1 Proszę o przyjęcie mnie do WyŜszej Szkoły Nauk - WSNS

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NR
M
Miieejjssccee nnaa
data złoŜenia dokumentów
-
wypełnia uczelnia
zzddjjęęcciiee
WyŜsza Szkoła Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie
20-355 Lublin, ul. Olchowa 8
20-030 Lublin, ul. Obrońców Pokoju 2
www.wsns.lublin.pl [email protected]
tel. (081) 744 21 13, (081) 531 85 56 fax (081) 463 17 30
ffoorrm
maatt
3377 xx 5522
Proszę o przyjęcie mnie do WyŜszej Szkoły Nauk
Społecznych z siedzibą w Lublinie na studia I stopnia w roku
akademickim
/
kierunek:
KOSMETOLOGIA
DIETETYKA
TANIEC
RATOWNICTWO MEDYCZNE
TECHNIKI DENTYSTYCZNE
SOCJOLOGIA – specjalność DORADZTWO ZAWODOWE
SOCJOLOGIA – specjalność SOCJOTECHNIKA I MARKETING POLITYCZNY
SOCJOLOGIA – specjalność SOCJOTECHNIKA REKLAMY
SOCJOLOGIA – specjalność SOCJOLOGIA ZDROWIA I PRACY SOCJALNEJ
w systemie
stacjonarnym (studia dzienne)
niestacjonarnym (studia zaoczne)
KANDYDAT(-KA)
Nazwisko
Imię pierwsze
Imię drugie
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Miejsce urodzenia
-
-
PESEL
Obywatelstwo
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon (z numerem kierunkowym)
ADRES DO KORESPONDENCJI (jeśli inny jak adres zameldowania)
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
DEKLARACJA WYBORU NAUKI JĘZYKA OBCEGO (naleŜy wybrać jeden język
i odpowiedni stopień zaawansowania)
Wybieram naukę języka:
angielski
niemiecki
Stopień zaawansowania:
podstawowy
średnio-zaawansowany
zaawansowany
1
Ukończona szkoła średnia
Nazwa szkoły
Miejscowość
Rok ukończenia
Stosunek do powszechnego obowiązku słuŜby wojskowej
przedpoborowy, poborowy
przeniesiony do rezerwy
zwolniony od powszechnego obowiązku wojskowego
PrzynaleŜność do WKU w
Rozmiar odzieŜy na zajęcia praktyczne (nie dotyczy socjologii)
36
Lublin, dnia
38
-
40
42
44
-
46
inne (jakie?)
podpis.............................................................
Deklaracja finansowania studiów przez:
samego kandydata
WyraŜam gotowość finansowania nauki w WyŜszej Szkole Nauk Społecznych z siedzibą w
Lublinie na warunkach ustalonych przez władze uczelni. UpowaŜniam WyŜszą Szkołę Nauk
Społecznych z siedzibą w Lublinie do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu.
Nazwisko
Imię
Lublin, dnia………………..podpis .........................
osoba/podmiot finansujący lub dofinansowujący studia (wypełnia osoba lub podmiot
finansujący studia kandydata)
WyraŜam gotowość finansowania nauki w WyŜszej Szkole Nauk Społecznych z siedzibą w
Lublinie na warunkach ustalonych przez władze uczelni.
Imię i nazwisko / nazwa podmiotu finansującego
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon (z numerem kierunkowym)
NIP
Finansowanie lub dofinansowanie obejmie
opłatę wpisowego
opłatę wyprawki
opłatę czesnego przez
semestrów (proszę podać ilość dofinansowanych semestrów)
UpowaŜniam WyŜszą Szkołę Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie do wystawienia faktury VAT bez
podpisu odbiorcy. W przypadku zmiany danych dotyczących osoby (podmiotu) lub kwoty
dofinansowania zobowiązuję się poinformować uczelnię o zaistniałych zmianach w ciągu 7 dni od
dnia, w którym wystąpiły zmiany.
data……………...podpis osoby upowaŜnionej .....................
Pieczęć instytucji
2
Informacje dotyczące źródła utrzymania rodziny studenta
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dn. 2 listopada 2006 r. w
sprawie dokumentacji przebiegu studiów § 2.1. pkt 1b)
L.p.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Źródło dochodów
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Załączam do formularza
oryginał świadectwa maturalnego
odpis świadectwa maturalnego
ksero dowodu osobistego str. 1 i 2 w powiększeniu 50% (oryginał do wglądu)
zaświadczenie lekarskie o zdolności do podjęcia nauki w uczelni
4 fotografie legitymacyjne
umowa o kształcenie
dowód wniesienia opłaty rekrutacyjnej i opłaty za wyprawkę na konto: WyŜsza Szkoła Nauk
Społecznych z siedzibą w Lublinie 79 1060 0076 0000 4017 8001 5336
FORMULARZ ZGŁOSZENIA BIBLIOTECZNEGO
Osoby, które po raz pierwszy korzystają z zasobów biblioteki powinny wydrukować formularz
zgłoszenia bibliotecznego, a następnie wypełnić go, podpisać i dostarczyć do Dziekanatu.
Nazwisko
Imię
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Lublin, dnia……………………..podpis ........................................
Oświadczenie o stopniu niepełnosprawności (wypełnia się w przypadku jej posiadania)
Oświadczam, iŜ posiadam orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu:
znacznym – ze szczególnymi schorzeniami
znacznym – pozostałe
umiarkowanym – ze szczególnymi schorzeniami
umiarkowanym – pozostałe
lekkim
Orzeczenie wydane jest na czas nieokreślony/określony do dnia (dd-mm-rrrr)
Niepełnosprawność:
Tak Nie (zaznacz właściwe pole)
ruchowa
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby
słuchowa
WSNS i CDZ w bazie danych osobowych studentów i absolwentów.
wzrokowa
inna ……………………………………
Lublin, dnia……………………..podpis ........................................
3
.....................................
PROTOKÓŁ Nr ...............
pieczęć szkoły wyŜszej
POSTĘPOWANIE KWALIFIKACYJNE*
* - wypełnia Komisja Rekrutacyjna
Egzamin ustny
................................
ocena
Egzamin pisemny
................................
ocena
Rozmowa kwalifikacyjna
................................
ocena
Konkurs świadectw dojrzałości
................................
punkty
Kolejność zgłoszeń
................................
numer kolejny zgłoszenia
Na podstawie postępowania kwalifikacyjnego i orzeczenia lekarskiego o
stanie zdrowia Komisja Rekrutacyjna proponuje przyjąć/nie przyjąć na I
rok studiów Panią/Pana
................................................................................... na
kierunek ………………………………………………………………………………
CZŁONKOWIE KOMISJI REKRUTACYJNEJ:
1. ......................................................
2. ......................................................
3. ......................................................
4. ......................................................
5. ......................................................
Lublin, dn. ...................................
................................
Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej
4