docrozwój medycyny rozrodu na świecie
download 
Reklamacja Transkrypt
rozwój medycyny rozrodu na świecie
ROZWÓJ MEDYCYNY ROZRODU NA ŚWIECIE dr Katarzyna Kozioł Kierownik Laboratorium IVF Przychodnia Leczenia Niepłodności nOvum ginekolog położnik www.novum.com.pl dr Piotr Lewandowski Kierownik Przychodni Leczenia Niepłodności nOvum ginekolog położnik www.novum.com.pl Poczęcie dziecka poza organizmem kobiety (in vitro) dziś nie wydaje się przełomowym zabiegiem medycznym, lecz oczywistym i rutynowym postępowaniem w leczeniu niepłodności. Jednak 32 lata temu narodziny Louise Brown były sensacyjnym punktem zwrotnym w medycynie rozrodu, kulminacją wielu lat badań i prób leczenia niepłodności. Do dziś na całym świecie urodziło się ponad 2 miliony dzieci poczętych tą metodą. Lesley Brown lecząca się z powodu niepłodności przez 9 lat (niedrożne jajowody) poddała się eksperymentalnej metodzie zapłodnienia pozaustrojowego. Z jej niestymulowanych hormonami jajników, z pomocą laparoskopu pobrano jedną komórkę jajową, którą zapłodniono w laboratorium, a następnie podano do macicy, w efekcie czego 9 miesięcy później urodziła się córka – Louisa. Przed 1978 rokiem kobiety bez sprawnie funkcjonujących jajowodów skazane były na nieodwracalną bezdzietność lub chirurgiczne próby odbudowy jajowodów, które bardzo często okazywały się nieudane. Skuteczność in vitro przeprowadzanego na cyklach naturalnych była bardzo niska, a leczenie prowadzące do ciąży długotrwałe. Dopiero wprowadzenie w latach 80-tych gonadotropin - leków hormonalnych stosowanych do stymulacji owulacji pozwoliło przy jednym zabiegu uzyskać więcej niż jedną (jak w naturalnym cyklu kobiety), a zwykle kilka do kilkunastu komórek jajowych. Początki stymulacji były trudne i często kończyły się zespołem przestymulowania jajników i powikłań z tym związanych. Jednakże kolejne lata, powtarzalność zabiegów, zdobywane hormonów i doświadczenie, wprowadzenie a algorytmu w efekcie podawania zmniejszenie leków, który dawek umożliwił lekarzowi kontrolowanie ilości hormonów działających na jajniki, pozwoliły dopracować korzystniejsze schematy stymulacji jajników. Alternatywą dla kobiet, u których można spodziewać się nadmiernej reakcji jajników na hormony jest, skutecznie zastosowana po raz pierwszy w 1990 roku, metoda dojrzewania komórek jajowych poza organizmem kobiety (IVM). Komórki z niestymulowanych lub minimalnie stymulowanych jajników są pobierane wcześniej niż w standardowej procedurze, a następnie w laboratorium dojrzewają do etapu rozwoju, w którym są zdolne do zapłodnienia. Jakkolwiek zapłodnienie pozaustrojowe rozwiązało problem niepłodności spowodowany niedrożnością jajowodów, nadal nierozwiązywalna pozostawała kwestia niepłodności wynikającej z przedwczesnego wygasania funkcji jajników i braku własnych komórek jajowych. Tak było aż do 1983 roku, kiedy przygotowująca się do zabiegu IVF (z powodu niedrożnych jajowodów) 29-letnia pacjentka zdecydowała się oddać jedną ze swoich komórek. Biorczynią była 25letnia kobieta, u której zdiagnozowano przedwczesne wygaśnięcie funkcji jajników (przedwczesna menopauza). Komórkę dawczyni zapłodniono plemnikiem męża biorczyni i tak powstały zarodek podano do macicy biorczyni. Dzięki temu bezcennemu darowi, w 1984 roku biorczyni urodziła zdrowe dziecko, które choć w połowie posiadało materiał genetyczny tego konkretnego małżeństwa. W kolejnych latach dawstwo komórek jajowych znalazło swoje zastosowanie nie tylko u kobiet menopauzą. Intensywne zmiany z przedwczesną, ale również fizjologiczną społeczne i demograficzne, rosnące wymagania edukacyjne rynku pracy, a tym samym przedłużająca się edukacja, późniejsze zawieranie małżeństw – to wszystko powoduje odkładanie posiadania dzieci w czasie. W efekcie zdarza się, że kiedy kobieta społecznie gotowa jest do bycia matką, jej organizm najlepsze dla macierzyństwa lata ma już za sobą. Dawstwo, choć wzbudza kontrowersje w różnych środowiskach, na zawsze wpisało się we współczesną medycynę rozrodu – w USA 11,6% cykli IVF to cykle, w których komórka jajowa pochodzi z dawstwa. Kolejnym ważnym etapem rozwoju technik zapłodnienia pozaustrojowego jest kriokonserwacja zarodków. W okresie początków in vitro, para, u której udało się uzyskać więcej zarodków niż można było jednorazowo podać do macicy, nadliczbowe zarodki mogła odrzucić albo przekazać innej niepłodnej parze. Jak można się domyśleć, były to trudne decyzje. Wprowadzenie kriokonserwacji do laboratoriów IVF było alternatywą rozwiązującą ten problem. Pierwsze dziecko z zamrożonego zarodka urodziło się w 1984 roku. Metoda była początkowo niedoskonała, lecz z czasem dopracowana do tego stopnia, że już w 2003 roku w USA 27% cykli leczenia, to były transfery kriokonserwowanych zarodków. Pary wracały po zarodki, gdy pierwszy cykl leczenia nie powiódł się lub po urodzeniu dziecka wracały po kolejne ciąże. Kriokonserwacja daje jedną z trudnych do przecenienia szans zachowania płodności dzięki możliwości konserwacji i przechowania komórek rozrodczych osób chorych onkologicznie, prawdopodobieństwem u których spowodować całkowitą leczenie może bezpłodność z lub dużym znaczne ograniczenie płodności. Mężczyzna, który po leczeniu onkologicznym straci bezpowrotnie zdolność wytwarzania plemników, powinien nasienie wcześniej zamrozić, aby móc je wykorzystać w przyszłości. Przechowywanie nasienia z medycznego punktu widzenia nie nastręcza trudności - zachowuje ono pożądane parametry nawet po latach przechowywania. Gorsze efekty daje zamrażanie komórek jajowych. Po pierwsze, u pacjentek nie zawsze można przeprowadzić hormonalną stymulację jajników w celu uzyskania więcej niż jednej komórki jajowej. Po drugie, ze względu na budowę i dużą zawartość płynu, komórki o wiele gorzej znoszą proces zamrażania i rozmrażania. Jednak badania nad udoskonaleniem metody zamrażania i rozmrażania komórek jajowych trwają i dają nadzieję, że kiedyś będzie to rutynowa metoda tak skuteczna, jak kriokonserwacja zarodków. W fazie zachęcających doświadczeń naukowych znajdują się próby mrożenia i przechowywania do późniejszego wykorzystania fragmentów jajnika - urodziły się już pierwsze dzieci po transplantacji rozmrożonej tkanki jajnikowej. Niewątpliwie rosnącą pozaustrojowego skuteczność zawdzięczamy leczenia udoskonaleniu metodą sprzętu zapłodnienia diagnostycznego i zabiegowego: aparatów USG, histeroskopów i laparoskopów. Doskonalenie technik stymulacji jajników, punkcji pęcherzyków, a co za tym idzie pozyskiwania komórek jajowych, ich łączenia z plemnikami, umożliwiając tym samym zapłodnienie tak samo skuteczne jak to, które odbywa się w warunkach naturalnych, rozwiązało problem niepłodności kobiecej. Nadal nierozwiązana pozostawała niepłodność męska spowodowana małą ilością plemników w nasieniu, ich nieprawidłową ruchliwością, morfologią lub w ogóle brakiem plemników w ejakulacie. Choć wydaje się, że do zapłodnienia wystarczy tylko jeden plemnik, jednak żeby doszło do klasycznego zapłodnienia, nawet na szalce w laboratorium potrzeba ich znacznie więcej. W pożywce, w której w laboratorium znajdują się komórki jajowe, należy uzyskać stężenie plemników około 100 000/ml (tzn., że w kropli pożywki z komórkami jajowymi o pojemności 50 mikrolitrów musi być ok. 5000 plemników). Konwencjonalny IVF był zatem znacznie mniej skuteczny, gdy parametry nasienia były niższe od referencyjnych, a w przypadku braku nasienia w ejakulacie w ogóle niemożliwy do przeprowadzenia. Rozwiązanie przyniosła pojedynczego nowa plemnika procedura bezpośrednio polegająca do komórki na wprowadzeniu jajowej - ICSI (Intracytoplasmic sperm injection). Połączenie gamet odbywa się za pomocą mikronarzędzi pod mikroskopem. Po raz pierwszy z tak zapłodnionej komórki ciążę uzyskano w 1992 roku. Dzisiaj, ze względu na wysoką skuteczność, jest to najczęściej stosowana metoda zapładniania komórek. Kolejne lata to wprowadzenie technik pobierania plemników z najądrza i z jąder. Zabiegi odbywają się za pomocą biopsji przezskórnej i