ANKIETA Nr

Z/P 09-1/03-1
Ankieta
(dla odbiorcy posiadającego nieopomiarowany
punkt poboru wody)
Zmiana: 0
Kod Płatnika: ...............................
ANKIETA Nr ......................................
spisana w dniu ............................ dla ustalenia średniodobowej ilości dostarczonej wody przez
"Wodociągi" dla
....................................................................................................................................................................
(nazwa płatnika)
....................................................................................................................................................................
(adres płatnika)
1. Ankieta ta stanowi załącznik do Umowy Nr .........................................
2. Ilość dostarczonej przez "Wodociągi" wody, obliczonej na podstawie tej ankiety dotyczy obiektu
"Odbiorcy" oznaczonego numerem punktu poboru wody: ........................... tj.
....................................................................................................................................................................
(opis miejsca poboru wody)
....................................................................................................................................................................
(adres miejsca poboru wody)
3. Podstawą do ustalenia średniodobowej ilości dostarczonej wody przez "Wodociągi" jest Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 14.01.2002 r.
4. "Odbiorca" wody spełnia wymienione w poniższej tabeli warunki:
Lp.
1.
2.
3.
Jedn.
miary
Opis słowny
Wodociąg bez ubikacji, łazienki (brak kanalizacji),
pobór wody ze zdroju podwórzowego lub ulicznego.
Wodociąg, ubikacja bez łazienki, brak kanalizacji.
Wodociąg, ubikacja bez łazienki z kanalizacją.
Ilość
Norma
Norma
dobowa miesięczna
3
3
[m ]
[m ]
1 osoba
0,0296
0,9000
1 osoba
1 osoba
0,0493
0,0592
1,5000
1,8000
4.
Wodociąg, zlew kuchenny, WC, brak łazienki i ciepłej
wody, brak kanalizacji.
1 osoba
0,0690
2,1000
5.
Wodociąg, zlew kuchenny, WC, brak łazienki i ciepłej
wody, z kanalizacją.
1 osoba
0,0888
2,7000
6.
Wodociąg, ubikacja, łazienka, lokalne źródło ciepłej
wody (piecyk węglowy, gazowy – gaz z butli,
elektryczny, bojler), brak kanalizacji.
1 osoba
0,0789
2,4000
7.
Wodociąg, ubikacja, łazienka, lokalne źródło ciepłej
wody (piecyk węglowy, gazowy – gaz z butli,
elektryczny, bojler), z kanalizacją.
1 osoba
0,0986
3,0000
8.
Wodociąg, ubikacja, łazienka, dostawa ciepłej wody do
mieszkania (z elektrociepłowni, kotłowni osiedlowej lub
blokowej), brak kanalizacji.
1 osoba
0,1381
4,2000
9.
Wodociąg, ubikacja, łazienka, dostawa ciepłej wody do
mieszkania (z elektrociepłowni, kotłowni osiedlowej lub
blokowej), z kanalizacją.
1 osoba
0,1775
5,4000
Wszelkie zmiany należy bezzwłocznie zgłaszać w PWiK Sp. z o.o. w Oświęcimiu
Podpis odbiorcy
Za wodociągi:
.....................................
..........................................
- wydruk informacyjny -
Strona 1 z 3
Z/P 09-1/03-1
Ankieta
(dla odbiorcy posiadającego nieopomiarowany
punkt poboru wody)
Lp.
