Ocena korelacji sredniego cisnienia tetniczego z krwawieniem

Ocena korelacji sredniego cisnienia tetniczego z krwawieniem

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
225
2FHQDNRUHODFMLĂUHGQLHJRFLĂQLHQLDWÚWQLF]HJR]NUZDZLHQLHP
ĂUöGRSHUDF\MQ\PSU]\ZROQHMF]\QQRĂFLVHUFDZWUDNFLH
HQGRVNRSRZHMFKLUXUJLL]DWRNSU]\QRVRZ\FK
The assessment of correlation between mean arterial pressure and intraoperative bleeding
during endoscopic sinus surgery in patients with low heart rate
$QGU]HM6LHĂNLHZLF], Andrzej Drozdowski, Marek Rogowski
SUMMARY
Induced controlled hypotension is a standard method aimed at decreasing
LQWUDRSHUDWLYHEOHHGLQJDQGDFKLHYLQJJRRGRSHUDWLYHğHOGFRQGLWLRQV/RZ
hemodynamic parameters during the operation are related to increased risk
RIEUDLQK\SRSHUIXVLRQDQGLQMXU\WRK\SR[LDVHQVLWLYHQHUYHFHOOV
7KHSXUSRVHRIWKLVVWXG\ZDVWRğQGWKHPHDQDUWHULDOSUHVVXUH0$3WKDW
SUHVHUYHVJRRGRSHUDWLYHFRQGLWLRQVDWORZKHDUWUDWH+5GXULQJHQGRVFRSLF
VLQXVVXUJHU\
0DWHULDODQGPHWKRG Twenty eight patients ASA I-II were anesthetized
XVLQJUHPLIHQWDQLODQGVHYRĠXUDQH7KHDQHVWKHWLVWZDVDWWHPSWLQJWRNHHS
WKHKHDUWUDWHDURXQGEPLQWULHGWRGLPLQLVKWKH0$3JUDGXDOO\XQWLO
JRRGRSHUDWLYHğHOGFRQGLWLRQVZHUHDFKLYHG7KHVXUJHRQEOLQGHGWRWKH
+5DQG0$3YDOXHVUDWHGWKHEOHHGLQJLQWKHRSHUDWLYHğHOGRQWKHEDVLVRI
)URPPDQG%RH]]DUWVFDOH6SHDUPDQUDQNFRUUHODWLRQFRHIğFLHQWZDVXVHG
WRDVVHVVWKHVWDWLVWLFDOGHSHQGHQFHEHWZHHQWKHYDULDEOHV
5HVXOWV The best operative conditions were achieved in patients with the
ORZHVW0$3DQG+5%\NHHSLQJWKH+5DWWKHOHYHORIEPLQLQDERXW
RISDWLHQWVYHU\JRRGDQGJRRGRSHUDWLYHğHOGFRQGLWLRQVZHUHDFKLHYHGDW
0$3KLJKHUWKDQPP+J7KHUHZDVDVLJQLğFDQWDQGVWURQJFRUUHODWLRQ
EHWZHHQWKHRSHUDWLYHğHOGFRQGLWLRQVDQG0$36SHDUPDQUDQNFRUUHODWLRQ
WHVW5 S &RQFOXVLRQV With the stable low heart rate at the minimal physiological valXHVWKHEOHHGLQJLQWKHRSHUDWLYHğHOGGHSHQGVRQ0$3.HHSLQJ+5DURXQG
EPLQWKHUHLVQRQHHGWRGHFUHDVHWKH0$3WRGDQJHURXVO\ORZOHYHOV
WRDFKLHYHJRRGRSHUDWLYHğHOGFRQGLWLRQVLQJUHDWSURSRUWLRQRISDWLHQWV
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
.OLQLND2WRODU\QJRORJLL8QLZHUV\WHWX
0HG\F]QHJRZb%LDï\PVWRNX
NLHURZQLNSURIGUKDE05RJRZVNL
.OLQLND$QHVWH]MRORJLLLb,QWHQV\ZQHM7HUDSLL
8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJRZb%LDï\PVWRNX
NLHURZQLNGUKDEPHG$6LHPLÈWNRZVNL
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
:HGïXJNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLbQD]ZLVNR$QGU]HM'UR]GRZVNL
DGUHVSRF]WRZ\
.OLQLND$QHVWH]MRORJLLLb,QWHQV\ZQHM7HUDSLL
]b%ORNLHP2SHUDF\MQ\P80Zb%LDï\PVWRNX
XO06NïRGRZVNLHM&XULH$
%LDï\VWRN
WHObb
e-mail RSW\PLVWD#ZSSO
+DVïDLQGHNVRZH hipotensja kontrolowana, endoskopowa chirurgia zatok, krwaZLHQLHĂUöGRSHUDF\MQH