pozwalają uzyskać pojedyncze plemniki w przypadku ich braku w ejakulacie, u mężczyzn z zachowanym procesem spermatogenezy. Ten etap rozwoju medycyny rozrodu wyczerpał oczekiwania, jeśli chodzi o pozyskiwanie ludzkich komórek rozrodczych i łączenie ich ze sobą. Dalsze wysiłki naukowców koncentrowały się na badaniu powstałego zarodka. Pierwsze badanie diagnostyczne zarodka (PGD) przeprowadzono w 1990 roku. Z 3-dniowych, 8-komórkowych zarodków pobrano pojedyncze komórki, które następnie przebadano pod kątem genetycznym. Podanie dwóch, ocenianych jako prawidłowe, zarodków do macicy zakończyło się narodzinami zdrowych bliźniaczek. Diagnostyka przedimplantacyjna zarodków wskazana jest u pary, u której występuje potwierdzone badaniami prawdopodobieństwo przenoszenia na potomstwo chorób genetycznych. Natomiast stosowanie tej metody jako przesiewowej, czyli badania wszystkich zarodków pod kątem wad genetycznych mogących być przyczyną wczesnych poronień, nie znalazło potwierdzenia w badaniach przeprowadzonych na większych grupach pacjentów. Alternatywą dla badania zarodka jest badanie genetyczne komórki jajowej opisane szczegółowo jako oddzielny temat. Od narodzin Louise Brown do końca XX wieku medycyna rozrodu pokonała wiele barier, które wydawały się niemożliwe do pokonania. Powstały towarzystwa naukowe zrzeszające lekarzy i embriologów z całego świata, które umożliwiają wymianę najnowszej wiedzy i doświadczeń na temat stosowanych metod leczenia. Nieustająco doskonalone są metody stymulacji owulacji i hodowli zarodków. Prowadzone i publikowane badania porównujące skuteczność różnych metod leczenia. Rozwija się technika i technologia, co pozwala na używanie coraz bardziej precyzyjnego sprzętu. Starania świata nauki nie są sztuką dla sztuki, lecz odpowiedzią medycyny na problem niepłodności współczesnego świata. Wszystko po to, aby coraz szerszej grupie niepłodnych par umożliwić doczekanie się biologicznego dziecka. Kalendarz wprowadzania kolejnych procedur w Polsce i w Przychodni Leczenia Niepłodności nOvum: 1994 – pierwszy zabieg zapłodnienia pozaustrojowego wykonany klasyczną metodą 1995 – pierwszy w Polsce skuteczny zabieg mikroiniekcji plemnika do komórki jajowej. Zabieg przeprowadzono w nOvum 1996 – pierwszy w Polsce skuteczny zabieg zapłodnienia komórki jajowej plemnikiem uzyskanym z nadjądrzy. W tym samym roku dokonano zapłodnienia komórki plemnikiem aspirowanym z jądra. Obydwa zabiegi przeprowadzono w nOvum 2006 – pierwsza w Polsce ciąża uzyskana z komórki jajowej dojrzewającej poza organizmem kobiety (IVM). Zabieg wykonano w nOvum 2007 – uzyskanie ciąży z kriokonserwowanych komórek jajowych. Zabieg wykonany w nOvum 2009 – wprowadzenie w nOvum badania genetycznego niezapłodnionych komórek jajowych. ZMIANY W MEDYCYNIE ROZRODU W POLSCE dr Katarzyna Kozioł Kierownik Laboratorium IVF Przychodnia Leczenia Niepłodności nOvum ginekolog położnik www.novum.com.pl dr Piotr Lewandowski Kierownik Przychodni Leczenia Niepłodności nOvum ginekolog położnik www.novum.com.pl Warto sobie uświadomić, że tylko bardzo mała grupa ludzi przeżyje całe życie bez pomocy lekarza. Czasem jest to leczenie zachowawcze, czasem skomplikowane operacje lub wręcz ratowanie życia człowieka. Bez względu na cel i zakres tej pomocy większość z nas, na różnych etapach, będzie korzystała z dobrodziejstw medycyny, żeby cieszyć się zdrowiem lub... żeby móc dalej żyć... Są też ludzie, którzy pomocy lekarza potrzebują na samym początku, na etapie powstawania nowego życia - i tym właśnie zajmujemy się w klinice nOvum. Niepłodność to choroba – co do tego nikt chyba już dzisiaj nie ma wątpliwości – ale choroba, którą można skutecznie diagnozować i leczyć! 10 tysięcy ciąż, które udało się dotychczas uzyskać w nOvum, są tego najlepszym dowodem. Mamy nadzieję, że kolejne lata będą równie owocne dla nas i naszych pacjentów i przyczynią się do powiększenia kolejnych tysięcy rodzin. W 1994 roku, kiedy otworzyliśmy Przychodnię nOvum, w Polsce funkcjonowały 4 kliniki leczenia niepłodności. Ilość miejsc, gdzie można było się leczyć była więc bardzo ograniczona. Nie wiadomo, ile w tym roku wykonano zabiegów zapłodnienia pozaustrojowego w Polsce, natomiast w nOvum wykonano ich 92 . Dzisiaj w Polsce funkcjonuje około 50 ośrodków. Ile obecnie w tych ośrodkach zabiegów wykonuje się rocznie dokładnie nie wiadomo, ale ocenia się, że ponad 7000. W nOvum w 2009 roku odbyły się 1282 transfery zarodków i 1147 kriotransfery (czyli transfery zarodków przechowywanych w ciekłym azocie). Natomiast na pierwszą wizytę diagnostyczną zgłosiło się do nas i leczenie rozpoczęło około 2600 nowych par. Jak zmieniły się metody leczenia? • przede wszystkim znacznie więcej wykonuje się zabiegów ICSI (docytoplazmatycznej iniekcji plemnika do komórki jajowej). Spowodowane jest to coraz częściej rozpoznawanym męskim czynnikiem niepłodności. Obserwujemy obniżanie się parametrów nasienia, często uzyskana liczba plemników jest zbyt mała do zastosowania klasycznego zapłodnienia pozaustrojowego. Dodatkowo zastosowanie tej metody daje większą pewność, że komórki jajowe się zapłodnią. Publikacje międzynarodowych statystyk potwierdzają jej skuteczność. Obecnie nie mamy już obaw, co do jej bezpieczeństwa, które towarzyszyły w pierwszych latach wprowadzania tej metody – tysiące zdrowych dzieci urodzonych po ICSI są tego dowodem. Porównanie udziału stosowanych metod zapłodnienia pozaustrojowego (klasyczny IVF i IVF – ICSI) w Europie w latach 1999 – 2005. Wprowadzenie technik pozyskiwania plemników w przypadku ich braku w nasieniu – przez skórną aspirację z najądrzy, jąder – pozwala na biologiczne rodzicielstwo u mężczyzn, u których zupełnie brak plemników w ejakulacie. • kriokonserwacja plemników, tkanki jajnikowej, komórek jajowych daje nadzieję na potomstwo chorym onkologicznie. Onkologia również czyni postępy i coraz częściej skutecznie leczeni pacjenci wracają do normalnego życia, zakładają rodziny i chcą mieć dzieci. Kriokonserwacja gamet przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego to umożliwia. • doskonalenie metod kriokonserwacji zarodków. Dzięki tej technice stało się możliwe przechowywanie powstałych embrionów. Lekarze, biolodzy i embriolodzy zajmujący się medycyną rozrodu są zgodni co do tego, że kriokonserwacja wykształcenia embrionów. chroni życie medycznego Jest zarodków. uważają, prawdą, że nie że Oponenci mrożenie wszystkie nieposiadający to uśmiercanie rozmrożone zarodki zaimplantują się w macicy. Podobnie dzieje się w naturze, gdzie duży procent zapłodnionych komórek przestaje się rozwijać, a część zarodków zagnieżdżonych w macicy zostanie wydalonych przez organizm matki. Często dzieje się to w czasie, kiedy kobieta jeszcze nie podejrzewa, że jest w ciąży i nie ma możliwości stwierdzenia straty. Należy też podkreślić, że nawet jeśli na życzenie pary zostanie utworzona tylko taka ilość zarodków, którą można podać do macicy podczas jednego zabiegu, zdarzyć się może, że z uwagi na nadmierną, niepożądaną reakcję organizmu na stymulację hormonalną, zamrożenie zarodków może okazać się konieczne dla bezpieczeństwa kobiety i przyszłej ciąży. Zarodki te będą transferowane w kolejnym cyklu. Wprowadzone zostały nowe metody kriokonserwacji komórek - tzw. witryfikacja, która daje nadzieję na skuteczniejsze mrożenie komórek jajowych i zarodków 5 dniowych – tzw. blastocyst. • rośnie skuteczność zabiegów. Zawdzięczamy to na równi własnemu doświadczeniu, obserwacji rezultatów stosowanych metod i doskonaleniu stosowanych technik – taką możliwość daje nam duża ilość zabiegów. Również firmy produkujące media oraz sprzęt do in vitro stosowane w klinikach nie ustają w ulepszaniu technologii, pożywek i wyposażenia technicznego. Publikacje wyników badań międzynarodowych (w których również nOvum często bierze udział) przeprowadzanych na dużych grupach pacjentów, udział w międzynarodowych spotkaniach pozwalają na konfrontację własnych doświadczeń z osiągnięciami innych ośrodków i badaczy. W efekcie np. zmniejszyliśmy