wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej
Transkrypt
wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej
Załącznik nr 1 do uchwały Nr ..../.../2008 Rady Gminy Skąpe z dnia ........... 2008r. WZÓR Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej ………………………………………………………………………………………………… Nauczyciel (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania, telefon ………………………………………………………………………………………………..… Czynny, emerytowany, przebywający na rencie – wpisać jedną z moŜliwości …………………………………………………………………………………..……………… Miejsce pracy – dla emerytów/rencistów byłe miejsce pracy Zwracam się z prośbą o przyznanie pomocy zdrowotnej z funduszu zdrowotnego dla nauczycieli Uzasadnienie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… W załączeniu do wniosku przedkładam: a) aktualne zaświadczenie lekarskie o leczeniu lub zaświadczenie szpitalne, b) dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia, c) oświadczenie lub zaświadczenie o zarobkach lub dochodach rodziny nauczyciela ze wszystkich źródeł z 3 ostatnich miesięcy poprzedzających ubieganie się o pomoc zdrowotną, (emeryt przedkłada aktualną decyzję ZUS ustalającą wysokość emerytury lub renty), d) oświadczeniem o uzyskaniu lub staraniu się o uzyskanie pomocy zdrowotnej z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych informacji oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku podałem(am) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Przyznany zasiłek zdrowotny proszę przekazać na konto: …………………………………………………………………………………………..……… (nazwa banku i nr konta) Podpis wnioskodawcy ………………………………… Miejscowość i data: ……………………………………….