.H\ ZRUGV controlled hypotension, endoscopic sinus surgery, intraoperative
bleeding
:VWÚS
Podstawowym warunkiem precyzyjnego i mało traumatycznego przeprowadzenia zabiegu endoskopowego w obrębie nosa i zatok przynosowych jest dobra widoczność
pola operacyjnego, a więc małe krwawienie śródoperacyjne. Zdecydowana większość badań oceniających metody
zmniejszenia krwawienia podczas zabiegów endoskopowych koncentrowała się głównie na ocenie intensywności krwawienia w zależności od zastosowanych leków
anestetycznych i hipotensyjnych, przy utrzymywaniu
założonego obniżonego średniego lub skurczowego ciśnienia tętniczego [1-10]. Również w znacznej większości
publikacji autorzy nie poddają analizie tak istotnego
wykładnika czynności układu krążenia jak częstość
pracy serca (heart rate – HR). Teoretycznie, zmniejsze2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ
nie częstości pracy serca powoduje wydłużenie czasu
rozkurczu, większe wypełnienie naczyń objętościowych,
co w konsekwencji zmniejsza rzut serca i krwawienie
w polu operacyjnym [5]. Korzystny wpływ utrzymywania
częstości pracy serca w granicach 60/min na krwawienie
podczas zabiegów operacyjnych zauważyli m.in. Eberhart
i Nair [4, 5]. Jednakże jednoczesne intensywne obniżanie
zarówno średniego ciśnienia tętniczego (mean arterial
pressure – MAP), jak i częstości pracy serca może prowadzić do hipoperfuzji mózgu [11-13]. Chociaż mechanizmy
autoregulacji przepływu mózgowego zabezpieczają mózg
przed niedokrwieniem przy MAP spadającym nawet do
ok. 50 mmHg, leki stosowane w anestezjologii mogą
funkcjonowanie autoregulacji zaburzać [14].
2WRODU\QJRO3RO
226
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I. 6NDODRFHQ\NUZDZLHQLDZbSROXRSHUDF\MQ\P)URPPDLb%RH]]DUWD
6WRSLHñ
2FHQDSRODRSHUDF\MQHJR
EUDNNUZDZLHQLD
OHNNLHNUZDZLHQLHDVSLURZDQLHQLHMHVWNRQLHF]QH
OHNNLHNUZDZLHQLHDVSLURZDQLHRNUHVRZH
3
OHNNLHNUZDZLHQLHNRQLHF]QHF]ÚVWHDVSLURZDQLHNUHZSU]HVïDQLDSROHRSHUDF\MQHNLONDVHNXQG
SR]DSU]HVWDQLXDVSLURZDQLD
4
NUZDZLHQLHĂUHGQLHJRVWRSQLDNRQLHF]QHF]ÚVWHDVSLURZDQLHNUHZSU]HVïDQLDSROHRSHUDF\MQHQDW\FKPLDVW
SR]DSU]HVWDQLXDVSLURZDQLD
LQWHQV\ZQHNUZDZLHQLHNRQLHF]QHFLÈJïHDVSLURZDQLHNUHZQDSï\ZDV]\EFLHMQLĝPRĝHE\ÊXVXZDQD
]DSRPRFÈDVSLUDFMLSURZDG]HQLH]DELHJXMHVW]bUHJXï\QLHPRĝOLZH
Tabela II.=DOHĝQRĂÊZDUXQNöZZSROXRSHUDF\MQ\PRGĂUHGQLFKSDUDPHWUöZKHPRG\QDPLF]Q\FK
¥50$3
6'0$3
¥5+5
6'+5
*UXSD
*UXSD
*UXSD
¥UHGQLR
JUXSDļZDUXQNLEDUG]RGREUHJUXSDļZDUXQNLGREUHJUXSDļZDUXQNLVïDEH
0$3ļ¥UHGQLHFLĂQLHQLHWÚWQLF]H+5ļF]ÚVWRĂFSUDF\VHUFD6'ļRGFK\OHQLHVWDQGDUGRZH
Aby zmniejszyć ryzyko niedokrwienia ważnych dla
życia układów i narządów podczas znieczulenia, wskazane wydaje się więc stopniowe, ale niejednoczasowe
obniżanie MAP i HR.