ilość zarodków podawanych jednorazowo do macicy rutynowo do dwóch, a w szczególnie dobrze rokujących przypadkach do jednego. Zapobiegamy w ten sposób ciążom mnogim, które są jednym z głównych powikłań leczenia. Za 1999 rok do powstałego przy ESHRE systemu Europejskiego Monitoringu IVF (EIM) z Polski efekty swojej pracy zaraportowały 3 kliniki, min. Przychodnia nOvum zabiegi IVF i IVF ICSI 1999 rok Europa wszystkie polskie kliniki z tego w nOvum skutecznoś ć cykle 22059 1 ciąże 4911 2 2035 506 25% 726 221 30% 22% W Polsce najliczniejsza grupa pacjentek rozpoczynających leczenie to kobiety między 30 a 35 rokiem życia (39%). Za 2005 rok z Polski raportowało już łącznie 16 klinik (jest to ostatni publikowany raport) zabiegi IVF i IVF ICSI 2005 rok skutecznoś ć cykle 32140 3 ciąże 8460 7 wszystkie polskie kliniki 3982 1390 35% z tego w nOvum 1059 428 40% Europa W 2005 roku w Polsce najliczniejsza 26% grupa pacjentek (48,4%) rozpoczynających leczenie to nadal kobiety między 30 a 35 rokiem życia. • stosowanie dawstwa gamet. Ta metoda pozwala na najbardziej zbliżone do naturalnego rodzicielstwo osobom nieposiadającym własnych komórek rozrodczych, u kobiet np. z przedwczesną menopauzą (zdarzającą się nawet przed 30 rokiem życia), np. po chemio- lub radioterapii z powodu leczenia nowotworów, u mężczyzn u których nie dochodzi do wytwarzania plemników. Jeszcze w 1999 roku nie zaraportowano z Polski żadnego zabiegu z użyciem podarowanej komórki jajowej, w 2005 roku tych zabiegów było już 333 • zmieniły się leki do stymulacji i sposoby ich podawania. Kiedyś były to codzienne zastrzyki domięśniowe, które musiała robić pielęgniarka. Dziś są to nowoczesne preparaty do stosowania podskórnego, często w postaci penów, które pacjentka bardzo prosto i bezboleśnie może stosować sama w domu. Powstają nowe preparaty – niedługo na rynek zostanie wprowadzony lek do stymulacji o przedłużonym działaniu (wystarczy jeden zastrzyk na cała terapię). Trwają prace nad doustnymi preparatami hormonalnymi • nowe protokoły stymulacji (schematy podawania leków) umożliwiły bezpieczniejsze stymulowanie pacjentek – zmniejszyło się ryzyko zespołu przestymulowania jajników (tzw. hiperstymulacji jajników) – drugiego obok ciąż mnogich powikłania stymulacji do in vitro • rozwinęła się na świecie diagnostyka preimplantacyjna embrionów. Ostatnie prace naukowe dotyczące diagnostyki preimplantacyjnej embrionów potwierdziły skuteczność eliminacji ciężkich wad u dziecka, w przypadku jej nosicielstwa przez któregoś z rodziców. Natomiast nie potwierdziły większej skuteczności zabiegów z zastosowaniem rutynowego badania embrionów – czyli w sytuacji, kiedy badane są wszystkie embriony powstałe w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego, bez wskazań. Okazało się, że embriony w warunkach naturalnych często mają różne pod względem genetycznym komórki (są mozaikami) i również w sposób naturalny potrafią w dalszych etapach rozwoju wyeliminować te błędy. W nOvum w ramach diagnostyki preimplantacyjnej w przypadku istnienia odpowiednich wskazań (np. wiek matki, poprzednie wielokrotne poronienia) stosujemy diagnostykę jeszcze przed zapłodnieniem – badamy pod względem prawidłowości genetycznej komórki jajowe zanim dostanie się do nich plemnik. Dzięki temu komórki, co do których są wątpliwości, czy są prawidłowe nie zostają zapładniane. Dzieci po in vitro przybywa w Polsce i na świecie i tego się nie zatrzyma i nie odwróci. Społeczne zmiany w zakresie świadomości problemu W 1994 roku niepłodność była tematem tabu, zarówno w prywatnych rozmowach międzyludzkich, jak i w mediach. Osoby doświadczające choroby z reguły starannie kryły swój problem, obawiając się negatywnych reakcji środowiska. Niepłodność rzadko znajdowała miejsce na łamach prasy kobiecej, ukazującej się wówczas w ograniczonym nakładzie i zdecydowanie mniejszej ilości tytułów niż dziś. Trudno było pisać o czymś, czego przyczyny nie były znane, a możliwość dotarcia do wiarygodnych informacji bardzo ograniczona. Nie było również wiadomo jak dużej grupy społecznej problem dotyczył i nikt nie mówił o tym, że będzie narastał, aż zostanie zdefiniowany jako choroba społeczna. Rzeczywiście, niepłodność jako choroba przestała być wyłącznie sprawą starającej się o dziecko pary, a ze względu na swój zasięg (co piąta para w wieku rozrodczym) stała się problemem społecznym. Przyczyn coraz powszechniejszego problemu z płodnością jest wiele. Jest skutkiem nie tylko problemów medycznych, ale również zmian społecznych. W dzisiejszych czasach typowe jest odkładanie momentu posiadania potomstwa. Współczesna sytuacja ekonomiczna ludzi: rosnące długotrwałego kształcenia się, wymagania oczekiwanie pracodawców, samodzielności konieczność ekonomicznej młodych ludzi, rosnące koszty utrzymania, dążenie do uzyskania wyższej stopy życiowej – to wszystko są czynniki opóźniające decyzję o posiadaniu dzieci. Nie bez znaczenia są zmiany w funkcjonowaniu rodzin – malejąca liczba rodzin wielopokoleniowych, aktywność i samodzielność osób starszych, na pomoc których kiedyś częściej mogli liczyć młodzi rodzice. Również rosnące koszty utrzymania dziecka związane z koniecznością zapewnienia mu godziwej opieki na każdym etapie rozwoju, przy jednoczesnym braku realnej pomocy państwa w utrzymaniu i wychowywaniu dzieci, mają w tym względzie istotne znaczenie. Te wszystkie czynniki wpływają na to, że rzadko która kobieta osiąga pożądaną przez siebie pozycję zawodową i społeczną oraz dojrzałość do „bycia matką” w wieku zgodnym z jej najlepszym biologicznie okresem rozrodu. Jeszcze w latach 80. XX w. kobiety rodziły swoje pierwsze dziecko w wieku 22–23 lat, w latach 1990–2009 ten przedział wiekowy wyniósł już 27–28 lat. Biologia jest nieubłagana i nie podlega zmianom społecznym ani trendom ekonomicznym. Płodność kobiety z wiekiem znacznie maleje. Jednocześnie rosnąca degradacja środowiska (zanieczyszczenie powietrza, szeroko stosowana chemia i substancje przypominające swoją budową hormony w produkcji żywności) niekorzystnie wpływa na płodność zarówno kobiet, jak i mężczyzn, nawet w najbardziej płodnym okresie. Polska nie jest jedynym krajem borykającym się ze spadkiem urodzeń. Problem obniżenia przyrostu naturalnego dotyka obecnie większość społeczeństw wysoko rozwiniętych, lecz w innych krajach reakcją na taki stan rzeczy jest wspomaganie medycyny rozrodu przez państwo. Towarzystwa naukowe, stowarzyszenia społeczne Podczas gdy Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka (ESHRE) działa od 1985 roku, Sekcja Płodności i Niepłodności przy Polskim Towarzystwie Ginekologicznym powstała dopiero kilkanaście lat później, a Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu rozpoczęło działalność w 2008 roku. W 2002 roku powstało Stowarzyszenie na Rzecz Leczenia Niepłodności i Wspierania Adopcji „Nasz Bocian”. Organizacja powstała z inicjatywy i w wyniku zaangażowania osób, które leczą się lub leczyły z powodu niepłodności. Osoby te z racji własnych doświadczeń były doskonale zorientowane w realiach leczenia niepłodności w Polsce i doskonale wiedziały, jak ograniczony dostęp do informacji ma osoba, która jest na początku diagnostyki i leczenia. Stowarzyszenie założyło forum internetowe www.nasz-bocian.pl. Jest to do dzisiaj jedyny polski portal internetowy w całości poświęcony tematyce niepłodności i adopcji. Portal gromadzi informacje na temat ośrodków leczenia niepłodności, metod leczenia, oraz – na swoim forum – daje możliwość tematyką. integracji i wymiany Stowarzyszenie doświadczeń inicjuje ludzi spotkania, zainteresowanych szkolenia i tą warsztaty informacyjne. Spełnia również bardzo ważną rolę jako reprezentacja ludzi leczących się, wobec mediów i polityków. W ciągu 12 miesięcy (od października 2006 do października 2007) liczba użytkowników forum wzrosła z 61 028 do 136 442. Dziś łączna ilość zarejestrowanych użytkowników to 46 tysięcy. Tygodniowo aktywnych na forum jest około 3 tysiące osób. Świadczy to nie tylko o rosnącej potrzebie