobec narkomanów powinny być jednak znacznie bardziej dyrektywne, głównie nastawione na przekazywanie informacji zwrotnych, mających na celu korekcję zachowań zgodnych z wzorem zachowań osób uzależnionych.
Autorka jest dr hab. Pracuje w Instytucie Stosowanych Nauk Społecznych na Uniwersytecie Warszawskim.
Podstawowe zasady
terapii uzależnień
Terapia uzależnień powinna być prowadzona
przez interdyscyplinarny zespół specjalistów składający się z terapeutów, pracowników socjalnych i lekarzy. Na styku tych specjalności mogą pojawiać się
różnego rodzaju konflikty wynikające z odmiennych
podejść zarówno do problemów terapii, jak też stosunku do pacjentów.
PADZIERNIK 2002 Remedium
17