Celem pracy było określenie średniego ciśnienia tętniczego, przy którym występują najlepsze u danego pacjenta warunki operacyjne, przy utrzymywaniu niskiej,
stabilnej częstości pracy serca blisko dolnej granicy
fizjologii, czyli około 60/min.
0DWHULDïLPHWRGD
Do badań zakwalifikowano 28 pacjentów leczonych metodą endoskopową z powodu przewlekłego zapalenia
błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. U pacjentów
biorących udział w badaniu nie stwierdzono obciążeń
internistycznych (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, cukrzyca, przewlekłe choroby układu oddechowego), a stopień ryzyka znieczulenia ogólnego ocenianego
w skali ASA (American Society of Anesthesiologists
– ASA scale) wynosił I lub II. Znieczulenie ogólne prowadzono u wszystkich chorych w ten sam sposób przy
użyciu propofolu (indukcja znieczulenia), sewofluranu
i remifentanylu. W celu zminimalizowania wpływu stresu
na układ współczulny w przeddzień oraz w dniu zabiegu stosowano benzodiazepiny. W trakcie znieczulenia
utrzymywano w miarę stałe stężenie wziewnego środka
anestetycznego (sewofluranu) należnego dla wieku, natomiast oddziaływanie na parametry hemodynamiczne
odbywało się głównie przez zmianę przepływu remifentanylu. Zabieg operacyjny rozpoczynano, gdy częstość
pracy serca wynosiła mniej niż 65/min, a MAP obniżyło
się o 20% w stosunku do wartości wyjściowej. Następnie
utrzymując częstość pracy serca na stałym poziomie (ok.
60/min), obniżano stopniowo ciśnienie krwi w zależności
od warunków w polu operacyjnym. Wszyscy pacjenci
ułożeni byli w odwrotnej pozycji Trandelenburga, pod
kątem około 15°.
W trakcie zabiegu w odstępach 15 minutowych
operator, nie znając aktualnych parametrów ciśnienia
i pracy serca, oceniał intensywność krwawienia w polu
operacyjnym w oparciu o 6 punktową skalę Fromma
i Boezzarta [2] (Tab.I).
W analizie statystycznej posłużono się testem korelacji rang Spearmana celem oceny związku pomiędzy
średnim ciśnieniem tętniczym i częstością przy serca,
a warunkami w polu operacyjnym.
:\QLNL
W badanej grupie u 14 (50%) pacjentów uzyskano bardzo dobre warunki operacyjne (stopień krwawienia
0 i 1 w skali Fromma i Boezzarta). U 9 (32,1%) operowanych warunki oceniono jako dobre (stopień 2), w 5
2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
(17,9%) przypadkach jako mierne (stopień 3). Zależność
pomiędzy średnimi wartościami MAP i HR pacjentów
a warunkami operacyjnymi przedstawia tabela II.
Za pomocą testu korelacji rang Spearmana wykazano istnienie zależności pomiędzy średnim ciśnieniem
tętniczym a warunkami w polu operacyjnym (r=0,54 tj.
korelacja znacząca przy p=0,003 – istotna statystycznie)
przy stabilnej, niskiej częstości pracy serca. Nie wykazano
zależności pomiędzy częstością pracy serca a krwawieniem w polu operacyjnym, co autorzy wiążą z tym, że
udało się utrzymać w czasie zabiegu stosunkowo niską,
typową dla spoczynku, stabilną częstość pracy serca.