wiarygodnych informacji na temat leczenia, ale również o potrzebie kontaktu i wymiany doświadczającymi niepłodności i leczącymi się. doświadczeń między osobami W edukacji, rozpowszechnianiu tematu niepłodności, prób wywalczenia od rządu jakiejkolwiek pomocy dla leczących się par, czy też prezentowaniu stanowiska przeciwwagi dla argumentów przeciwników in vitro, udział Stowarzyszenia jest nieoceniony. We wrześniu 2009 roku, czyli okresie wzmożonej debaty publicznej i teoretycznie zbliżającym się okresie głosowania nad projektami ustaw, Stowarzyszenie zorganizowało w klinikach leczenia niepłodności na terenie całej Polski dzień otwarty dla posłów RP – podejmując w ten sposób próbę rozpoczęcia rzeczowego dialogu na temat przyszłości in vitro i oferując posłom możliwość osobistego zapoznania się z metodami leczenia u źródła. Niestety okazało się, że posłowie nie chcą poznać szczegółów dotyczących in vitro albo być może doskonale znają te techniki, ponieważ z 460 zaproszonych, kliniki odwiedzili zaledwie dwaj. To również pokazuje smutną prawdę, że względy merytoryczne nie są dla większości posłów istotne, aby podejmować ważne dla tak wielu obywateli decyzje dotyczące przyszłości in vitro w Polsce. KIEDY DO SPECJALISTY MEDYCYNY ROZRODU? dr Anna Zygler – Przysucha ginekolog położnik, specjalista medycyny rozrodu Przychodnia Leczenia Niepłodności nOvum www.novum.com.pl Coraz częściej i coraz więcej słyszymy o niepłodności. Jest to choroba społeczna, która dotyka ok. 15%-20% społeczeństwa w wieku rozrodczym, a więc co 5 – 6 para starająca się o dziecko, ma problem z jego poczęciem. W Polsce jest to ponad milion par. Najprawdopodobniej każdy z nas, zna lub znał kogoś, kto leczy się lub leczył z powodu niepłodności. Kiedy należy umówić się na wizytę do specjalisty medycyny rozrodu? Jeśli po roku regularnego współżycia (ok. 3 razy w tygodniu) bez stosowania antykoncepcji nie dochodzi do ciąży, należy zacząć diagnozować przyczyny. Wcześniej, tj. po upływie 6 miesięcy, jeśli kobieta skończyła 36 lat lub para ma uzasadnione podejrzenia, że może spodziewać się problemów z płodnością – np. po przebytych chorobach zapalnych miednicy mniejszej lub przebytych operacjach brzusznych. Warto skorzystać z pomocy ośrodka specjalizującego się w leczeniu niepłodności – to często przyspiesza diagnostykę i skraca samo leczenie. Lekarze pracujący w takich klinikach koncentrują swoje życie zawodowe wokół problemów z płodnością, a same kliniki wyposażone są w sprzęt medyczny i laboratoria ułatwiające diagnostykę i ewentualne leczenie. Jak przygotować się do pierwszej wizyty? Przede wszystkim nie odwlekać wizyty i postarać się przyjść razem. Podobnie jak decyzja o posiadaniu dziecka jest wspólną decyzją pary, tak problem z jego poczęciem również dotyczy pary, a nie pojedynczej osoby. Przyczyny niepłodności leżą w około 35% po stronie kobiety, w 35% po stronie mężczyzny. W pozostałych przypadkach powody są wspólne lub pozostają nierozpoznane. Podczas pierwszej wizyty lekarz będzie chciał ustalić ogólny stan zdrowia pacjentów, dlatego warto przygotować informacje o przebytych lub aktualnie istniejących chorobach ogólnoustrojowych, np. chorobach nerek, tarczycy, chorobie wrzodowej, Kobieta zostanie cukrzycy, zapytana astmie o długość i oskrzelowej, regularność nadciśnieniu. cykli, datę pierwszej miesiączki, przebyte stany zapalne w obrębie narządu rodnego, operacje i zabiegi ginekologiczne, mężczyzna o przebyte w dzieciństwie choroby, których powikłaniem może być zapalenie jąder i niepłodność (np. świnka), operacje przepuklin pachwinowych, choroby genetyczne, zaburzenia wydzielania hormonalnego, choroby urologiczne, infekcje układu moczowo-płciowego. Jeśli para ma kłopoty ze współżyciem należy powiedzieć o tym lekarzowi. Wszystkie wykonywane wcześniej badania diagnostyczne, informacje o efektach leczenia są pomocne. Jak zaczyna się leczenie pary? Po zebraniu wywiadu lekarskiego, wykonaniu USG narządu rodnego kobiety, lekarz zleci badania hormonalne i ewentualnie zabiegi diagnostyczne, które prawdopodobnie pozwolą wyjaśnić przyczynę niepłodności. Przyczyny niepłodności u kobiet, to przede wszystkim: Zaburzenia owulacji – nieprawidłowy wzrost lub/i dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych, przedwczesną brak dojrzewania menopauzą lub pęcherzyków owulacyjnych zaawansowanym zespołem (spowodowany policystycznych jajników), nieprawidłowy proces pękania pęcherzyka. Ocenie prawidłowości owulacji służą: obserwacja śluzu szyjkowego i pomiary podstawowej temperatury ciała, obserwacja wzrostu pęcherzyków jajnikowych za pomocą USG, badanie hormonów FSH, LH i estradiolu wykonane w 2.-3. dniu cyklu miesiączkowego (estradiol należy powtórzyć ok. połowy cyklu), hormonu AMH wykonane w dowolnym dniu cyklu, progesteronu oznaczonego około 7 dni przed spodziewaną miesiączką. hormonów tarczycy. Istotne jest oznaczenie poziomu prolaktyny i Niedrożność lub zaburzenia prawidłowej czynności jajowodów – mogą być spowodowane zrostami w jajowodach po przebytych infekcjach, ciążach pozamacicznych i przebytych operacjach. HSG (histerosalpingografia) – to badanie rentgenowskie wyjaśniające, czy jajowody są drożne, czy też nie. Polega na próbie przepuszczenia kontrastu przez jajowody – jeśli kontrast przedostanie się do jamy otrzewnej jajowody są drożne. Laparoskopia – zabieg pozwalający na ocenę nie tylko drożności jajowodów, ale i budowy narządu rodnego (kamera pozwala na obejrzenie macicy i przydatków od strony jamy brzusznej) z jednoczesną możliwością chirurgicznej korekty nieprawidłowości. Endometrioza – występowanie tkanki podobnej do tej znajdującej się we wnętrzu macicy poza jej obrębem, co powoduje zrosty i stany zapalne. Obraz USG jedynie sugeruje występowanie endometriozy, potwierdzenie schorzenia możliwe jest jedynie po zbadaniu wycinków pobranych np. w trakcie laparoskopii. Wady budowy i stany patologiczne macicy – np. przegrody macicy, zrosty, macica jednorożna, mięśniaki, polipy endometrium. W przypadku podejrzenia nieprawidłowości w jamie macicy lub w kanale szyjki macicy – wykonuje się zabieg histeroskopii oceniający narząd rodny „od wewnątrz” z jednoczesną możliwością usunięcia niepożądanych zmian. Przyczyny niepłodności u mężczyzn, to przede wszystkim: Nieprawidłowości nasienia – możliwe rozdzielne następujących problemów: jest występowanie łączne lub nieprawidłowej budowy, ruchliwości, liczby plemników, skrajnie do braku plemników w ejakulacie. Badaniem określającym płodność mężczyzny jest badanie nasienia określające jego parametry. Najlepiej kiedy badanie nasienia będzie wykonane w ośrodku specjalizującym się w leczeniu niepłodności. Zaburzenia lub brak ejakulacji – przyczyny psychologiczne, efekt działania leków lub uszkodzenie rdzenia kręgowego. Komplet badań kobiety i mężczyzny pozwala na ocenę potencjału rozrodczego pary i przedstawienie propozycji dalszego leczenia. ZABURZENIA PŁODNOŚCI U MĘŻCZYZN dr Jan Karol Wolski specjalista urolog FEBU 4860 specjalista chirurg dziecięcy specjalista urolog dziecięcy konsultant ds. andrologii Przychodnia Leczenia Niepłodności nOvum www.novum.com.pl Współczesna problemów medycyna – ocenia rozrodu się, że proponuje tylko skuteczne poniżej 5 rozwiązania % mężczyzn doświadczających niepłodności nie doczeka się potomstwa z użyciem własnych plemników. niepłodności, Wyspecjalizowanie możliwości wprowadzenie badań diagnostyki genetycznych, środków obrazowej i leczenia laboratoryjnej, kriokonserwacja gamet oraz doskonalenie technik ART - inseminacji, in vitro (w tym ICSI, PESA, TESA) to szansa na ojcostwo szerokiej rzeszy mężczyzn z istotnie obniżonymi lub skrajnie niskimi parametrami nasienia. Leczenie niepłodności pary spowodowane czynnikiem męskim, w przeważającej części przypadków kończy się sukcesem. Diagnostyka niepłodności u mężczyzn Obserwacja potencjału płodności i diagnostyka niepłodności u mężczyzny są dużo prostsze niż u kobiety. Tak się dzieje ze względu na różnice w fizjologii i funkcjonowaniu systemu