Opis słowny
Jedn. miary
Ogród przydomowy, działka rekreacyjna
Ilość
Zmiana: 0
Norma
Norma
dobowa miesięczna
3
3
[m ]
[m ]
2
0,0012
0,0375
1m
2
1m
1 sztuka
1 sztuka
1 sztuka
1 sztuka
1 zwierzę
2
0,0026
0,0049
0,0395
0,0493
0,0174
0,0789
0,0493
0,0800
0,1500
1,2000
1,5000
0,5300
2,4000
1,5000
1 zwierzę
0,0690
2,1000
19. mleczne (do 1,5 roku)
1 zwierzę
0,0329
1,0000
20. Hodowla zwierząt gospodarczych. Świnie – tuczniki
1 zwierzę
0,0197
0,6000
21. z przychówkiem
1 zwierzę
0,0690
2,1000
22. Hodowla zwierząt gospodarczych. Kozy i owce
1 zwierzę
0,0089
0,2700
Hodowla zwierząt gospodarczych. Nutrie: chów
wodny – sztuki dorosłe
1 zwierzę
0,0296
0,9000
1 zwierzę
0,0460
1,4000
25. suchy
1 zwierzę
0,0066
0,2000
26. Hodowla zwierząt gospodarczych. Lisy i norki
1 zwierzę
0,0066
0,2000
1 zatrudniony
0,0296
0,9000
28. spożywczych – sklepy spożywcze, mięsne
1 zatrudniony
0,0395
1,2000
29.
30.
31.
32.
33.
1 zatrudniony
1 zatrudniony
1 miejsce
1 miejsce
1 miejsce
0,0789
0,0986
0,0986
0,1479
0,0263
2,4000
3,0000
3,0000
4,5000
0,8000
34. optyk)
1 zatrudniony
0,0148
0,4500
35. Zakłady fryzjerskie i kosmetyczne
36. Magle zwykłe
1 zatrudniony
1 zatrudniony
0,1479
0,0493
4,5000
1,5000
10. (od kwietnia do września)
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1m
Uprawy w szklarniach i tunelach foliowych.
Pieczarkarnie.
Traktor.
Samochód ciężarowy.
Samochód osobowy.
Inne pojazdy rolnicze.
Hodowla zwierząt gospodarczych. Konie
Hodowla zwierząt gospodarczych. Krowy – sztuki
18. wyrośnięte
Hodowla zwierząt gospodarczych. Krowy – bydło
Hodowla zwierząt gospodarczych. Świnie – maciory
23.
Hodowla zwierząt gospodarczych. Nutrie: chów
24. wodny – matki z młodymi
Hodowla zwierząt gospodarczych. Nutrie: chów
Sklepy z asortymentem czystych produktów - sklepy
27. tekstylne, odzieżowe
Sklepy ze sprzedażą gotowych produktów
Kwiaciarnie i sklepy zoologiczne
Apteki
Restauracje i jadłodajnie
Bary
Kawiarnie i bary kawowe
Zakłady usługowe (szewc, zegarmistrz, krawiec,
Wszelkie zmiany należy bezzwłocznie zgłaszać w PWiK Sp. z o.o. w Oświęcimiu
Podpis odbiorcy
Za wodociągi:
.....................................
..........................................
- wydruk informacyjny -
Strona 2 z 3
Z/P 09-1/03-1
Ankieta
(dla odbiorcy posiadającego nieopomiarowany
punkt poboru wody)
Lp.
37.
38.
39.
40.
Opis słowny
Jedn. miary
Ilość
Zmiana: 0
Norma
Norma
dobowa miesięczna
3
3
[m ]
[m ]
1 zatrudniony
1 zatrudniony
1 zwierzę
1 zwierzę
0,1479
0,0395
0,0013
0,0026
4,5000
1,2000
0,0400
0,0800
41. wymagane jest stosowanie natrysków (urzędy itp.)
1 zatrudniony
0,0148
0,4500
42. Zakłady pracy z natryskami
43. Zakłady pracy – prace szczególnie brudzące
1 zatrudniony
1 zatrudniony
0,0493
0,0740
1,5000
2,2500
Magle elektryczno-parowe
Warsztaty remontowe, kowalskie
Lecznice weterynaryjne – małe zwierzęta
Lecznice weterynaryjne – duże zwierzęta
Zakłady pracy, z wyjątkiem tych, w których
Wszelkie zmiany należy bezzwłocznie zgłaszać w PWiK Sp. z o.o. w Oświęcimiu
Podpis odbiorcy
Za wodociągi:
.....................................
..........................................
- wydruk informacyjny -
Strona 3 z 3