W 11 (39,2%) przypadkach przy stabilnej, niskiej
częstości pracy serca, bardzo dobre i dobre warunki
operacyjne uzyskano przy MAP większym niż 65mm Hg,
a w 6 (21,4%) przy MAP powyżej 70 mmHg.
2PöZLHQLH
Najczęściej stosowaną metodą ograniczania krwawienia
śródoperacyjnego jest obniżanie ciśnienia tętniczego.
Prowadzenie zabiegów w tzw. kontrolowanej hipotensji (średnie ciśnienie tętnicze krwi w granicach 50–60
mmHg) z wykorzystaniem różnych środków farmakologicznych nie zawsze daje zamierzony efekt zmniejszonego
krwawienia śródoperacyjnego. Obniżanie ciśnienia za
pomocą anestetyków wziewnych lub innych środków
rozszerzających naczynia poniżej 70 mm Hg powoduje
rozkurcz naczyń obwodowych, odruchową tachykardię
i w konsekwencji zwiększenie krwawienia [2, 15]. Jak wynika z doniesień literaturowych [4, 5, 11], równie ważne
jak obniżone ciśnienie śródoperacyjne, jest hamowanie
odruchowej tachykardii i utrzymywanie częstości pracy
serca w granicach 60/min. W tym względzie wyniki naszych badań są potwierdzeniem poprzednich doniesień.
W badanej grupie obniżanie parametrów hemodynamicznych (MAP i HR) spowodowało, że w ponad 80%
przypadków uzyskano bardzo dobre i dobre warunki
operacyjne. U 4 z 5 pacjentów, u których warunki operacyjne były słabe, nie udało się przy użyciu założonej
metody obniżyć MAP poniżej 70 mm Hg. Analiza średnich
parametrów hemodynamicznych trzech grup pacjentów
z różnymi warunkami operacyjnymi (tab. I) wskazuje,
że niższe parametry gwarantują mniejsze krwawienie
i lepsze warunki operacyjne. Niska liczebność grup nie
pozwoliła w tym przypadku na przeprowadzenie międzygrupowego badania różnic statystycznych.
Prowadzenie zabiegów w kontrolowanej hipotensji przy znacznym obniżeniu MAP i HR obarczone jest
ryzykiem poważnych powikłań spowodowanych niedokrwieniem narządów wewnętrznych.
W naszych badaniach, przy utrzymaniu niskiej częstości pracy serca i stopniowym obniżaniu MAP, u prawie
40% pacjentów nie było konieczności bardzo intensywnego
obniżania wartości ciśnienia w celu uzyskania optymalnych warunków operacyjnych. Małe krwawienie i dobrą
2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ
widoczność w polu operacyjnym (stopień 0, 1, 2 w skali
Fromma i Boezzarta) uzyskano u tych pacjentów przy
MAP w granicach 65–78 mm Hg. W naszym przekonaniu
jest to fakt zasługujący na uwagę, gdyż może przyczynić
się do poprawy bezpieczeństwa operowanych pacjentów.
Zarówno ciśnienie tętnicze, jak i częstość pracy serca mają wpływ na „dostarczanie” krwi do wszystkich
tkanek organizmu, w tym do pola operacyjnego. Przyczyną zmniejszonego krwawienia jest przede wszystkim
mniejsza zawartość krwi w naczyniach włosowatych operowanego obszaru, a ponieważ zarówno częstość pracy
serca, jak i ciśnienie tętnicze mają wpływ na krwawienie
w polu operacyjnym, pojęcie podciśnienia kontrolowanego powinno zostać zastąpione pojęciem „hipodynamika
układu krążenia”. Podstawowym warunkiem sprawnego
i bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu endoskopowego
zatok jest uzyskanie takiej „hipodynamiki”, przy której
zapewniona jest dostateczna perfuzja mózgu i naczyń
wieńcowych, a jednocześnie krwawienie w polu operacyjnym jest minimalne. Powstaje uzasadnione pytanie,
w jakim zakresie wartości tolerowanych przez organizm
pacjenta znajdą się wtedy: rzut serca, przepływ mózgowy,
przepływ przez naczynia wieńcowe serca, czyli jak dalece
ryzykowne są nasze działania, zwłaszcza w odniesieniu
do różnych grup wiekowych, do pacjentów z różnymi
obciążeniami. Zagadnienia te zasługują na wnikliwe
zbadanie zarówno w celach praktycznych, jak i czysto
poznawczych.