rozrodczego. Wydzielanie hormonów płciowych przez kobietę zmienia się w trakcie cyklu miesięcznego, co wymaga badań przeprowadzanych w określonych dniach, wraz z jednoczesną obserwacją ich wpływu na funkcjonowanie całego systemu rozrodczego. Również badanie anatomii kobiecego układu rozrodczego jest technicznie dużo bardziej skomplikowane. Natomiast badanie nasienia i ocena jakości plemników – co jest podstawowym badaniem diagnostycznym mężczyzny - jest możliwe do wykonania praktycznie cały czas. Przed badaniem należy jedynie zachować wstrzemięźliwość seksualną od 3 do 7 dni (średnio 4-5), unikać używek, stresu i znacznego wysiłku fizycznego. W przypadku, gdy planowany termin badania poprzedza infekcja z wysoką gorączką (38-40°C) lub silne zatrucie pokarmowe, należy umówić się ponownie na inny dzień. Prawidłowe wyniki badania ogólnego nasienia wyglądają następująco: (w oparciu o przyjęte kryteria WHO z 1999 roku, aktualizacja z 2007 roku) • objętość ejakulatu: ≥ 2 mL • pH: 7,0 – 8,0 • liczba plemników: ≥ 20 mln/mL • liczba plemników w ejakulacie: ≥ 40 mln/mL • odsetek plemników o prawidłowej ruchomości: ≥ 50% z ruchliwością postępową, w tym ≥ 25% plemników z ruchliwością postępową szybką w ciągu 1 godziny po ejakulacji • morfologia (budowa): ≥ 14% plemników o prawidłowym kształcie • żywotność: > 50% plemników • leukocyty w osadzie nasienia: < 1 mln/ml • test aglutynacji (MAR, IBT): < 50% plemników. Nawet jeśli wynik badania odbiega od podanych norm, nie można go rozpatrywać w oderwaniu od wyników badania pacjentki - doświadczenia wielu zespołów leczących niepłodność dowiodły, że badania kobiety i mężczyzny najlepiej przeprowadzić jest w jednym ośrodku leczenia niepłodności, gdzie decyzja o wyborze metody leczenia może być oparta o wspólną ocenę potencjału pary. Tylko około 3-5% mężczyzn z nieprawidłowymi parametrami nasienia pozostaje bezpłodna, w znakomitej większości mamy do czynienia z obniżoną płodnością. Leczenie niepłodności męskiej W leczeniu farmakologicznym niepłodności męskiej stosuje się: • leki hormonalne (testosteron, antyestrogeny, blokery prolaktyny, hormony tarczycy, sterydy) • przeciwzapalne (ketonal, diklofenak) • naczynioruchowe (pentoksyfilina) • suplementy diety (witaminy, mikroelementy) Niejednokrotnie obserwuje się poprawę jakości nasienia, co przekłada się na zwiększenie potencjału płodności danego mężczyzny. Należy jednak pamiętać, że jest to proces wielomiesięczny, związany z długim okresem tworzenia się męskich komórek rozrodczych w jądrach (74 dni), a pojawienie się „poprawionych” plemników w nasieniu następuje dopiero po ok. 90 dniach. W przypadku osłabienia parametrów nasienia wynikających z infekcji bakteryjnych lub grzybiczych poprawa parametrów nasienia następuje po włączeniu leczenia antybiotykami. Nawet znaczne obniżenie parametrów nasienia nie oznacza ostatecznej niemożności posiadania dziecka. Poniżej opis najczęściej stosowanych metod leczenia w powiązaniu z zaburzeniami obrazu nasienia: • nasienie prawidłowe lub o nieznacznie obniżonej ilości plemników: inseminacja domaciczna (IUI) - zagęszczony koncentrat plemników podaje się bezpośredni do jamy macicy w dniu owulacji, co precyzyjnie określa ginekolog • nasienie o dobrych lub obniżonych parametrach: zapłodnienie pozaustrojowe klasyczne (IVF) • nasienie o złych, skrajnie złych parametrach lub plemniki pozyskane drogą biopsji jądra u mężczyzny z azoospermią: zapłodnienie pozaustrojowe z zastosowaniem mikroiniekcji plemnika do komórki jajowej – IVF-ICSI. Co zagraża płodności mężczyzny? • przewlekłe choroby wieku dziecięcego, operacje przepuklin pachwinowych, operacje niezstąpionych jąder • choroby genetyczne • zaburzenia wydzielania hormonalnego • choroby urologiczne, np. żylaki powrózka nasiennego • przebyte infekcje układu moczowo-płciowego: rzeżączka, świnka, gruźlica, kiła, choroby przenoszone drogą płciową • choroby układu krążenia, zapalenie nerek, cukrzyca, anemia, zespół metaboliczny, otyłość, choroby neurologiczne • niehigieniczny tryb życia, szkodliwe warunki pracy, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, nadużywanie leków, narkotyki • mechaniczne urazy jąder, operacje w obrębie miednicy mniejszej • przyjmowanie leków, które upośledzają produkcję plemników np. w niektórych schorzeniach gastrologicznych, neurologicznych, czy też psychiatrycznych • leczenie onkologiczne. Mężczyzna, u którego przewidywane jest leczenie onkologiczne (chemioterapia, naświetlania, chirurgia) powinien przed jego rozpoczęciem rozważyć możliwość oddania i zamrożenia nasienia, które może być wykorzystane do rozrodu po zakończeniu leczenia. ZAPŁODNIENIE POZAUSTROJOWE I INNE TECHNIKI WSPOMAGANEGO ROZRODU dr Piotr Lewandowski Kierownik Przychodni Leczenia Niepłodności nOvum ginekolog położnik www.novum.com.pl Techniki wspomaganego rozrodu (ART) to wszystkie metody stosowane w leczeniu niepłodności, w których pewien etap leczenia polega na działaniu z komórkami jajowymi lub/i plemnikami w laboratorium. Najskuteczniejszym przykładem ze wszystkich ART jest zapłodnienie pozaustrojowe zwane „In vitro” lub IVF. Jest oczywiste, że nie każda lecząca się para będzie musiała skorzystać z tej metody, natomiast coraz częściej mamy wskazania, kiedy in vitro jest jedynym rozwiązaniem znajdującym uzasadnienie medyczne. Należą do nich: niedrożne jajowody lub ich brak, znacznie obniżone parametry nasienia lub obecność plemników wyłącznie w jądrach, a nie w ejakulacie. Historia technik wspomaganego rozrodu: 1886 - pierwsza inseminacja dopochwowa (Hunter) 1909 - pierwsza ciąża po AID (Hunter) 1944 - pierwsze udane zapłodnienie ludzkiej komórki jajowej in vitro 1978 - narodziny Louise Brown – pierwszego dziecka ,,z probówki” (Edwards i Steptoe) 1984 - pierwsza ciąża z GIFT (R. Asch) 1984 - narodziny Zoe Leyland - pierwszego dziecka urodzonego z zamrożonego zarodka 1991 - pierwsza ciąża z ICSI (Palermo) Skuteczność tej metody, rozumiana jako uzyskanie ciąży, jest wyższa, niż płodność zdrowej pary, która naturalnie stara się o dziecko w swoim najlepszym okresie rozrodczym. W Polsce nadal liczba zabiegów in vitro jest nieporównywalnie mniejsza niż w innych krajach. Jeszcze 6 lat temu, zgodnie z raportami ESHRE (Europejskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu) w 2004 roku wykonano w Polsce 5059 zabiegów. Daje to wskaźnik przeprowadzonych 133 zabiegów na każdy milion mieszkańców w naszym kraju. Średnia europejska z tego roku (w krajach raportujących do narodowych rejestrów) to 1095 zabiegów na milion mieszkańców. Ilość 133 zabiegów w Polsce vs 1095 w Europie nie świadczy o wyjątkowej płodności polskiej populacji – raczej o bardzo ograniczonym dostępie do tej metody leczenia w naszym kraju. Jak bardzo narasta problem w Polsce i jaka jest potrzeba oraz chęć leczenia niepłodności niech świadczy fakt, że tylko w 2009 roku, w klinice nOvum, leczenie rozpoczęło około 2600 nowych par. Medyczne wskazania do zapłodnienia pozaustrojowego bezwzględne: brak lub nieoperacyjna niedrożność jajowodów względne: zmiany i zrosty w jajowodach oraz okolicach przydatków, które uniemożliwiają migrację plemników, zapłodnionej komórki i zarodka przez jajowody. Wśród wskazań do zapłodnienia pozaustrojowego znajdują się: • niepłodność idiopatyczna (taka, której przyczyn nie można ustalić w danym momencie), kiedy długie leczenie metodami zachowawczymi nie przynosi rezultatu w postaci ciąży. • wielokrotnie nieudane inseminacje • endometrioza – występowanie tkanek zbliżonych do śluzówki macicy poza macicą i spowodowane tym zmiany mechaniczne, zapalne i następowe zrosty w obrębie układu rozrodczego lub poza nim • czynnik męski – znacznie obniżone parametry nasienia lub brak plemników w ejakulacie (ale obecność plemników w jądrach nadmierna ilość lub najądrzach) • zespół policystycznych pęcherzyków w jajnikach, jajników – drobnych która prowadzi do zaburzeń owulacji i nadmiernego wydzielania hormonów męskich u kobiety • zespół LUF – zespół niepękającego pęcherzyka Graafa • niepłodność immunologiczna – występowanie przeciwciał przeciwko plemnikom lub / i tkance jajnikowej w organizmie kobiety • wady genetyczne – potwierdzone badaniem wady genetyczne występujące u jednego lub obojga rodziców, które mogą skutkować brakiem produkcji przyczynić się do własnych komórek powstawaniem rozrodczych wadliwych lub genetycznie mogących zarodków ulegających bardzo wczesnemu poronieniu • przedwczesna menopauza – wcześniejsze niż wskazywałby na to wiek metrykalny wygasanie funkcji rozrodczych jajników • próba uzyskania ciąży z komórki jajowej pobranej od anonimowej dawczyni. Metoda stosowana u kobiet z usuniętymi jajnikami (np. z przyczyn nowotworowych), z przedwczesną menopauzą, lub po wielu nieudanych zabiegach z własnymi komórkami jajowymi Zapłodnienie pozaustrojowe (In vitro) „In vitro” znaczy po łacinie w szkle, gdyż sam proces zapłodnienia został przeniesiony do naczynia laboratoryjnego. Nie odbywa się on teraz co prawda ani w szkle, ani w probówce, tylko w specjalnych plastikowych szalkach, ale idea pozostała ta sama. Przygotowanie do in vitro to stymulacja organizmu kobiety do wytworzenia większej niż w naturalnym cyklu liczby komórek jajowych. Czas przygotowania i rodzaj przyjmowanych leków zależy od przyjętego protokołu stymulacji – decyzję o najwłaściwszej metodzie stymulacji podejmuje lekarz prowadzący na podstawie stanu zdrowia i profilu hormonalnego pacjentki. W tzw. długim protokole rozpoczynamy od „wyłączenia” funkcji przysadki mózgowej, która wydziela hormony FSH i LH stymulujące wzrost i dojrzewanie pęcherzyków Graafa zawierających komórki jajowe. W tym cyklu kobieta będzie otrzymywała hormony z zewnątrz, w formie zastrzyków. Naturalne wydzielanie przysadkowe powstrzymuje się, aby umożliwić lekarzowi kontrolę nad ilością hormonów stymulujących i ich działaniem na organizm. Okres stymulacji hormonalnej trwa przeciętnie od 8 do 14 dni. W tym czasie kobieta pozostaje pod ścisłą kontrolą lekarza, który obserwuje wzrost i dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych za pomocą USG. Kiedy pęcherzyki osiągną oczekiwaną wielkość, a poziom estradiolu w surowicy krwi potwierdza dojrzałość komórek jajowych, kobieta otrzymuje zastrzyk, wypełniającego który powoduje uwolnienie pęcherzyki. Następnie podczas się komórek punkcji do płynu przezpochwowej odbywającej się w znieczuleniu ogólnym, nakłuwa się pęcherzyki jajnikowe i pobiera się płyn zawierający komórki jajowe. Znalezione w pobranym płynie komórki przenosi się do specjalnych odżywek i umieszcza w inkubatorze. Komórka jajowa ma ok. 0,15 mm średnicy i wraz z otaczającym ją wzgórkiem jajonośnym, czyli warstwą komórek ziarnistych odżywiających komórkę jajową jest widoczna nawet gołym okiem. Dzięki rozwojowi medycyny rozrodu, coraz lepszej znajomości mechanizmów biologii rozrodu, doskonaleniu sprzętu i odczynników laboratoryjnych, skuteczność zapłodnienia pozaustrojowego na świecie rośnie, osiągając w najlepszych ośrodkach 40-60%. Dzięki leczeniu metodą in vitro urodziło się już ponad 2 miliony ludzi. Z ostatnio publikowanych raportów ESHRE wynika, że narodziny dzieci po leczeniu tą metodą stanowią widoczny procent całkowitej liczby urodzeń w danym kraju. W 2004 roku najwyższy wskaźnik europejski występuje w Danii i jest to 4,2% ogólnie urodzonych dzieci i odpowiednio w kolejnych krajach: Słowenia: 3,4%, Szwecja: 2,9%, Finlandia: 2,9%, Norwegia: 2,8%, Belgia: 2,4%. W 2005 roku: Słowenia: 3,9%, Dania i Belgia: po 3,5%, Islandia: 3,3%. W Polsce w 2005 roku odnotowaliśmy 364 383 urodzeń. Po zabiegach zapłodnienia pozaustrojowego w 2005 roku odbyło się 1060 porodów – to stanowi zaledwie 0,29% całkowitej liczby urodzeń. Plastikowa szalka, w której znajdują się komórki jajowe, a następnie rozwijają się zarodki. Zdjęcia własność nOvum W tym samym czasie przygotowuje się oddane do specjalnego pojemnika i dostarczane do laboratorium nasienie partnera. Przygotowanie polega na wyselekcjonowaniu, przy zastosowaniu wirówek, najlepiej zbudowanych i najżywotniejszych plemników. Po ok. 3-6 godzinach do szalki z pobranymi komórkami jajowymi dodaje się odpowiednią ilość plemników w stężeniu ok. 100 000/ 1 ml pożywki i ponownie umieszcza w inkubatorze. Po następnych 18-20 godzinach, czyli praktycznie następnego dnia rano, komórki jajowe płucze się z zawiesiny plemników i oddziela od warstwy komórek ziarnistych, a następnie sprawdza, czy doszło do zapłodnienia. Potwierdzeniem zapłodnienia jest obecność dwóch przedjądrzy męskiego i żeńskiego widocznych pod mikroskopem. W nich znajdują się komplety chromosomów matki i ojca, które na tym etapie jeszcze się nie połączyły. Tak zapłodnioną komórkę jajową nazywa się zygotą. Ok. 70-80% komórek jajowych na tym etapie zapładnia się prawidłowo. Zapłodniona komórka Zdjęcie własność nOvum jajowa, widoczne 2 przedjądrza. Zarodek dwukomórkowy. Zarodek czterokomórkowy. Zarodek kompaktujący. Zdjęcie własność nOvum Zdjęcie własność nOvum Zdjęcie własność nOvum Po ocenie zapłodnienia i zmianie podłoża hodowlanego zapłodnione komórki znów umieszcza się w inkubatorze i hoduje dalej. 25 godzin po inseminacji zygota dzieli się na 2 komórki potomne, czyli blastomery i staje się embrionem lub zarodkiem. 44 godziny po inseminacji, czyli po ok. 2 dniach zarodek ma 4 blastomery, a 68 godzin po, czyli w 3 dobie – 8 blastomerów. Rozwój zarodka w laboratorium przebiega dokładnie tak samo, jak w naturalnym środowisku. Rutynowo w 2. lub 3. dobie po punkcji wykonuje się transfer, czyli podanie zarodków do jamy macicy. W cienkim plastikowym cewniku umieszcza się maksymalnie 2 zarodki i wraz z małą ilością (0,3 ml) płynu hodowlanego podaje do macicy. Zarodek osiąga zdolność do zagnieżdżenia w błonie śluzowej macicy ok. 5.-6. doby. Wtedy właśnie osiąga stadium blastocysty, czyli embrionu, który ma już zróżnicowane funkcjonalnie komórki i jamkę wypełnioną płynem. Wówczas w otoczce przejrzystej pojawia się szczelina, przez którą blastocysta „wykluwa się”, czyli wydostaje z otoczki i dopiero wtedy ma zdolność do zagnieżdżenia w śluzówce. W niektórych ośrodkach transfer wykonuje się właśnie na tym etapie, czyli w 5. dobie. Blastocysta – ostatni etap rozwoju zarodka, który jest możliwy poza organizmem matki. Zdjęcie własność nOvum ICSI - docytoplazmatyczna iniekcja plemnika do komórki jajowej Odmianą in vitro stosowaną w przypadku zaawansowanej niepłodności męskiej, czyli małej liczby i ruchliwości plemników jest ICSI czyli docytoplazmatyczna iniekcja plemnika do komórki jajowej. Po pobraniu komórek jajowych enzymatycznie pozbawia się je otaczającej warstwy komórek ziarnistych i ocenia pod mikroskopem, czy są dojrzałe, a więc zdolne do zapłodnienia. Plemniki przygotowuje się w podobny sposób, jak do klasycznego in vitro. Różnicą jest fakt, że często jest ich bardzo mało. Nieraz znalezienie potrzebnych plemników wymaga wielogodzinnej pracy z użyciem mikroskopu. Przy zastosowaniu specjalnego mikroskopu połączonego z mikroiniektorem znaleziony plemnik unieruchamia się, a następnie zasysa do szklanej mikropipetki. Pipetka ta jest zaostrzona na końcu i dzięki temu można przebić otoczkę przejrzystą komórki jajowej, błonę komórkową i umieścić plemnik w jej wnętrzu, czyli cytoplazmie. Pracownik laboratorium IVF wykonujący ICSI Zdjęcie własność nOvum Szalka z komórkami jajowymi, do których za pomocą mikropipety wprowadza się plemniki Zdjęcie własność nOvum W wyniku ICSI w ok. 80% przypadków dochodzi do prawidłowego zapłodnienia komórek. Dalszy rozwój embrionów i transfer jest podobny jak w klasycznym in vitro. W przypadku całkowitego braku plemników w nasieniu, czyli azoospermii istnieje możliwość wykonania biopsji najądrza lub jądra u mężczyzny i jeśli znajdą się tam żywe plemniki wykonania mikroiniekcji takich plemników do wnętrza komórek jajowych. Metody te zwane w skrócie i z angielskiego PESA (Pericutaneus Epidydimis Sperm Aspiration) - przeskórna aspiracja plemników z najądrza oraz TESE (Testicular Sperm Extraction) – ekstrakcja plemników z jądra, pozwalają na