:QLRVNL
Przy stabilnej, wolnej czynności serca w dolnym przedziale wartości fizjologicznych, krwawienie w polu operacyjnym zależy od średniego ciśnienia tętniczego krwi.
Utrzymując częstość pracy serca w granicach 60/min,
w wielu przypadkach nie ma konieczności intensywnego
obniżania MAP w celu uzyskania dobrych warunków
operacyjnych.
3,¥0,(11,&7:2
1.
Blau WS, Kafer ER, Anderson JA. Esmolol is more effective than sodium nitroprusside in reducing blood loss during
orthognathic surgery. Anest Analg 1992; 75: 172-8.
2.
Boezaart AP, van der Merve J, Coetzee A: Comparison of sodium nitroprusside and esmolol iduced controlled hypotension for functional endoscopic sinus surgery. CanJ Anaesth
1995; 42: 373-6.
3.
Jacobi KE, Bohm BE, Rickauer AJ, Jacobi C, Hemmerling
TM Moderate controlled hypotension with sodium nitroprusside does not improve surgical conditions or decrease
blood loss in endoscopic sinus surgery. J Clin Anaesth
2000; 12: 202-7.
4.
Eberhart L H J; Folz B J, Wulf H; Geldner G MD Intravenous anesthesia provides optimal surgical conditions during
microscopic and endoscopic sinus surgery, Laryngoscope
Volume 2003: 113(8), 1369-1373.
227
228
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
5.
Nair S, Collins M, and Hung P et al.,The effect of betablocker
premedication on the surgical field during endoscopic sinus
surgery, Laryngoscope 2004: 114; 1042-1046.
6.
Manola, M, De Luca E, Moscillo L, Mastella A, Using remifentanil and sufentanil in functional endoscopic sinus surgery to improve surgical conditions. ORL J Otorhinolaryngol
Relat Spec. 2005; 67(2): 83-6.
7.
role of the anaesthetist British Journal of Anaesthesia 1992;
69: 498-507.
12. Leigh JM The history of controlled hypotension. Br J Anaesth 1975; 47: 745-749.
13. Frithz G. Brain damage caused by hypotensive anesthesia?
Hoseman W, Propofol versus sevoflurane: bleeding in endo-
Both the anesthetic technique and the anesthetic agent must
136 (1): 45-50.
be chosen with care. Lakartidningen 1999; 96(9): 1010-2.
14. Endoh H, Honda T, Ohashi S, Hida S, Shibue C, Komura
Ahn HJ, Chung S-K, Dhong H-J, Kim H Y, J H Ahn, Lee S
N. The influence of nicardipine-, nitroglycerin-, and pros-
M Hahm T S, Kim J K, Comparison of surgical conditions
taglandin E(1)-induced hypotension on cerebral pressure
during propofol or sevoflurane anaesthesia for endoscopic
autoregulation in adult patients during propofol-fentanyl
sinus surgery Br. J. Anaesth, 2008; 100 (1): 50-54.
9.
Anest 2001; 48: 20-7.
11. Simpson P Perioperative blood loss and its reduction: the
Beule AG, Wilhelmi F, Kühnel TS, Hansen E, Lackner KJ,
scopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;
8.
with nitroprusside or esmolol during tympanoplasty Can J
anesthesia. Anesth Analg. 2002; 94(1): 169-73.
Gökçe BM, Karabiyik L, Karadenizli Y, Hypotensive anesthe-
15. Reiz S, Balfors E, Sorensen MB, Ariola S Jr, Friedman A,
sia with esmolol. Assessment of hemodynamics, consump-
Truedsson H Isofluran : a powerfull coronary vasodilator
tion of anesthetic drugs, and recovery. Saudi Med J. 2009;
in patients with coronary artery disease. Anaesthesiology
30(6): 771-7.
1983; 59: 91-97.
10. Degoute Ch-S, Ray M-J, Manchon M, Debruil Ch, Bansillon
V, Remifentanyl and controlled hypotension; comparison
2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