ojcostwo w sytuacjach, w których jeszcze niedawno nie było to możliwe. Dojrzewanie komórek in vitro – IVM Dojrzewanie komórek in vitro (IVM - In Vitro Maturation) jest jeszcze bardziej zaawansowaną techniką, gdyż więcej etapów niż w klasycznym in vitro odbywa się w laboratorium. Stosuje się ją u kobiet, dla których ze względu na budowę jajników stymulacja hormonalna mogłaby być niebezpieczna ze względu na nadmiar pęcherzyków i ryzyko przestymulowania. U takich kobiet pobiera się komórki z niestymulowanych lub minimalnie stymulowanych jajników wcześniej niż zwykle. Komórki te są niedojrzałe, niezdolne do zapłodnienia. Umieszcza się je w odżywkach zawierających hormony, które w klasycznym in vitro są podawane kobiecie do stymulacji. W wyniku tego ok. 40%-70% komórek jajowych dojrzewa w inkubatorze i staje się zdolnych do zapłodnienia. Po zapłodnieniu dalsze etapy przebiegają podobnie jak w klasycznym in vitro. Szanse na ciążę są o ok. 10%-20% mniejsze, ale mniejsze jest też ryzyko powikłań w przypadku predysponowanych do niego pacjentek. Kriokonserwacja embrionów i komórek jajowych Wszystkie zarodki, które w dniu transferu nie zostały podane matce, poddaje się kriokonserwacji – jest to jedyna znana metoda umożliwiająca ich przeżycie, przechowanie i późniejsze podanie matce. Stosując specjalne kriorprotektanty i komputerowe programy powolnego schładzania konserwuje się je i przechowuje w ciekłym azocie w temp. – 196 stopni Celsjusza. Para wraca po przechowywane zarodki, jeśli pierwsza próba nie zakończy się ciążą lub zdecydują się na kolejne dziecko. Taka jest rutyna we wszystkich profesjonalnych klinikach rozrodu wspomaganego na świecie. W Przychodni nOvum dzięki transferom kriokonserwowanych zarodków poczęło się ponad 1700 ciąż. Tych dzieci nie byłoby na świecie, gdyby technika kriokonserwacji była zabroniona. Są one dowodem na to, że metoda przechowywania zarodków nie zabija, lecz chroni życie. Witryfikacja Witryfikacja jest jedną z najnowszych technik zamrażania zarodków. Należy tu podkreślić, że decyzja o wyborze najwłaściwszej metody kriokonserwacji należy zawsze do embriologa czuwającego nad rozwojem i bezpieczeństwem zarodków. Sposób kriokonserwacji zależy od etapu rozwoju i kondycji zarodka. Dużo się ostatnio słyszy o mrożeniu komórek jajowych. Przeciwnicy kriokonserwcji zarodków chcą przekonać wszystkich, że to dobra alternatywa niewzbudzająca kontrowersji etycznych. Tak byłoby rzeczywiście gdyby nie fakt, że komórki jajowe mrożą się mało skutecznie. Mimo, że przeżywają proces zarówno zamrożenia, jak i rozmrożenia, a także dają się potem zapłodnić, to jednak po podaniu tak powstałych zarodków bardzo rzadko dochodzi do ciąży. Na świecie jest urodzonych tylko ok. 200 dzieci po rozmrożeniu uprzednio zamrożonej komórki. Według Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (ASRM-American Socjety of Reproductive Medicine) każda pacjentka chcąca zamrozić komórki jajowe musi być rzetelnie poinformowana o rzeczywistej skuteczności tej metody, która wynosi ok. 2-4% szansy na żywo urodzone dziecko na 1 zamrożoną komórkę jajową zależnie od metody (2% powolne mrożenie, 4% witryfikacja, czyli bardzo szybkie mrożenie). W Polsce, z tego co nam wiadomo, tylko 2 dzieci urodziło się dzięki tej metodzie zastosowanej w naszej Przychodni. Szczególna budowa i wielkość komórki jajowej sprawiają, że dużo łatwiej może dojść do uszkodzenia jej struktur w trakcie mrożenia i tworzenia kryształów lodu. Mimo, iż cały czas trwają badania nad udoskonaleniem tej metody i uczynieniem jej równie skutecznej jak kriokonserwacja zarodków, nadal na całym świecie technikę tę traktuje się jeszcze eksperymentalnie, podobnie jak mrożenie fragmentów jajnika. Ciągle powiększa się liczba niepłodnych par, które chcą i mają prawo leczyć się skutecznie oraz powinny bezwzględnie mieć dostęp do leczenia w Polsce, a nie zagranicą. Dlatego też nie można dopuścić do wprowadzenie zakazu procedur zapłodnienia pozaustrojowego, a wysiłki powinny koncentrować się na poprawie jakości, bezpieczeństwa i dostępności leczenia oraz na sensownych racjonalnych regulacjach prawnych dotyczących metod wspomaganego rozrodu. i KOMÓRKA JAJOWA - KTÓRA JEST ZDROWA? dr Katarzyna Kozioł Kierownik Laboratorium IVF Przychodnia Leczenia Niepłodności nOvum ginekolog położnik www.novum.com.pl Pobranie ciałka kierunkowego komórki jajowej do badania genetycznego Zdjęcie własność nOvum Genetyczne badanie pierwszych ciałek kierunkowych w komórkach jajowych zwiększające szanse na prawidłowo rozwijającą się ciążę i urodzenie zdrowego dziecka parom decydującym się na zabieg „in vitro”. Ciałko kierunkowe jest to niewielki, zewnętrzny fragment komórki jajowej powstający w wyniku jej dojrzewania, za pomocą którego komórka pozbywa się nadmiaru chromosomów. Na podstawie badania ilości chromosomów znajdujących się w ciałku kierunkowym można, z dużym prawdopodobieństwem, ocenić liczbę chromosomów w komórce jajowej. Więcej na temat badania Każda komórka organizmu człowieka (z wyjątkiem dojrzałych komórek rozrodczych) posiada w warunkach prawidłowych 46 chromosomów (struktur zbudowanych z DNA, w których znajdują się geny). Dojrzałe komórki rozrodcze: komórki jajowe i plemniki, posiadają po 23 chromosomy tak, aby po ich połączeniu nowy organizm posiadał ich 46. Pierwotnie 46-chromosomowa komórka jajowa dojrzewając, podczas tzw. podziału mejotycznego tworzy ciałka kierunkowe (pierwsze i drugie) i przy ich pomocy pozbywa się 23 chromosomów, robiąc miejsce na przyjęcie materiału genetycznego plemnika. W naturze, po spełnieniu fragmentacji i zanikają. tej ważnej funkcji, ciałka kierunkowe ulegają W warunkach laboratoryjnych można bez szkody dla komórki jajowej zbadać zawartość ciałka kierunkowego i na tej podstawie pośrednio ocenić materiał genetyczny matczynej komórki, ponieważ ilość chromosomów w pierwszym ciałku kierunkowym powinna odpowiadać ilości chromosomów w przeprowadzone komórce testy jajowej. nie Oczywiście, wykluczają co wszystkich należy podkreślić, możliwych chorób genetycznych przenoszonych z organizmu matczynego, a jedynie z dużym prawdopodobieństwem wykluczają te najczęściej się pojawiające, związane z liczbowymi aberracjami chromosomowymi (nieprawidłową liczbą chromosomów). Różnica między niezapłodnionej badaniem komórki genetycznym jajowej ciałka (PCGD) kierunkowego a diagnostyką przedimplantacyjną zarodka (PGD) Diagnostyka przedimplantacyjna (ang. preimplantation genetic diagnosis, PGD) to badanie istniejącego już zarodka pod kątem genetycznym. Jeśli zarodek okaże się nieprawidłowy, nie jest transferowany do macicy. Pozwala to uniknąć ciąży obciążonej genetycznie. Nie przeciwdziała jednak powstawaniu wadliwych zarodków. Selekcja istniejących już zarodków pod kątem wad genetycznych, jest metodą stosowaną na świecie od lat, lecz nadal budzi kontrowersje, zarówno etyczne, jak i medyczne. Alternatywnym rozwiązaniem jest właśnie zastosowanie diagnostyki chorób genetycznych na wcześniejszym etapie: badania niezapłodnionych komórek jajowych (ang. preconception genetic diagnosis, PCGD) i zapładniania tylko tych, które będą prawidłowe pod względem ilości badanych chromosomów. Przychodnia Leczenia Niepłodności nOvum jako jedyny ośrodek w Polsce wykonuje to badanie. Wskazania do badania ciałka kierunkowego Wskazaniem do wykonania badania jest uzasadnione podejrzenie wystąpienia u potomstwa trisomii chromosomów (obecność trzech zamiast dwóch chromosomów – np. zespół Downa, Edwardsa, Patau) lub monosomii (obecność jednego zamiast dwóch chromosomów), a także innych chorób genetycznych, których źródło leży w materiale genetycznym komórki jajowej. Wcześniej urodzone chore dzieci danej matki, wielokrotne niepowodzenia zabiegów in vitro, poronienia, wiek kobiety powyżej 35. roku życia – to powody do rozważenia zastosowania diagnostyki ciałka kierunkowego. Decyzja o opóźnianiu posiadania potomstwa nie zmienia twardych reguł biologii – u kobiet po 40 roku życia ok. 70% komórek jajowych jest nieprawidłowych pod względem ilości chromosomów. Przebieg diagnostyki komórek jajowych Komórki jajowe, po pobraniu z jajników, przenoszone są do laboratorium IVF. Z dojrzałych komórek jajowych pobiera się następnie ciałko kierunkowe, które jest badane pod kątem prawidłowości genetycznej. Badanie trwa ok. 6-7 godzin, jest bardzo pracochłonne jednocześnie dla dwóch laboratoriów: zapłodnienia pozaustrojowego i genetycznego. Po tym czasie personel Przychodni informuje Pacjentów o ilości prawidłowych komórek jajowych, zakwalifikowanych do zapłodnienia, ponieważ tylko takie są zapładniane. Dalsza część zabiegu przebiega tak, jak w typowym zapłodnieniu pozaustrojowym z zastosowaniem mikroiniekcji plemnika do komórki jajowej (ICSI), hodowli zarodków w laboratorium, a następnie podaniu zarodków do macicy przyszłej matki. Korzyści wynikające z diagnostyki ciałek kierunkowych Zgodnie z obecnym stanem wiedzy diagnostyka ciałek kierunkowych może zwiększyć szansę na prawidłowo rozwijającą się ciążę uzyskaną w wyniku zabiegu zapłodnienia nieprawidłowych pozaustrojowego. genetycznie Dzieje się tak komórek jajowych, które dzięki eliminacji po zapłodnieniu stałyby się źródłem nieprawidłowych genetycznie embrionów, co mogłoby prowadzić do niepowodzenia w ich implantacji, poronienia lub urodzenia dziecka z zespołem Patau, Edwardsa lub Downa. 95% embrionów będących nosicielami wad genetycznych nie rozwija się prawidłowo, co doprowadza do niepowodzeń w implantacji lub wczesnych poronień. Ograniczenia diagnostyki ciałek kierunkowych Oferowana metoda diagnostyki wykrywa zaburzenia w ilości tylko wybranych chromosomów w komórce jajowej. 13,16,18,21,22 i X z czułością 90%-95%. Dotyczy to chromosomów AUTORYTETY dr Katarzyna Kozioł Kierownik Laboratorium IVF Przychodni Leczenia Niepłodności nOvum ginekolog położnik, embriolog Od 1994 roku kieruje laboratorium in vitro Przychodni Leczenia Niepłodności „nOvum”, której jest założycielką i współwłaścicielką. Po ukończeniu, w roku 1986, Akademii Medycznej w Warszawie, pracowała jako lekarz stażysta w Centrum Zdrowia Dziecka, w Zakładzie Genetyki, gdzie brała udział w pionierskich pracach nad pierwszymi próbami zapłodnienia „in vitro” w Polsce. Lata 1988-1997 spędziła pracując na oddziale ginekologiczno-położniczym w Centralnym Szpitalu Kolejowym w Międzylesiu, gdzie zdobyła najpierw I-y a następnie II-i stopień specjalizacji z położnictwa i ginekologii. Szczegółową wiedzę i praktyczne umiejętności dotyczące zapłodnienia in vitro i ICSI zdobyła u biologa Franza Kołodzieja z Kliniki Płodności dr T. Katzorke, dr D. Propping’a, dr E.Willms w Essen w Niemczech. W maju 1994 roku wykonała pierwsze zapłodnienie pozaustrojowe w Przychodni „nOvum” w Warszawie. W styczniu 1995 roku wykonała pierwszy w Polsce zabieg mikroiniekcji plemnika do komórki jajowej (ICSI). Również w nOvum uzyskano pierwsze w Polsce ciąże z niedojrzałych i mrożonych komórek jajowych. Od tego czasu w przychodni nOvum dr Kozioł wykonała ponad 13 500 zabiegów zapłodnienia pozaustrojowego zarówno klasycznego, jak i ICSI, pomagając począć się 7 400 ciążom. W kwietniu 2008 roku uzyskała prestiżowy certyfikat ESHRE „Senior Clinical Embryologist”. Dr Katarzyna Kozioł jest członkiem Polskiego Stowarzyszenia Ginekologicznego (PTG), Europejskiego Stowarzyszenia Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE), Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycyny Rozrodu (ASMR) oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (PTMR). Jest współautorką ok. 38 doniesień naukowych z zakresu medycyny rozrodu. dr Piotr Lewandowski Kierownik Przychodni Leczenia Niepłodności nOvum ginekolog położnik Założyciel i współwłaściciel Przychodni Leczenia Niepłodności nOvum w Warszawie. Dziś, po blisko 16 latach, prowadzona przez Doktora klinika jest największym tego typu, prywatnym ośrodkiem w Polsce, zatrudniającym 115 osób, w tym 30 lekarzy specjalistów medycyny rozrodu oraz pokrewnych dziedzin. Absolwent Akademii Medycznej w Warszawie, zdobył specjalizację w ginekologii i położnictwie. Wiedzę praktyczną na temat zapłodnienia pozaustrojowego, zdobywał w ośrodkach europejskich, między innymi w Klinice Płodności profesora T. Katzorke w Essen, z którą nadal współpracuje. Jako główny badacz i współbadacz brał udział w międzynarodowych badaniach klinicznych koncentrujących się na tematach stymulacji owulacji oraz skuteczności technik rozrodu wspomaganego. W maju 1994 roku, wspólnie z dr Katarzyną Kozioł, dokonał pierwszego zapłodnienia pozaustrojowego w przychodni nOvum. W styczniu 1995 roku wykonali pierwszy w Polsce zabieg mikroiniekcji plemnika do komórki jajowej (ICSI). Również w nOvum uzyskano pierwsze w Polsce ciąże z niedojrzałych i mrożonych komórek jajowych. Od tego czasu w przychodni nOvum wykonano ponad 13 500 zabiegów zapłodnienia pozaustrojowego zarówno klasycznego, jak i ICSI, pomagając począć się 7 400 ciążom. Dr Piotr Lewandowski jest członkiem wielu krajowych i międzynarodowych organizacji naukowych, między innymi: Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG), Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (PTMR, członek założyciel), European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE). Jest także współautorem niepłodności i rozrodu wspomaganego. kilkudziesięciu publikacji dotyczących Przez lata doskonalonej praktyki pomógł tysiącom par zrealizować marzenia o posiadaniu potomstwa i nadal z taką samą radością i pasją pomaga przyszłym rodzicom. Przychodnia Leczenia Niepłodności nOvum www.novum.com.pl 10 tysięcy ciąż to efekt blisko 16 lat pracy zespołu lekarzy Przychodni Leczenia Niepłodności nOvum. Przychodnia Leczenia Niepłodności nOvum w Warszawie została założona w 1994 roku przez dr Katarzynę Kozioł i dr. Piotra Lewandowskiego. Początkowo mieściła się na parterze typowego ursynowskiego bloku mieszkalnego, a od 2004 roku działa we własnym, nowoczesnym budynku o powierzchni użytkowej ok. 2000m², przy ulicy Bocianiej 13. Obecnie Przychodnia nOvum zatrudnia 30 lekarzy specjalistów z zakresu ginekologii rozrodu, położnictwa, andrologii, endokrynologii, urologii,anestezjologii, genetyki, interny i seksuologii, a także ok. 90 osób personelu pomocniczego i jest największym ośrodkiem leczenia niepłodności w kraju. Nowocześnie wyposażone laboratoria i sale zabiegowe umożliwiają wykonywanie badań i zabiegów niezbędnych w diagnostyce oraz terapii niepłodności. Dla pacjentów oczekujących na wizytę lub wyniki badań przygotowane zostały wnętrza, których klimat i aranżacja pozwolą przyjemnie spędzić czas: kawiarnia, kąciki wypoczynkowe, a latem pełen zieleni i kwiatów ogród. Przychodnia stosuje wszystkie dostępne i efektywne rodzaje terapii niepłodności. nOvum jako pierwsza w Polsce wykonało z sukcesem zabieg mikroiniekcji plemnika do komórki jajowej (ICSI), uzyskała ciążę z plemników aspirowanych z najądrzy i jąder (ICSI-PESA, ICSI-TESA) oraz z rozmrożonych komórek jajowych i z komórek jajowych, które dojrzewały w warunkach laboratoryjnych (IVM). W 2009 roku wprowadzona została nowa procedura – badanie genetyczne niezapłodnionych komórek jajowych. Proponowane metody leczenia opisane są na stronie internetowej przychodni: www.novum.com.pl Skuteczność leczenia w nOvum utrzymuje się na poziomie wiodących światowych ośrodków i corocznie jest raportowana do Europejskiego Towarzystwa Medycyny rozrodu (ESHRE). W 2008 roku udało się osiągnąć skuteczność 50% ciąż klinicznych na transfer zarodków. Pomimo dużej ilości pacjentów, często po wielu niepowodzeniach w kraju i zagranicą Przychodnia zapewnia indywidualną i życzliwą opiekę każdej parze starającej się o dziecko. Leczenie niepłodności to dla pacjentów czas emocji i stresu. Przychodnia oferuje możliwość skorzystania z pomocy psychologa, czy seksuologa lub zabiegów akupunktury. W przyszłości Przychodnia nOvum ma nadzieję na rozszerzenie proponowanych usług medycznych o szpital położniczy sąsiadujący z Przychodnią. Zapewni to możliwość opieki medycznej nad małym pacjentem od poczęcia do narodzin.
